Закрытая черепно мозговая травма степень тяжести. Острая закрытая черепно-мозговая травма (зчмт): симптомы, диагностика
16.1. Черепно-мозговая травма. Хирургическое лечение 16.1.2. Переломы костей черепа
16.1.1. Закрытая черепно-мозговая травма
Выделяют три основные формы закрытых черепно-мозговых повреждений: сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление мозга (compressio cerebri). Эта классификация просуществовала более 200 лет и претерпела лишь некоторые непринципиальные изменения.
В последнее время дополнительно к упомянутым формам стали выделять также диффузное аксональное поражение, обусловленное ротацией головы с резким ускорением и замедлением.
В зависимости от характера и тяжести травмы суммарное воздействие на мозг может быть сложным, и диффузные повреждения мозга (сотрясение, аксональное поражение) могут сочетаться с ушибами разной степени выраженности.
В связи с этим в классификации закрытой черепно-мозговой травмы, принятой в нашей стране, в зависимости от преобладания того или иного повреждающего механизма выделяются следующие формы.
Сотрясение головного мозга. Это наиболее распространенная форма закрытой черепно-мозговой травмы (70—80 %). Она характеризуется кратковременной (на несколько минут) утратой сознания, нарушением памяти на предшествующие травме события (ретроградная амнезия) или события, происходившие во время самой травмы или после нее (кон- и антероградная амнезия). Могут наблюдаться рвота, головная боль, головокружение, кратковременные глазодвигательные нарушения, колебание артериального давления, изменение пульса и ряд других быстро проходящих симптомов.
Изменения в мозге определяются лишь при микроскопическом исследовании в виде нарушений структуры нейронов. При электронной микроскопии выявляются изменения клеточных мембран, митохондрий и других органелл.
Утрата сознания и появление ряда неврологических симптомов в большой степени обусловлены нарушением взаимодействия коры больших полушарий с другими структурами мозга, общей дезинтеграцией нервной деятельности. Несомненна роль ретикулярной формации, функция которой, по всей вероятности, одной из первых нарушается при сотрясении мозга.
Ушиб головного мозга. В зависимости от характера и тяжести травмы локальные повреждения мозга, ушибы могут быть крайне разнообразны: от сравнительно негрубых до множественных, поражающих жизненно важные структуры. Морфологические изменения в зоне ушиба также крайне вариабельны: от точечных геморрагии, гибели отдельных клеточных групп, локального отека до грубейших обширных изменений с полной деструкцией мозговой ткани (размозжение). разрывом сосудов, кровоизлияниями в разрушенную ткань, выраженными явлениями отека, распространяющегося на большие зоны мозга, иногда на весь мозг. Изменение объемных внутричерепных взаимоотношений часто приводит к дислокации мозга, вклинению и ущемлению ствола мозга в тенториальном и большом затылочном отверстиях.
Морфологическим изменениям сопутствуют и разнообразные функциональные нарушения, такие как повреждение механизмов саморегуляции мозгового кровообращения, нарушение метаболических процессов (процессы анаэробного гликолиза начинают преобладать над типичным для функции нормального мозга аэробным окислением), может резко повышаться внутричерепное давление. При ушибах гипоталамической области и ствола повреждаются центральные механизмы регуляции водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена; развиваются центральные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, которые могут привести к смерти больного. Отмечается нарушение функций других органов: легких, ночек, печени и др.
В той же степени полиморфна и неврологическая симптоматика, которая может наблюдаться при ушибах мозга. Это в первую очередь нарушения сознания продолжительностью от нескольких минут до длительных коматозных состояний.
При легких и умеренных полушарных повреждениях могут выявляться слабость в противоположных конечностях, нарушение чувствительности, афатические расстройства, эпилептические припадки.
При базальных ушибах, нередко сопровождающих перелом основания черепа, отмечаются симптомы поражения черепных нервов: зрителного - при переломах, проходящих через канал зрительного нерва, При переломе пирамиды могут развиться глухота и паралич VII пары черепных нервов.
Наиболее опасны ушибы ствола и подкорковых структур, которые могут проявляться параличами конечностей, горметоническими судорогами, децеребрационной ригидностью в сочетании с опасными для жизни вегетативными нарушениями.
Вариабельна и картина, выявляемая с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии: от небольших локальных участков понижения плотности мозговой ткани до множественных очагов с признаками контузии, с сопутствующими изменениями, характерными для компрессии мозга.
В зависимости от тяжести повреждения ушибы бывают легкой, средней и тяжелой степени выраженности.
Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функиии обычно без выраженных нарушений Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно незначительная (нистагм, анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.) и регрессирует на 2—3-й неделе. В отличие от сотрясения возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут - часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функции, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Отмечаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические рефлексы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Эти очаговые симптомы постепенно (в течение 2—5 нед) сглаживаются, но могут держаться и более длительное время. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб мозга тяжелой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; часто доминируют стволовые неврологические симптомы (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, гормегония, двусторонние патологические стопные рефлексы и др.), которые в первые часы или сутки перекрывают очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно: часты грубые остаточные явления, нарушение прежде всего двигательной и психической сфер. Ушиб мозга тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а;акже массивным субарахноидальным кровоизлиянием.
Субарахноидальные кровоизлияния возникают в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, вен, впадающих в синусы, и внутрикорковых сосудов, особенно при ушибах мозга, реже - в связи с разрывом сосудов и синусов твердой мозговой оболочки. Симптоматика их разнообразна. Ранний период характеризуется явлениями раздражения коры большого мозга (эпилептические припадки, психомоторное возбуждение: больные вскрикивают, пытаются встать, размахивают руками), менингеальными и радикулярными симптомами. Клиническая картина развивается остро или постепенно. В последнем случае больные предъявляют жалобы на головную боль, боли в спине. Локализация их зависит от места поражения оболочек: чаще всего преобладают боли в затылочной или теменной области, реже - в шейно-затылочной области с иррадиацией в глаза: часто бывают корешковые боли в позвоночнике. Отмечаются головокружение, шум в ушах, мелькание точек перед глазами. Чаще субарахноидальное кровоизлияние проявляется остро, без предвестников, сразу после травмы: внезапно возникает резкая головная боль, рано появляются менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, бред, расстройство ориентировки во времени и пространстве, эйфория. Возбуждение сменяется оглушенностью. Реакция на раздражение у больного, находящегося в бессознательном состоянии, сохраняется. При субарахноидальном кровоизлиянии, локализующемся на основании мозга, появляются птоз, косоглазие, двоение в глазах; реакция зрачков на свет часто снижается. Сухожильные рефлексы вначале оживлены, позже снижены. Пульс замедлен. Наблюдается гипертермия. Давление цереброспинальной жидкости обычно повышено, в ней обнаруживается примесь крови. Острые менингеальные явления бывают выражены в течение нескольких дней и постепенно уменьшаются. Течение благоприятное, если удается остановить кровотечение.
Диффузное аксональное повреждение. Обычно характеризуется длительной утратой сознания, разнообразными симптомами тяжелого поражения мозга, парезами конечностей, нарушением тонуса, явлениями децеребрации, глазодвигательными расстройствами, нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При компьютерно-томографическом исследовании выявляются диффузные изменения, характерные для увеличения объема мозга, - сдавление желудочков, подпаутинных цистерн. На этом фоне могут выявляться мелкоочаговые геморрагии в белом веществе головного мозга.
Сдавление головного мозга. Отмечается у 3—5 % пострадавших с черепно-мозговой травмой. Оно характеризуется быстрым нарастанием симптомов поражения мозга, в первую очередь его стволовых отделов, и представляет непосредственную угрозу жизни больного. Чаще всего сдавление мозга обусловлено формированием внутричерепных гематом: оболочечных (эпи- и субдуральных) и внутримозговых. Другими причинами сдавления мозга могут быть отек мозга, острое нарушение оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга, субдуральные гигромы, вдавленный перелом и некоторые другие.
При развитии синдрома сдавления мозга необходимы раннее распознавание и экстренное, как правило, хирургическое вмешательство.
В связи с этим основные виды сдавления мозга будут рассмотрены в разделе о хирургическом лечении.
Оценка состояния больного, перенесшего черепно-мозговую травму, имеет большое значение для определения исхода и возможных последствий.
Наиболее существенным интегральным симптомом, отражающим тяжесть повреждения мозга, является нарушение сознания. Оно может быть ясным у больных, перенесших легкую травму. При более тяжелых повреждениях наблюдаются оглушение (умеренное или глубокое); сопор (больной реагирует только на сильные болевые раздражения) и кома (полная утрата сознания), которая в свою очередь может быть умеренной, глубокой и терминальной (отсутствуют все признаки рефлекторной деятельности).
Для оценки тяжести состояния больного широко используется шкала комы Глазго. В ней дается оценка в баллах ряда наиболее существенных симптомов. Чем больше сумма баллов, тем лучше состояние больного: 15 баллов соответствует ясному сознанию и хорошей ориентации больного в пространстве и времени, 7 баллов и меньше - тяжелая форма черепно-мозговой травмы.
Диагностика. Для распознавания характера поражения при черепно-мозговой травме приходится использовать комплекс методов. При этом наиболее важным является соблюдение принципа динамического наблюдения за больным. Состояние больного, перенесшего черепно-мозговую травму, особенно тяжелую, может быстро меняться, в первую очередь при развитии симптомов компрессии мозга Постоянная неврологическая оценка состояния больного в этих случаях имеет решающее значение.
Из современных методов исследования безусловными преимуществами обладает компьютерная и магнитно-резонансная томография . Эти методы позволяют получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, признаки дислокации мозга, состояние вентрикулярной системы и пр.).
Не утратила своей диагностической ценности краниография, которая позволяет выявлять переломы костей черепа, металлические инородные тела.
В определенных условиях, прежде всего когда нет возможности провести компьютерную томографию, большое значение приобретают такие методы, как эхоэнцефалография (определение смешения срединного эха) и наложение поисковых трепанационных отверстий.
Определенное значение имеет люмбальная пункция , позволяющая распознавать субарахноидальные кровоизлияния и судить о внутричерепной гипертензии. Необходимо, однако, отметить, что люмбальная пункция противопоказана больным с интракраниальными объемными процессами вызывающими сдавленно и дислокацию мозга.
При тяжелой черепно-мозговой травме важно контролировать интракраниальное давление для целенаправленного проведения соответствующей терапии и предупреждения наиболее опасных осложнений. С этой целью используются специальные датчики для измерения давления, которые устанавливаются в эпидуральном пространстве посредством наложения фрезевых отверстий. С этой же целью производится катетеризация боковых желудочков мозга.
Перед врачом, обследующим больного с черепно-мозговой травмой, стоит задача определить вид травмы (закрытая, открытая, проникающая) и характер поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, диффузное аксональное поражение), уточнить причину сдавления (гематома, вдавленный перелом), определить тяжесть состояния больного; оценить характер костных повреждений.
Лечение. Первые мероприятия при оказании первой помощи больным с черепно-мозговой травмой на месте аварии должны быть направлены на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого надо положить пострадавшего на бок или липом вниз. Задача службы скорой помощи - очистить дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс, при необходимости произвести интубацию, при недостаточности дыхания обеспечить адекватную вентиляцию легких. Одновременно проводятся мероприятия по остановке кровотечения (если оно имеется) и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Больной с тяжелой черепно-мозговой травмой с соответствующей иммобилизацией должен быть срочно доставлен и специализированный стационар.
Принципы консервативного лечения черепно-мозговой травмы. Объем и характер лечебных мероприятий определяется клинической формой и тяжестью состояния больного с ЧМТ. выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушениями мозгового кровообращения и ликвороциркуляции, а также сопутствующими осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего, преморбидными и другими факторами.
При сотрясении мозга проводится консервативное лечение, которое включает анальгетики, седативные и снотворные препараты; в течение 2—5 сут рекомендуется постельный режим. При ушибах мозга легкой и средней степени наряду с этим назначают умеренную дегидратационную терапию (фуросемид, лазикс, диакарб), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). При субарахноидальном кровоизлиянии проводится гемостатическая терапия (глюконат или хлорид кальция, дицинон, аскорутин). Люмбальную пункцию с лечебной целью (для санации цереброспинальной жидкости применяют лишь тогда, когда отсутствуют признаки сдавления и дислокации мозга.
Длительность постельного режима при ушибе мозга легкой степени составляет 5—7 сут, при ушибе средней степени - до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований.
При открытой черепно-мозговой травме и развитии гнойно-воспалительных осложнений применяют антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер (полусинтетические аналоги пенициллина, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды, линкомицин и др.). При рвано-ушибленных ранах мягких тканей головы необходимы первичная химическая обработка и обязательная профилактика столбняка (вводят столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку). Сдавление мозга при эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематоме, субдуральной гигроме, а также вдавленные переломы костей черепа являются показаниями для оперативного вмешательства - костно-пластической или декомпрессивной трепанации черепа и удаления компрессирующего мозг субстрата.
Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме , сопровождающейся нарушением жизненно важных функций, начинают на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости - искусственную вентиляцию легких.
При психомоторном возбуждении, судорожных реакциях применяют седативные и противосудорожные препараты (седуксен, барбитураты и др.). При шоке необходимо устранить болевые реакции, восполнить дефицит объема циркулирующей крови и др. Проведение лечебно-диагностических манипуляций, в том числе у больных в состоянии комы, следует осуществлять в условиях блокады болевых (ноцицептивных) реакций, поскольку они вызывают увеличение объемного мозгового кровотока и внутричерепного давления.
При отеке мозга и внутричерепной гипертензии используют салуретики, осмотические и коллоидно-осмотические препараты, искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции и др. Салуретики (лазикс в дозе 0,5 - 1 мг/кг в сутки) назначают в первые сутки после травмы (одновременно для предупреждения гипокалиемии вводят панангин, хлорид калия). При развитии клинической картины нарастающей внутричерепной гипертензии, дислокации и сдавления мозга вследствие его отека применяют осмотические диуретики (манит, глицерин) в дозе 0,25—1 г/кг. Повторное или длительное применение салуретиков и осмотических диуретиков требует тщательного контроля и нормализации водно-электролитного баланса. Отношение к применению в качестве противоотечной терапии кортикостероидов весьма сдержанное, в том числе и в связи с угрозой внутреннего кровотечения и других осложнений при их применении. Снижению внутричерепного давления способствует искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции кислородно-воздушной смесью, что также обеспечивает предупреждение и лечение гипоксии мозга и ее последствий. Для улучшения венозного оттока из полости черепа и уменьшения внутричерепного давления целесообразно укладывать больного в положение с приподнятой головой. В тех случаях, когда указанные методы не устраняют внутричерепную гипертензию, стойкие судорожные и тяжелые вегетовисцеральные реакции, а результаты клинико-инструментальных исследований позволяют исключить наличие внутричерепных гематом, в реанимационных палатах специализированных стационаров используют барбитураты или оксибутират натрия на фоне ИВЛ при тщательном контроле внутричерепного и артериального давления.
При тяжелых ушибах и размозжениях мозга с его выраженным отеком используют антиферментные препараты - ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.). Целесообразно также применение антиоксидантов - ингибиторов перекисного окисления липидов (альфа-токоферол, эмоксипин и др.). При тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травме по показаниям назначают вазоактивные препараты (эуфиллин, кавинтон, сермион и др.). Интенсивная терапия включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального (зондового) и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидного давления, системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции, профилактику и лечение воспалительных и трофических осложнений.
С целью нормализации и восстановления функциональной активности мозга назначают психотропные препараты, включая ноотропы и ГАМКергические вещества (пирацетам, гаммалон, пиридитол, пантогам и др.), а также церебролизин и средства, нормализующие обмен нейромедиаторов (галантамин, леводопа, наком, мадопар и др.).
Мероприятия по уходу за больными с черепно-мозговой травмой включают профилактику пролежней, гипостатической пневмонии (систематическое поворачивание больного, банки, массаж , туалет кожи и др.), пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур в суставах паретичных конечностей. У больных с угнетением сознания до сопора или комы, нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо тщательно следить за проходимостью дыхательных путей, с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, а при интубации трахеи или трахеостомии - санировать просвет трахеобронхиального дерева, осуществлять тщательный контроль за физиологическими отправлениями, принимать необходимые меры для защиты роговицы от высыхания у коматозных больных (закапывать в глаза вазелиновое масло, смыкать веки с помощью лейкопластыря и т.д.). Важно регулярно проводить туалет полости рта.
Больные с черепно-мозговой травмой подлежат длительному диспансерному наблюдению. По показаниям проводится восстановительное лечение. Наряду с методами лечебной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические (пирацетам, гаммалон, пиридитол, церебролизин и др.), вазоактивные (кавинтон, сермион, стугерон и др.) препараты, биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело. ФиБС), лидазу, витамины (В1, В6, В15, С, Е и др.).
Для лечения эпилептических припадков, появившихся вследствие ЧМТ. терапию подбирают индивидуально, с учетом характера и частоты эпилептических пароксизмов, их динамики, возраста, преморбида и общего состояния больного. При черепно-мозговой травме (с учетом ее тяжести, особенностей повреждения мозга и данных ЭЭГ) может быть показано профилактическое назначение противоэпилептических препаратов.
Важная информация может быть получена с помощью каротидной ангиографии, при которой выявляются большая линзообразная бессосудистая зона и резкое смещение сосудов мозга.
В зависимости от ситуации для распознавания гематом могут быть использованы эхоэнцефалография и наложение поисковых трепанационных отверстий.
Выявление субдуральной гематомы обосновывает показания для хирургического вмешательства, поскольку удаление гематомы - необходимое условие для устранения жизненно опасных дислокации и сдавления мозга. Вместе с тем всегда надо учитывать сопутствующие повреждения мозга, тяжесть которых может быть определяющей для прогноза, который при острых субдуральных гематомах часто неблагоприятен, летальность достигает 40-50 %.
Непосредственно после травмы, когда содержимое гематомы состоит в основном из жидкой крови, она может быть опорожнена через фрезевые отверстия. Костно-пластическая трепанация дает большую возможность для удаления как жидкой, так и организовавшейся части гематомы, а также ревизии сопутствующего повреждения мозга. При его размозжении целесообразны аспирация погибшей мозговой ткани и остановка кровотечения.
Несмотря на удаление гематомы, давление в полости черепа может оставаться высоким, мозг начинает пролабировать в рану, в связи с чем уложить костный лоскут на место не представляется возможным. В этом случае важно произвести пластику оболочки и тщательно закрыть рану.
Подострая субдуральная гематома развивается в течение 4—14 сут после травмы, обусловлена менее интенсивным кровотечением и чаше сопровождается повреждениями меньшей степени тяжести. Для подострой субдуральной гематомы характерны симптомы нарастающего сдавления мозга уже в тот период, когда острые проявления черепно-мозговой травмы начинают стихать, сознание больного проясняется и начинают исчезать очаговые симптомы. Прогноз при подострых субдуральных гематомах более благоприятен и летальность составляет 15—20 %. При их распознавании с помощью компьютерной томографии нужно помнить, что плотность гематомы может не отличаться от плотности мозга и лишь смещение срединных структур косвенно указывает на наличие гематомы.
Хронические субдуральные гематомы отличаются от острых и подострых наличием ограничительной капсулы, определяющей особенности их клинического течения. Они диагностируются спустя недели, месяцы или (реже) годы после перенесенной травмы. Нередко они возникают после легких повреждений, которые проходят незаметно для больного. Это своеобразный вид патологии. В патогенезе хронических субдуральных гематом большое значение имеют возрастные изменения, сопутствующая сосудистая патология, алкоголизм, сахарный диабет. Чаще хронические гематомы возникают у людей пожилого возраста (60 лет и старше).
Хронические субдуральные гематомы проявляются головными болями, психическими нарушениями, проявляющимися изменением характера, нарушением памяти, неадекватностью поведения. Появление этих симптомов является нередко причиной госпитализации больных с хроническими субдуральными гематомами в психиатрические учреждения. Могут выявляться симптомы локального поражения мозга: гемипарезы, афатические нарушения. Характерно волнообразное течение заболевания.
Хронические субдуральные гематомы, как правило, имеют хорошо сформированную капсулу с собственной сосудистой сетью. Патологические сосуды капсулы могут явиться источником повторных кровотечений в полость гематомы и привести к обострению заболевания. Объем гематомы может меняться за счет фильтрации жидкости через полупроницаемую стенку гематомы.
Хронические гематомы нередко достигают огромных размеров, закрывая большую часть конвекситальной поверхности ото лба до затылка. Толщина их может достигать нескольких сантиметров, а общий объем превышать 200 мл. Увеличение объема гематомы может привести к дислокации мозга и вклинению его в тенториальное отверстие.
В 10—20 % случаев наблюдаются двусторонние хронические субдуральные гематомы.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография - лучшие методы, используемые для распознавания хронических субдуральных гематом.
Хирургическое лечение. Поскольку большинство хронических субдуральных гематом содержит жидкую лизированную кровь, опорожнение их целесообразно осуществлять через фрезевые отверстия. Щадящая техника оправдана также большим объемом гематомы и пожилым возрастом больных. Радикальное удаление гематомы вместе с капсулой более опасно.
Для опорожнения гематомы целесообразно использовать катетеры с герметично подсоединенными к ним емкостями, куда собирается содержимое гематомы.
Устанавливать в гематому катетер следует через небольшой разрез в капсуле, чтобы избежать поступления воздуха в полость гематомы. Содержимое гематомы само должно оттекать в систему дренирования по мере расправления мозга. Форсированное опорожнение гематомы может спровоцировать западение мозга, обрыв сосудов и развитие интракраниальных кровоизлияний.
В ряде случаев целесообразно отмыть содержимое гематомы. Это лучше делать через два фрезевых отверстия, используя один катетер для введения раствора в полость гематомы, другой - для ее опорожнения.
Необходима особая предосторожность во избежание инфицирования гематомы.
При двусторонних гематомах дренирование необходимо осуществлять одновременно, чтобы не вызвать резко» дислокации мозга.
При соблюдении упомянутых предосторожностей опорожнение гематом в большинстве случаев приводит к выздоровлению больных.
Субдуральные гематомы новорожденных. Чаще связаны с травмой головы во время родов, особенно при экстракции плода щипцами. Они проявляются беспокойством ребенка, рвотой, быстрым увеличением размеров головы. Родничок напряжен. Опорожнение гематомы осуществляется либо путем пункции через родничок, либо путем краниотомии с радикальным удалением гематомы вместе с капсулой.
Внутримозговые гематомы. При тяжелых ушибах мозга, вызывающих аррозию сосудов, возможно формирование гематом в толще мозга. Их возникновение усугубляет очаговую и общемозговую симптоматику, вызванную ушибом. Распознавание их возможно главным образом с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Удаление их осуществляется путем краниотомии, которая позволяет не только удалить скопившуюся в толще мозга кровь, но и ревизовать место контузии мозга и обнаружить источник кровотечения.
Субдуральные гигромы. Причиной сдавления мозга может быть острое скопление цереброспинальной жидкости над полушарием мозга вследствие разрыва паутинной оболочки. Проявления таких гигром мало отличаются от признаков субдуральных гематом.
Лечение состоит во вскрытии капсулы гигромы (утолщенной паутинной оболочки) и ее опорожнении.
В отдельных случаях синдром компрессии мозга может быть обусловлен скоплением в субарахноидальном пространстве воздуха (пневмоцефалия).
Сотрясение головного мозга (СГМ) – это закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), при которой не страдают мягкие ткани и кости черепа. Происходит растяжение нервных окончаний мозга без сосудистой патологии и значительных изменений в его строении. Сотрясение мозга бывает разной степени тяжести и диагностируется у 60-70% людей, имеющих травму головы.
Причины сотрясения головного мозга
Сотрясение головного мозга происходит от внешнего удара по голове или при ударе головой о твёрдый предмет. Травмирование случается во время аварий на дорогах, при криминальных происшествиях, в быту, на производстве или при несчастных случаях. Нередко повреждения головы бывают у спортсменов и детей.
Мозг находится в черепной коробке в плавающем состоянии. При внешнем воздействии на голову он ударяется о внутренние стенки черепа, после чего нарушаются процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. Мозговая ткань отекает, затрудняется кровоток, нарушается тонус сосудов. Вследствие этих нарушений человек чувствует все основные признаки сотрясения.
Признаки (симптомы) СГМ
При сотрясении мозга наблюдаются следующие симптомы:
- тошнота
- головная боль
- рвота
- двоение в глазах
- слабость
- потеря сознания
- бледность
- шум в ушах
- нарушение сна
- потливость
- боль в глазных яблоках
- замедленность реакции
- кровь из носа
При получении травмы головы человек не всегда правильно оценивает своё состояние и не подозревает, что у него сотрясение мозга. Это объясняется тем, что симптомы, перечисленные выше, проявляются у всех по-разному. За человеком, получившим травму головы, следует внимательно наблюдать. Если у него есть симптомы сотрясения, то ему срочно нужна медицинская помощь. Промедление с обращением к врачу чревато осложнениями, так как в результате травмы у больного может быть ушиб мозга или внутричерепная гематома.
Степени ЗЧМТ сотрясения головного мозга
Степень тяжести состояния пострадавшего после черепно-мозговой травмы определяется по трём показателям:
- длительности потери сознания (чем дольше, тем тяжелее степень повреждения );
- тошноте и рвоте;
- потере кратковременной памяти (чем больше временной отрезок, который не помнит человек, тем серьёзнее его травма ).
Существует три степени сотрясения головного мозга:
- Легкая степень . Потеря сознания отсутствует или продолжается не более 5 минут. Возможна однократная рвота.
- Средняя степень . Продолжительность обморока до 15 минут. Сердечная деятельность замедляется. Больной подавлен, ощущает слабость, головную боль, тошноту, не помнит событий, предшествующих травме, не ориентируется в пространстве и во времени.
- Тяжелая степень . Потеря сознания длится несколько часов. Наблюдается бледность кожных покровов, ослабление пульса, нестабильность артериального давления, судороги. Состояние больного оценивается как тяжелое и требует контроля жизненно важных функций.
При лёгкой степени сотрясения пострадавший быстро поправляется. При средней и тяжелой степени период лечения и реабилитации более длительный.
Первая помощь при сотрясении головного мозга
При наличии хотя бы одного из симптомов вызывают скорую помощь. До её приезда пострадавшего осматривают, обрабатывают и бинтуют имеющиеся на коже раны. К голове прикладывают холод и обеспечивают полный покой. Человека с травмой головы нельзя резко двигать, перемещать, давать ему еду, воду, какие-либо лекарственные препараты .
Больного, находящегося в обмороке, укладывают на правый бок. Левая рука и нога должны быть согнуты под прямым углом. Под голову кладут подушку или валик, обеспечивают доступ свежего воздуха. Можно дать ему понюхать аммиак, но нельзя при этом его трясти или бить по щекам. Его голову опускают вниз, чтобы человек свободно дышал и не захлебнулся от рвотных масс.
Крайне нежелательно транспортировать пострадавшего без осмотра врача. Однако если нет возможности вызвать скорую помощь, или больному становится хуже (усиливается головная боль, тошнота и рвота), то его разрешается перевозить в положении лёжа на заднем сидении автомобиля.
Лечение сотрясения в больнице
В лечебном учреждении пострадавшего с признаками сотрясения осматривает травматолог или невропатолог. Обязательно делают рентгенограмму черепа. Если возникает необходимость, то назначают дополнительное обследование (КТ или МРТ головного мозга), чтобы иметь более полное представление о травме. Если нет для этого возможности, то проводят ультразвуковое исследование. Также необходима консультация окулиста и нейрохирурга.
После обследования и подтверждения диагноза больного отправляют на стационарное лечение в отделение нейрохирургии. Ему показан постельный режим и препараты, снимающие боль, устраняющие головокружение, тревогу и нормализующие сон .
Для скорейшего и полного выздоровления дополнительно назначают сосудистую и метаболическую терапию. Если нет осложнений, то пациента выписывают на 7-10 сутки. Потом ещё в течение двух недель он должен находиться под диспансерным наблюдением невролога поликлиники.
В редких случаях, при лёгких сотрясениях, больного отпускают домой с разрешения врача при условии, если он будет соблюдать все назначения . Ему необходимо много отдыхать, спать, пить отвары из успокоительных трав. Хорошо подойдёт мята перечная, пустырник, первоцвет, мелисса, омела. Траву заливают кипятком на ночь, настаивают и принимают два раза в день.
Во время лечения врачи рекомендуют придерживаться диеты. Надо свести к минимуму употребление жирных продуктов, поваренной соли . Чтобы не напрягать мозг, не нужно читать, заниматься умственным трудом. На время следует отказаться от компьютера, телевизора, спорта. Не стоит слушать музыку в наушниках, пользоваться мобильным телефоном.
Последствия ЗЧМТ сотрясения головного мозга
Первые признаки улучшения состояния появляются через 1-2 дня. Если строго следовать предписаниям врача, при отсутствии осложнений, наступает полное выздоровление без потери трудоспособности. Однако бывают случаи, когда после острой формы заболевания сохраняются такие симптомы, как головокружение, депрессия, раздражительность, ухудшение памяти, бессонница.
Нельзя игнорировать лечение даже лёгкого сотрясения. Следует обязательно соблюдать постельный режим, иначе не избежать серьёзных последствий: реакции организма на перемену погоды, обмороков, проблем с памятью, . Причиной тому являются спайки в коре головного мозга, в результате чего нарушается кровоток и снабжение органа кислородом. По статистике, около 35% случаев лёгких сотрясений, перенесённых на ногах, дают такие же осложнения, как при тяжёлых травмах.
Через определённое время – от 3 до 12 месяцев – состояние нормализуется полностью или частично, в зависимости от степени тяжести заболевания, возраста пострадавшего, состояния его здоровья до сотрясения. Желательно после проведённого лечения пройти контрольное обследование, чтобы исключить возможность осложнений при неполном выздоровлении. Неблагоприятный прогноз бывает при повторных травмах головы. Может развиться травматическая эпилепсия.
Чтобы снизить риск повреждения головы, принимайте меры предосторожности. При катании на коньках, лыжах, скейтборде надевайте шлем со специальной вставкой. В автомобиле пристёгивайте ремень безопасности. Зимой аккуратно ходите по улицам, чтобы не упасть на скользкой дороге. По возможности будьте более осторожными во время занятий травматическими видами спорта (футболом, хоккеем, боксом).
ЗЧМТ - повреждения черепа и головного мозга, при которых нет нарушений целостности покровов головы, либо имеются ушибы и раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза.
К ЗЧМТ относят переломы свода черепа, которые не приводят к ранениям соседних мягких тканей и апоневроза.
ЗЧМТ сопровождается различными формами повреждения головного мозга: сотрясением, ушибами различной степени тяжести, сдавлением и проч.
Сотрясение головного мозга (СГМ) сопровождает 70-80% всех ЧМТ. Клинически является единой функционально обратимой формой, и характеризуется выключением сознания на короткий период (от нескольких секунд, до нескольких минут).
СГМ может сопровождаться потерей памяти на узкий временной промежуток до, во время и после травмы. СГМ сопровождается тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, слабостью, шумом в ушах, потливостью, приливами крови к лицу, нарушениями сна, глазными болями при движении глаз, двоением при чтении.
Жизненно важные функции без существенных отклонений. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление церебро-спинальной жидкости и ее состав в норме. Общее состояние пациентов с СГМ улучшается в первую-вторую неделю после травмы.
Лечение сотрясения головного мозга направлено на снятие избыточных церебральных реакций, а также на восстановление функциональной активности стволовых образований мозга, которые более всего подверглись микродеформациям во время травмы.
- постельный режим сроком на 1 неделю;
- седативные препараты: сибазон, элениум;
- гипосенсибилизирующие препараты: пипольфен, димедрол;
- вегетотропные препараты: платифиллин, беллоид;
- эуфиллин внутривенно для улучшения церебральной микроциркуляции при выраженных вегетативных реакциях;
- салуретики: фуросемид, этакриновая кислота - по 1 таблетке утром 4-6 суток с коррекцией возможного дефицита калия, с целью борьбы с отеком головного мозга;
- диазепам, фенобарбитал - при нарушениях сна;
- при сохраняющейся астении назначают кофеин 2 раза в сутки 2мл 10% раствора;
- ноотропы: ноотропил, пиридитол, для профилактики посттравматических остаточных явлений.
Ушиб головного мозга (УГМ) сопровождается различной степени очаговыми макроструктурными повреждениями вещества мозга, субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода черепа и основания черепа, частота и выраженность которых коррелируют с тяжестью контузии, наблюдаются изменения ликворсодержащих пространств, масс-эффект.
Различают три степени тяжести ушиба головного мозга.
Ушиб мозга легкой степени тяжести проявляется выключением сознания после травмы на период до 20 минут. В отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. После того, как пациент приходит в себя, отмечается:
- головная боль, головокружение, тошнота;
- амнезия;
- рвота, возможно повторная;
- жизненно важные функции без выраженных нарушений;
- умеренная брадикардия или тахикардия;
- артериальная гипертензия - иногда;
- дыхание и температура в пределах нормы;
- мягкая неврологическая симптоматика, регрессирующая в течение 2-3 недель после травмы;
- компьютерная томограмма обнаруживает признаки локального отека.
Ушиб мозга средней степени тяжести проявляется выключением сознания после травмы на период от 20 минут до нескольких часов. Нередки переломы костей свода и основания черепа и значительное субарахноидальное кровоизлияние. После того, как пациент приходит в себя, отмечается::
- выраженная амнезия;
- многократная рвота;
- психические нарушения;
- возможны преходящие расстройства жизненно важных функций;
- менингиальные симптомы;
- стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов;
- очаговая симптоматика, которая определяется локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства речи, чувствительности;
- КТ обнаруживает очаговые изменения в виде высокоплотных мелких включений или умеренного гомогенного повышения плотности.
Лечение ушиба мозга легкой и средней степени тяжести проводится аналогично лечению при сотрясении головного мозга, но с добавлением более мощных препаратов. Основные направления проводимого лечения:
- улучшение мозгового кровотока;
- улучшение энергообеспечения мозга;
- восстановление функции гемато-энцефалического барьера;
- устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа;
- противовоспалительная терапия;
- метаболическая терапия;
- гемостатическая антиферментная терапия в случае субарахноидального кровоизлияния: 5% раствор аминокапроновой кислоты, контрикал, гордокс, трасилол.
Ушиб мозга тяжелой степени тяжести проявляется выключением сознания после травмы на период от нескольких часов до нескольких недель. Часты переломы костей свода и основания черепа и массивное субарахноидальное кровоизлияние. После того, как пациент приходит в себя, отмечается::
- часто выражено двигательное возбуждение;
- тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций;
- доминирует стволовая неврологическая симптоматика: парез взора, плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, тоничный множественный нистагм, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, горметония и проч.;
- парезы конечностей вплоть до параличей;
- подкорковые нарушения мышечного тонуса;
- возможны генерализованные или фокальные эпилептические припадки;
- очаговые симптомы регрессируют медленно, возможны грубые остаточные явления со стороны двигательной и психической сфер;
- КТ в половине случаев выявляет очаги интенсивного гомогенного повышения плотности (значительные по размерам),в трети случаев - очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности.
Лечение ушиба мозга тяжелой степени тяжести и острого его сдавления
заключается, в первую очередь, в устранении компрессии головного мозга и коррекции в условиях интенсивной терапии грубых нарушений процессов саморегуляции на церебральном и системном уровнях.
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
Закрытая – без видимого наружного увечья — черепно-мозговая травма преимущественно случается во время транспортных происшествий, ссор с рукоприкладством, спортивных тренировок. При регистрации закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) может сохраняться невредимой эпителиальная ткань головы. Своевременное обращение к медикам позволяет восстановить функционирование головного мозга (ГМ), предупредить опасные последствия.
Как классифицируются ЗЧМТ
Опасность травмирования, методы лечения определяются медиками в зависимости от сложности произошедшей мозговой травмы. Как специалистами проводится классификация? Виды черепно-мозговых расстройств могут быть обусловлены:
- Сотрясением (встряхиванием) мозга внутри черепной полости.
- Ушибом ГМ.
- Сдавлением (сжатием) ГМ.
Все виды травм требуют тщательного медицинского осмотра. Они могут негативно отразиться на здоровье непосредственно при травмировании, иметь серьезные последствия.
Диагноз, учитывающий все повреждения и общее состояние индивида, последующее лечение могут устанавливать только медики. В сложных ситуациях диагностика обязательно включает рентген во фронтальной, сагиттальной плоскостях для исключения возможных переломов или оценивания их характера.
Как определяется степень травмирования
- Если регистрируется сотрясение мозгового вещества, то повреждению присваивается легкая степень.
- Если подтвержден медиками ушиб головного мозга при отсутствии участков сдавливания – такая аномалия характеризуется средней/тяжелой стадией.
- При увечьях с факторами сдавливания, влекущими возникновение гематом, диагностируется тяжелая степень.
Как проявляются типы
Нарушение целостности сосудов при травме головы может быть вызвано разрушением (трещиной) внутренней пластинки черепа. Специалисты различают первичный и вторичный типы повреждений:
- Первичный тип проявляется сразу после воздействия травмирующего фактора.
- Вторичный тип проступает через некоторый промежуток времени. Всплывающие патологические проявления – это последствия первоначального травмирования на фоне отечности, кровоизлияний, гематом, инфицирования.
Причины возникновения
Быстрый ритм, спешка, невнимательность могут стать виновниками обстоятельств, которые провоцируют удар (сильный и опасный!) головы. Травмирование может произойти:
- при аварийных ситуациях в пути;
- при падении;
- при занятиях спортом;
- при неосторожном поведении в домашних условиях и на производстве.
Значительный ушиб головного мозга (контузия) является широко распространенным повреждением. Его доля составляет около 60% различных травм головы. У ребенка, особенно в «критичном» подростковом возрасте, нередко ушиб головного мозга, «тени» под глазами – последствия грубого доказательства правоты при помощи силы. У маленьких детей «происшествия» часто происходят на игровых площадках. Симптомы у младенцев могут проявиться при чрезмерном покачивании.
Поражения внутренностей черепной коробки бывают последствиями :
- Во-первых , фокального травмирования, вызывающего контузию (ушиб) корковых участков головного мозга либо внутричерепную гематому.
- Во-вторых, диффузного аксонального травмирования, которое затрагивает глубинные сегменты белого вещества.
Полезная информация: Помощь при инсульте: алгоритм действий
Симптоматика
Помогут поставить/подтвердить диагноз следующие характерные симптомы закрытого повреждения.
Как проявляется сотрясение (встряхивание) мозга
Если случилась закрытая черепно-мозговая травма, повлекшая сотрясение головного мозга, то состояние пострадавшего характеризуется:
- рвотными позывами, рвотой, тошнотой;
- сильной цефалгией, головокружением;
- нарушением координации;
- сонливостью либо чрезмерной активностью;
- потерей сознания;
- различной величиной зрачков;
- спутанностью сознания;
- резкой реакцией на яркий свет.
Симптомы сотрясения наиболее отчетливы и заметны в первые минуты после перенесенной травмы. Состояние обморока, оглушенности наблюдается на протяжении 1-20 минут. Если последствия сохраняются долгое время – это признак серьезных дисфункций в работе мозга. Требуется незамедлительное лечение.
Как проявляются ушибы мозга
Тяжесть, виды ушиба головы – легкий, среднетяжелый, сильный — обуславливается интенсивностью травмирующего фактора. От его силы зависит, какие глубинные слои поражаются.
Внешние признаки проявляются:
- многократной рвотой;
- нарушением речи;
- тремором тела;
- потерей памяти;
- заторможенностью;
- разлитыми головными болями.
Образование очагового поражения выражается пирамидной недостаточностью и парезами, разбалансировкой движений и патологией рефлексов стоп. Также фиксируются сбои в сердечно-сосудистой, дыхательной системе. При попадании кровяных масс в ликворную жидкость возникают неврологические повреждения.
Ушиб головного мозга может спровоцировать образование очага эпилептического возбуждения, проникновение крови в спинномозговой канал. Тяжелая степень нередко сопровождается коматозным состоянием, которое сохраняется на протяжении нескольких суток. У пострадавшего возникают черты стволовой дисфункции:
- понижение чувствительности и парезы;
- нарушение глотательных функций;
- плавающие перемещения глазных яблок;
- косоглазие.
Больной длительное время после травмирования может ощущать подавленность, вялость, онемение, «провалы» памяти, шаткость походки, депрессивное состояние.
Сдавление мозга
Даже небольшое излитие крови при повреждении сосудов (находятся между костями черепа и самим мозгом) может привести к сдавлению мозгового вещества.
Классификация гематом зависит от их локализации:
Эпидуральная (надоболочечная) гематома (ЭГ). Размещается между костями черепной полости и твердой оболочкой ГМ. Возникает там, где пришелся удар. Нередко диагностируется у ребенка школьного возраста. Возможна нормализация состояния спустя сутки после произошедшей травмы, но затем фиксируется его ухудшение. Наблюдаются симптомы: умеренная цефалгия, спутанность сознания, замедленность и невнятность речи, психомоторное возбуждение с дальнейшим апатичным состоянием. Со стороны ЭГ регистрируется расширение зрачка с последующим отсутствием реакции на очаг освещения. Медики определяют гематому при помощи МРТ – она характеризуется высокой плотностью.
Субдуральная гематома (СГ). Кровяная масса скапливается в полости, образованной арахноидальной и твердой оболочками мозга. Является тяжелой формой сдавления, наблюдается почти в 40-60 процентов случаев. Ее провоцируют сильные, скоростные удары при повреждении мягкой вены. Симптомы: угнетенное состояние, усиление парезов, эпилептические приступы, изменение ритма миокарда, нарушение дыхательного цикла.
Полезная информация: О чем говорит головная боль, сопровождающаяся давлением на глаза
Внутримозговая (интрацеребральная) гематома. В мозговой ткани диагностируется пространство с кровью. Его сосредоточение отмечается в подкорке, лобной и височной областях. Симптоматика связана с неврологическими и общемозговыми признаками – головными недомоганиями, спутанностью сознания и пр.
Как помочь пострадавшему
Первая помощь должна предоставляться незамедлительно, роль играет каждая минута. Транспортировка пострадавшего индивида должна осуществляться исключительно медиками.
Итак, первая помощь при ЗЧМТ:
- Пострадавшего (в сознании) следует уложить на спину.
- При спутанности (отсутствии) сознания потерпевшего укладывают на бок. Такое положение предотвращает удушье, попадание в дыхательные пути рвотной массы.
- Постоянно следить за его общим состоянием – контролировать дыхание, пульс.
- Срочно вызвать карету скорой помощи.
Своевременно и квалифицированно оказанная первая помощь, улучшение самочувствия пострадавшего не являются основанием для игнорирования посещения медицинского учреждения, полного обследования, проведения необходимого лечения.
Диагностика, терапия
Если пострадавший индивид находится в сознании, досконально изучаются обстоятельства и механизм травмы. Зачастую больной не в состоянии вспомнить предшествовавшие травмированию события, момент повреждения. Голова подвергается тщательному осмотру для обнаружения следов повреждения. Также фиксируется дыхательный ритм, артериальное давление, измеряется пульс.
При помощи Глазго-шкалы делается прогноз после закрытой ЧМТ путем суммирования баллов таких показателей: двигательных и речевых реакций, открывания глаз.
Применяются:
- Рентгенологическая диагностика.
- Оценивание глазного дна, состояние глаз офтальмологом.
- Эхоэнцефалография.
- Поясничная пункция с забором ликворной жидкости для исключения/подтверждения субарахноидального кровоизлияния.
- КТ, МРТ.
В лечении применяются нейрометаболические стимуляторы, нейропротективные препараты, дегидратационные средства. Энергетический потенциал мозга поддерживается глютаминовой кислотой, этилметилгидроксипиридина сукцинатом, витаминами группы B, C.
При закрытой ЧМТ госпитализация обязательна, поскольку велик риск кровоизлияний. В большинстве случаев справиться с быстро развивающимися гематомами может лишь срочная операция. После операции, медикаментозного лечения назначаются мероприятия для восстановления основных когнитивных, моторных навыков.
Полезная информация
Появился шум в ушах при головной боли - что делать
От чего болит голова у 10-летки?
Вдруг закружилась голова - что делать?
Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.
- ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
- ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
- сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).
- очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
- диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
- сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).
- первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
- вторичные поражения:
Повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.
По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:
По виду повреждения:
По генезу поражения:
- вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
- вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия , гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)
По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую - повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ - без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ - с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.
По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая - ушибу мозга средней степени, тяжелая - ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.
По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).
Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.
Сотрясение головного мозга
Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).
Клиническая картина
Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия . Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение , головную боль , общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами , которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.
Диагноз
Распознавание сотрясения головного мозга - непростая задача для невролога или травматолога , так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога , с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа . Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.
Лечение
Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение - уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.
Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга , а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.
При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели - нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).
Ушиб головного мозга
Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб - у 5-7% пострадавших.
Клиническая картина
Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольких десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия , иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.
Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм , диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.
Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.
Диагноз
Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).
При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга
Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства : повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние . О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).
Диагноз
КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.
Сдавление головного мозга
Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая , эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» - развернутого или стертого - зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.
Диагноз
На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.
Лечение черепно-мозговой травмы
При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:
- Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
- Всестороннее рентгеновское исследование : череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
- УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (люмбальной пункции и динамического исследования ликвора , которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.
Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.
Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы - показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда - барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).
Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).
Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы - транскраниальное удаление . Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.
Прогноз при черепно-мозговой травме
Сотрясение головного мозга - преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.
Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.