Универсальный шаблон первичного осмотра врача. Оформление медицинской документации ЛОР-врачом. Правила Шаблон осмотр лор
Фамилия И.О. __________________________________________________ И/Б № _______________ Б/Лист __________________ Дата рождения:_______ ___________ ______________возраст_______________________________ Место работы, должность_______________________________________________________________ Место жительства______________________________________________________________________ Дата обращения в стационар_____________________________________________________________ Диагноз при поступлении:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы:
- при поступлении:
- на момент курации:
История жизни ( anamnesis vitae ) : - перенесенные заболевания:______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - хронические заболевания:________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
- б-нь Боткина(), венерич. заболевания (), tbcs () - гемотрансфузии:_________________________________________________________________________ - травмы, операции:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - наследственный анамнез:_________________________________________________________________ - аллергологический анамнез:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Вредные привычки:______________________________________________________________________ - гинекологический анамнез:_______________________________________________________________ История заболевания ( anamnesis morbi ) : - начало болезни: считает себя больным с ___________________________________________________ когда появились симптомы________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - течение болезни:_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - причина болезни: связывает своё заболевание с_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - обращение к врачу (дата, место):__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - проведённое лечение, в т.ч. и самостоятельное (дата, место, его эффективность):_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общее состояние:
Общее состояние:__________________________________________________________________________
Телосложение:____________________________________________________________________________
Рост:_______________Вес:______________________
Состояние питание-________________________________________________________________________
Кожный покров, видимые слизистые оболочки-________________________________________________
Подкожная жировая клетчатка-______________________________________________________________
Периферические отёки-_____________________________________________________________________
Лимфатические узлы-______________________________________________________________________
Мышечная система-________________________________________________________________________
Костно-суставная система-__________________________________________________________________
ЛОР-статус:
- Нос (наружный осмотр, пальпация наружного носа и области околоносовых пазух):_________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Риноскопия (преддверие носа, перегородка, цвет слизистой оболочки, состояние носовых ходов, носовых раковин, характер отделяемого и его локализация):_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Глотка. Полость рта; состояние слизистой оболочки, зубов. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): мягкое небо, небные дужки, небные миндалины - величина, цвет, консистенция, треугольная складка, лакуны и их содержимое при надавливании на область передних дужек, налеты:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Шейные лимфатические узлы_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Носовая часть глотки (задняя риноскопия): свод носовой части глотки, состояние хоан, глоточной миндалины, устьев слуховых труб:_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия); состояние язычной миндалины, валлекул, надгортанника, грушевидных синусов_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Гортань - голос, дыхание: наружный осмотр, состояние хрящей гортани, их смещаемость, симптом крепитации:____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Непрямая ларингоскопия - состояние черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, черпало-надгортанных складок, преддверных и голосовых складок, цвет, симметричность движений, степень подвижности, ширина голосовой щели, смыкание при фонации. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи:__________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Уши (правое и левое отдельно); состояние ушной раковины, области сосцевидного отростка. Ширина наружного слухового прохода, барабанная перепонка - опознавательные пункты, цвет. Отделяемое - характер. Перфорация перепонки - место, размеры. Полипы, грануляции, проходимость слуховых труб:__________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Слуховой паспорт
|
Правое ухо |
Показатель |
Левое ухо |
|
Шум в ухе |
||
|
С 6 метров |
Шепотная речь |
С 6 метров |
|
Разговорная речь |
||
|
Громкая речь |
||
|
Опыт Вебера |
||
|
Пол – Отр |
Опыт Ринне |
Пол – Отр |
|
Укор – Удл |
Опыт Швабаха |
Укор – Удл |
|
Пол – Отр |
Опыт Желе |
Пол – Отр |
|
Пол – Отр |
Опыт Федерике |
Пол – Отр |
|
Звукопроводимость |
||
|
С128 воздушная |
||
|
С128 тканевая |
||
|
С2048 воздушная |
Заключение о состоянии звукового анализатора:
Вестибулометрия:
Характер головокружения.
Спонтанный нистагм (+) (-), его характеристика.
Спонтанное отклонение рук.
Пальценосовая проба.
Пальце-пальцевая проба.
Устойчивость в позе Ромберга.
Проба на адиадохокинез.
Прямая походка.
Фланговая походка.
Фистульная проба. Заключение о состоянии вестибулярной функции:
Состояние ЛОР-органов:
Диагноз:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования и лечения:_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач:_____________________________/___________________________/
Компания MedElement предлагает комплексные решения для управления медицинской практикой: от регистрации пациентов до учета финансовых средств.
Система автоматизации "Электронная клиника MedElement" основана на применении облачных технологий. Облачная система работает через интернет, а подключение клиники к системе немногим сложнее, чем создание ящика электронной почты. Для работы системы не нужны никакие программы кроме веб-браузера.
Электронный кабинет оториноларинголога
Для удобства работы, в системе MedElement созданы электронные кабинеты врачей различных специальностей.
Основные возможности электронного кабинета оториноларинголога:
- Управление расписанием приемов - электронный календарь записи на прием.
- Сокращение "бумажной" работы - электронные медицинские карты пациентов.
- Внесение данных по приему в несколько кликов мышью - удобные шаблоны ввода данных.
- Специализированные шаблоны объективного осмотра оториноларинголога (нос, области пазух, носоглотка, риноскопия, полость рта, миндалины, гортань, глотка, ларингоскопия, ушные раковины, нервы).
- Создание своих текстовых шаблонов осмотра, диагнозов, направлений, назначений, рекомендаций.
- Интерпретация результатов лабораторных исследований.
- Архив результатов инструментальных исследований (прикрепление снимков и файлов к истории болезни).
- Распечатка информации по приему в виде стандартных форм.
Что говорят наши клиенты
Директор ЛОР-центров "Сезiм" Эльза Алихановна Махамбетова:
Система делает прозрачной нагрузку каждого врача
.jpg)
"В первую очередь, хотелось бы отметить упорядоченность работы регистратора. Система записи пациента на месяц вперед для каждого врача ведется индивидуально. Проводится электронное архивирование посещений пациентов. Имеется хорошая возможность использования электронных рассылок.
Образовавшаяся база данных, экономит работу регистратора и врача на внесение данных и оформление выписок для пациента. Решена проблема бумажной рутинной работы.Доктора имеют доступ к контролю всего процесса движения пациента в клинике, включая осуществление оплаты и сдачу анализов.
Подача развертки отчетов по всем желаемым показателям очень удобна для проведения итогов работы дня или месяца. Система делает прозрачной нагрузку каждого врача, помогает отслеживать цикличность прохождения пациентов, уровень спада или подъема посещений нашей клиники.
1. Нос и околоносовые пазухи: при наружном осмотре форма носа не изменена (нет отклонения спинки носа от средней линии, не отмечается ее западения), пальпация наружного носа безболезненна, при пальпации области околоносовых пазух, точки выхода V пары черепно-мозговых нервов больной отмечает болезненность; носовое дыхание затруднено через обе половины, больше справа, обоняние ослаблено.
Передняя риноскопия: преддверие носа свободно, перегородка носа отклонена вправо, слизистая оболочка бледная, отечная, в среднем носовом ходе с обеих сторон полипы, нижняя носовая раковина справа увеличена в объеме, густое слизистое отделяемое в среднем носовом ходе.
2. Глотка. Полость рта: слизистая оболочка полости рта розовая, язык не обложен, без следов зубов, состояние зубов удовлетворитьельное. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): миндаликовые ниши глубокие, миндалины уменьшены в размерах, не гиперемированы, без патологического содержимого в лакунах. Мягкое небо, небные дужки без патологических изменений. Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки без патологических изменений.. Шейные лимфатические узлы не увеличены, слегка пальпируются. Носовая часть глотки (задняя риноскопия): носоглотка свободна, видны гипертрофированные задние концы нижних носовых раковин. Свод носовой части глотки без патологических изменений, хоаны свободны, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не изменены, трубные миндалины не увеличены. Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия): язычная миндалина не увеличена, валлекулы без патологических изменений, грушевидные синусы свободны.
3. Гортань - Голос звучный, дыхание спокойное, ритмичное, не нарушено; при наружном осмотре состояние хрящей гортани без патологических изменений, смещаемы, симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия - наружное кольцо гортани не изменено. Надгортанник развернут в виде листка, прикрывающего передние отделы голосовых складок. Голосовые складки белого цвета, в задней трети подвижность в полном объеме.
Правое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации и надавливании на козелок. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины, имеется небольшой экзостоз на передне-нижней стенке наружного слухового прохода. Барабанная перепонка - со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.
Левое ухо: ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации. Перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход нормальной ширины. Барабанная перепонка - со всеми опознавательными пунктами, серого цвета. Без патологического отделяемого, перфораций перепонки не выявлено.
Начинают обследование с больного органа, при патологии уха начинают со здорового уха, при отсутствии жалоб обследование начинают с носа, затем осматривают глотку, гортань, уши.
1) Наружный осмотр лица, шеи, ушей (заушной области) - оценивают цвет кожи, форму носа, ушных раковин, гортани.
2)Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани, лимфатических узлов (зачелюстных и подчелюстных, шейных и околоушных).
4)Осмотр ЛОР - органов:
а) передняя риноскопия: цвет слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержание носовых ходов
(пример описания нормы : Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Обоняние не нарушено. Преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободны. Слизистая оболочка розового цвета, влажная. Выделения умеренные, слизистые).
б) фарингоскопия: цвет, влажность слизистой оболочки рта, ротоглотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин: содержимое лакун, наличие спаек, степень подвижности мягкого неба
(пример описания нормы : Слизистая оболочка обычного цвета. Зубы санированы. Язык чистый влажный. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо не изменено, подвижно. Небные миндалины не увеличены (I степени). Лакуны свободные. Дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена).
в) задняя риноскопия производится преподавателем: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, состояние глоточной и трубной миндалин, устьев слуховых труб
(пример описания нормы хоаны, устья евстахиевых труб и свод свободны. Сошник по средней линии).
г) непрямая ларингоскопия
проводится преподавателем: цвет,
влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние
грушевидных ямок, язычной миндалины, надгортанника, цвет, влажность
преддверных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние
подскладкового пространства
(пример описания нормы
: дыхание свободное. Голос
сохранен, не изменен. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник
обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не
изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно.
Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое пространство свободно).
д) Отоскопия
: состояние кожи наружного слухового прохода, его
ширина, цвет барабанной перепонки, наличие и локализация перфорации, ее
опознавательные элементы перепонки (рукоятка, световой рефлекс, складки,
короткий отросток молоточка);
(пример описания нормы : кожа сосцевидных отростков не изменена, пальпация и перкуссия безболезненна. Наружные слуховые проходы свободны. Барабанная перепонка перламутрового цвета, опознавательные пункты хорошо выражены).
АКУМЕТРИЯ
ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ:
Нистагм спонтанный
Нистагм прессорный
Нистагм поствращательный
О.Р. (зд. I, II, III ст.)
В.Р. (0, I, II, III ст.)
