Когда кружится голова: особенности проявления и терапии вестибулярной мигрени. Признаки мигрени головокружение Как справиться с головной болью и головокружением

Основные характеристики мигренозного головокружения :
1. Анамнез при мигренозном головокружении :
- Приступы различной продолжительности спонтанного или позиционного головокружения либо дискомфорта при движениях головой сопровождаются одним или несколькими мигренозными симптомами, такими как головная боль, фотофобия, фонофобия или аура.
- Иногда отмечают наличие специфичных провоцирующих факторов, таких как гормональные изменения или недостаток сна

2. :
- Между приступами состояние обычно нормальное.
- Во время приступов центральный или периферический спонтанный нистагм, центральный позиционный нистагм, атаксия

3. Патогенез мигренозного головокружения . Неизвестен, предполагают роль дисфункции ионных каналов, дисбаланс нейротрансмиттеров и распространяющуюся корковую депрессию

4. Исследования при мигренозном головокружении :
- При первом приступе может потребоваться проведение МРТ для исключения патологии задней черепной ямки.
- При нистагмографии и аудиометрии иногда выявляют неспецифичные отклонения

5. Лечение мигренозного головокружения :
- Вестибулолитические препараты или триптаны для купирования приступов; профилактическая терапия при частых и выраженных приступах.
- Адекватные контролируемые исследования эффективности тех или иных препаратов не проводились

Мигренозное головокружение - наиболее частая форма спонтанного рецидивирующего системного головокружения и второе по распространенности вестибулярное расстройство после ДППГ. Мигренозное головокружение возникает приблизительно у 10% пациентов с мигренью; его выявляют у 5-10% больных, направляемых в специализированные отоневрологические клиники в связи с головокружением.

Мигренозное головокружение может начаться в любом возрасте; соотношение женщин и мужчин среди больных составляет 3:1. Нередко отмечают семейный анамнез заболевания, что свидетельствует о вкладе генетических факторов.

Для обозначения рассматриваемого синдрома применяют множество терминов: головокружение, ассоциированное с мигренью; мигренозная вестибулопатия; вестибулярная мигрень; доброкачественное рецидивирующее системное головокружение; базилярная мигрень.

Последний термин , впрочем, следует применять только в случаях, когда симптоматика соответствует диагностическим критериям базилярной мигрени Международного общества головной боли (продолжительность симптомов ауры 5-60 мин, не менее двух симптомов ауры соответствуют дисфункции структур, кровоснабжаемых из бассейна задней мозговой циркуляции).

На практике менее чем у 10% пациентов с мигренозным головокружением симптомы соответствуют критериям базилярной мигрени. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста - вариант мигренозного головокружения, возникающий у детей дошкольного возраста; характерны кратковременные приступы изолированного системного головокружения, которые обычно через несколько лет сменяются типичными приступами мигрени.

Как и мигрень, диагностируют на основании анамнестических данных. Диагностические критерии мигрени Международного общества головной боли (International Headache Society) представлены ниже.

Диагностические критерии мигрени без ауры Международного общества головной боли

A. По крайней мере пять приступов, удовлетворяющих критериям Б-Д
Б. Приступы головной боли, продолжающиеся 4-72 ч (при отсутствии или неэффективности лечения)

B. Головная боль характеризуется по крайней мере двумя следующими признаками: - односторонняя локализация;
- пульсирующий характер;
- умеренная или высокая интенсивность;
- усиливается при ходьбе по лестнице (по ступенькам) или аналогичной физической активности

Г. Во время головной боли наблюдаются по крайней мере один из перечисленных симптомов:
- тошнота и/или рвота;
- фотофобия и фонофобия

Д. Головная боль не связана с другим заболеванием

Мигрень с аурой наблюдают реже, чем мигрень без ауры, она характеризуется транзиторными неврологическими симптомами, продолжающимися 5-60 мин, такими как мерцающая скотома, односторонние парестезии или редко парезы и афазия. Эти симптомы предшествуют появлению головной боли. Предложенные диагностические критерии мигренозного головокружения представлены ниже.

Критерии достоверного диагноза мигренозного головокружения :
A. Эпизодические вестибулярные симптомы (вращательное системное головокружение, другие иллюзии движения пациента, позиционное системное головокружение, дискомфорт при движениях головы - ощущение неустойчивости или головокружения, провоцируемые движением головы)
Б. Наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества головной боли (IHS)

B. Наличие хотя бы одного из следующих мигренозных симптомов во время по крайней мере двух приступов головокружения:
- мигренозная головная боль;
- фотофобия;
- фонофобия;
- зрительная или иная аура

Г. Другие причины головокружения исключены с помощью адекватного исследования

Критерии возможного мигренозного головокружения
A. Эпизодические вестибулярные симптомы по крайней мере средней тяжести Б. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков:
- диагноз мигрени в соответствии с критериями Международного общества головной боли (IHS); - мигренозные симптомы во время головокружения;
- специфичные для мигрени триггерные факторы (например, некоторые пищевые продукты, изменение режима сна, гормональные изменения);
- положительный эффект препаратов для лечения мигрени

B. Другие причины головокружения исключены с помощью адекватного исследования

Диагностические критерии возможного мигренозного могут быть полезны у пациентов, симптоматика у которых не полностью соответствует критериям определенного мигренозного головокружения. У некоторых из них головные боли не полностью соответствуют критериям мигрени Международного общества головной боли либо вообще отсутствуют; у других во время головокружения не возникает мигренозных симптомов.

У таких пациентов правильный диагноз можно поставить с учетом других особенностей, таких как возникновение головокружения при гормональных изменениях или положительный эффект препаратов для лечения мигрени.

Клинические проявления мигренозного головокружения весьма вариабельны. Возможны спонтанное вращательное или позиционное системное головокружение, дискомфорт при движениях головы (симптомы, аналогичные таковым при морской болезни, вызываемые движением головы). Эти различные варианты могут возникать изолированно, одновременно или последовательно (один за другим).

Длительные приступы , продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней, могут начинаться с вращательного головокружения, усиливающегося при изменениях положения и движениях головы, которое сменяется исключительно позиционным головокружением, непереносимостью движений головой или атаксией, выраженность которых постепенно уменьшается. Как и при любых других вестибулярных расстройствах, в острую фазу головокружение сопровождается тошнотой и нарушением равновесия.

Пациент часто самостоятельно не рассказывает о всей совокупности мигренозных симптомов, поэтому необходим целенаправленный сбор анамнеза. В части случаев для получения необходимой информации следует рекомендовать пациенту вести дневник головокружения, в который он вносит возникающие симптомы и возможные провоцирующие факторы, в том числе у женщин и менструальный цикл.

Продолжительность приступов варьирует от нескольких секунд до 2 нед. Только у 20-30% пациентов приступы длятся от 5 мин до 1 ч, как этого следовало бы ожидать исходя из продолжительности типичной мигренозной ауры. На практике у 50-70% пациентов продолжительность головокружения достигает нескольких часов или дней. У некоторых пациентов в течение нескольких часов на фоне легкого или умеренного несистемного головокружения возникает серия кратковременных приступов интенсивного системного головокружения.

Этот вариант напоминает мигрень с легкой или умеренной цефалгией, на фоне которой возникают кратковременные приступы очень интенсивной головной боли.

Временные взаимоотношения между головокружением и головной болью варьируют как от пациента к пациенту, так и у одного и того же пациента от приступа к приступу. Только в единичных случаях мигренозная головная боль всегда сопровождает головокружение. У большинства больных наблюдают приступы головокружения как в сочетании с головной болью, так и без таковой, а у некоторых головокружение и головная боль вообще никогда не возникают одновременно.

Проявления мигрени могут меняться с течением времени. У части пациентов мигренозное головокружение возникает через много лет после полного прекращения мигренозных головных болей (это подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза относительно головных болей в прошлом и других симптомов мигрени).

Кохлеарные симптомы , такие как снижение слуха, шум и ощущение заложенности в ушах, отмечают 10-40% пациентов с мигренозным головокружением, хотя их распространенность изучена недостаточно. У 5% пациентов с мигренозными вести-було-кохлеарными симптомами диагностируют болезнь Меньера, которая в соответствии с приведенными выше критериям исключает диагноз мигренозного головокружения. В то же время симптоматика у большинства пациентов с мигренозным головокружением и кохлеарными симптомами не соответствует принятым критериям болезни Меньера, поскольку шум в ушах и снижение слуха у них выражены слабо и не прогрессируют.

Результаты исследования неврологического статуса и вестибулярной функции в межприступный период обычно нормальны. Описаны одностороннее снижение ответа на калорическую пробу и незначительные мозжечковые глазодвигательные нарушения, что свидетельствует о возможности поражения как периферического, так и центрального отделов вестибулярного анализатора. Видеоокулография во время острого приступа выявляет различные типы и комбинации спонтанного и позиционного нистагмов.

У некоторых пациентов наблюдают спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм с контралатеральным снижением вестибулоокулярного рефлекса, то есть признаки односторонней гипофункции периферического отдела вестибулярной системы. Чаще отмечают различные варианты центрального спонтанного нистагма (вертикальный или ротаторный). Одновременно может присутствовать центральный позиционный нистагм (иногда он может быть и изолированным).

Решил и сам написать пост, который войдёт в . Я не врач, но пост будет представлять собой перевод интервью невролога из больницы им. Рузвельта в США, опубликованное в Scientific American . Коль скоро подобным расстройством в Штатах страдают 30 млн. человек, можно допустить, что есть достаточное число больных и в других странах.

Мигренью страдают примерно 30 млн. американцев, главным образом, женщины, у которых она встречается в три раза чаще, чем у мужчин, согласно данным национальной ассоциации по борьбе с головными болями. Врачи не в курсе того, у какого числа больных наблюдается вестибулярная разновидность мигрени, отличающиеся тем, что болевые приступы сопровождаются головокружениями.

Об этой форме болезни рассказывает врач-невролог Сюзан Бронер из института головной боли при больнице им. Рузвельта в Нью-Йорке.

Что такое мигрень?

Мигрень характеризуется односторонней пульсирующей головной болью, интенсивностью от умеренной до сильной, сопровождающейся повышенной свето- и звукочувствительностью; иногда также приступ сопровождается тошнотой и рвотой. У некоторых людей приступу предшествуют головокружение и нарушения зрения, называемые зрительной аурой (нарушение восприятия, человек видит странный свет или радужные круги вокруг предметов - ).

Что такое вестибулярная мигрень?

Вестибулярная мигрень - это форма мигрени, при которой главным симптомом является не боль, а головокружение. Оно возникает у больных внезапно, и они перестают правильно воспринимать положение своего тела в пространстве. Некоторые говорят, что у них возникает ощущение того, что они вращаются вокруг оси тела. У них также повышается чувствительность к свету и звуку и нередко появляется тошнота и происходит рвота. Длительность приступа - от нескольких минут до нескольких часов, а бывает и хроническая форма, при которой человек страдает от постоянного расстройства равновесия. Во многих случаях у людей отмечаются в анамнезе приступы обычной болевой мигрени.

Какова причина возникновения вестибулярной мигрени?

Мы полагаем, что это расстройство носит наследственный характер. При ЯМР-обследовании мозга больных не обнаруживается структурных изменений, равно как и у больных обычной мигренью, т.е., речь идёт о чисто функциональном расстройстве, заключающемся в патологическом возбуждении отделов мозга, ответственных за восприятие боли; мы продолжаем поиск механизма возникновения вестибулярных мигреней.

Возможно, речь идёт о повышенной возбудимости отделов ствола мозга, отвечающих за функцию поддержания равновесия тела, и их возбуждение вызывает головокружение.

Насколько распространена вестибулярная мигрень, и кто чаще ею болеет?

Мигренью страдают 30 млн. американцев: больше, чем бронхиальной астмой и диабетом вместе взятыми. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Болезнь нередко начинается во время гормональной перестройки организма в подростковом возрасте. У мальчиков иногда случаются приступы мигрени в детстве. В любом случае, возраст начала болезни у обоих полов колеблется от подросткового до 40 лет.

Вестибулярная мигрень встречается реже обычной и также более распространена среди женщин. Хотя, может, этот вывод связан с тем, что они чаще обращаются за медицинской помощью.

Вполне возможно, что вестибулярная мигрень имеет большее распространение, но нередко больным ошибочно ставится диагноз болезни Меньера (приступы головокружения, случающиеся у пожилых людей) или доброкачественного позиционного головокружения (при этом расстройстве у больных возникает головокружение при определённом повороте головы, это связано с излечимым расстройством внутреннего уха.

Продолжаются исследования симптоматики и эпидемиологии вестибулярной мигрени. Возможно и пересечение множеств страдающих этим расстройством и синдромом Меньера. При вестибулярной мигрени отмечается повышенная чувствительность к движению, но приступ могут спровоцировать также те факторы, которые запускают обычную мигрень - флюоресцентное освещение или употребление вина.

Чем лечат вестибулярную мигрень?

Тем же, чем и обычную. При частых приступах или хроническом характере мы прописываем ежедневный приём блокаторов кальциевых каналов (эти препараты употребляются главным образом при лечении гипертонии), антиэпилептические препараты и антидепрессанты из группы избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина. Для купирования острого приступа используются противовоспалительные средства, препараты группы триптана (сужающие мозговые сосуды), средства от тошноты и некоторые виды миорелаксантов.

Головная боль - очень неприятное ощущение. Но, к сожалению, от нее сегодня страдают не только взрослые люди, но даже и дети. В данной же статье хочется рассказать о том, что такое мигрень. Симптомы и лечение заболевания - вот о чем пойдет речь далее.

Что это такое?

Сначала нужно разобраться с основными понятиями, которые будут использованы в данной статье. Итак, что же такое мигрень? Это очень сильные головные боли, которые также могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Также хочется сказать о том, что данная болезнь была известна уже давно. Ею страдали многие выдающиеся люди, такие как, например, Юлий Цезарь или Зигмунд Фрейд. Обязательно надо сказать о том, что мигрень является наследственной проблемой, неким генетическим заболеванием, которое затрагивает людей преимущественно трудоспособного возраста. Согласно цифрам специалистов, эта болезнь возникает примерно у 6% мужчин и 18% женщин. Данное заболевание не так уж и страшно, справиться с приступами можно. Но все же в момент разгара мигрени человек становится полностью нетрудоспособным, а это влияет на все стороны его жизни. Так, отражается это на работе, семье, личных отношениях. Именно поэтому хочется сказать о том, что данную проблему проще предотвратить, нежели лечить. Ведь избавление от мигрени - весьма длительный по времени и затратный по финансам процесс.

Патогенез

Итак, мигрень. Симптомы и лечение недуга - об этом будет сказано немного позже. Сейчас же хочется рассказать о том, что будет происходить с человеком во время приступа, как будет развиваться сама мигрень. Ученые говорят о том, что можно выделить четыре основных стадии мигренозного приступа:

Продромальная стадия. На этом этапе у человека перед глазами могут возникать различные движущиеся предметы: точки, линии (в медицине данное состояние называют фотопсией), также могут неметь конечности.
Вторая стадия. На этом этапе у человека происходит расширение (дилатация) артерий, вен, венул (особенно это затрагивает височную и затылочную часть головы). Именно тут и возникает сильнейшая головная боль. А все потому, что расширенные стенки артерий начинают колебаться, что ведет к раздражению рецепторов (заложенных в стенках сосудов). Тут также наступает отек стенок сосудов. К голове слишком активно начинает прибывать кровь.
Стадия третья характеризуется вовлечением в работу гипоталамуса. В таком случае человек может ощущать озноб, понижение давления, температура тела может подниматься до субфертильных показателей. Если же приступ у больного заканчивается сном, человек может проснуться уже без головной боли. Однако при этом все же будет сохраняться некая вялость и слабость организма.
Четвертый этап специалисты называют постмигренозным. В это время у человека могут возникать самые разные аллергические расстройства, также нарушается нормальный тонус кровеносных сосудов (ангиодистония).

О видах

Мигрень сна. В таком случае приступ может возникать в момент сна человека или же сразу после пробуждения.
Вегетативная, или же паническая мигрень. В таком случае основная симптоматика мигрени дополняется и иными неприятными признаками, такими как, например, озноб, удушье, сердцебиение, отек лица.
Хроническая мигрень. В таком случае приступы у человека возникают довольно часто. О данной проблеме говорить можно, если мигрень тревожила не менее 15 раз за три месяца. Стоит также сказать о том, что каждый раз симптоматика болезни становится ярче, а приступ - болезненней и длительней во времени.
Менструальная мигрень. Касается она исключительно представительниц прекрасного пола. Возникает в зависимости от цикла дамы, когда перед началом менструации уровень эстрогенов резко падает.

Формы

Что еще можно сказать о такой проблеме, как мигрень? Симптомы и лечение также будут зависеть от формы данного заболевания.

Простая мигрень, т. е. приступы без ауры.
Мигрень, ассоциированная с аурой.

Так, аурой называется некая группа симптомов, преимущественно зрительных, которые возникают на первых этапах развития приступа. Также стоит уточнить, что мигрень с аурой встречается не так и часто, это всего лишь один случай из пяти. К тому же один человек периодически может переживать любую из этих форм, независимо от порядка их возникновения.

Основная симптоматика

Что же может ощущать человек во время приступа мигрени? Так, это могут быть следующие симптомы:

Перед началом приступа человек может ощущать слабость, невозможность сконцентрироваться. Это так называемый продром.
Особенно важен при мигрени характер болевых ощущений. Так, боль будет очень сильной, давящей, пульсирующей. Дискомфорт может затрагивать только лишь одну сторону головы. Начинается нередко с височной части, распространяясь на глаза и лоб. Однако мигрень может начинаться и с затылочной области, медленно переходя на одну сторону головы.
Усиливаться головная боль может при движениях головой и даже во время ходьбы.
Симптоматика может наблюдаться в любой части головы. Периодически происходит смена локализации болевых ощущений.
При мигренях нередко бывает тошнота. Она может как сопровождаться рвотой, так и происходить без нее.
Во время приступа мигрени у человека может возникать светобоязнь, звукобоязнь.

О женщинах

Во время менструации также могут наблюдаться самые различные симптомы мигрени у женщин (лечение тут особое не требуется, нужно принимать те же препараты, что и при обычной мигрени). Стоит сказать о том, что менструальная мигрень наблюдается примерно в 10% случаев возникновения данной болезни. Что касается женщин, то появляться чаще обычного приступы мигрени могут у тех дам, которые принимают оральные контрацептивы или гормональные/негормональные препараты при климаксе.

Иная симптоматика

Существует также комплекс симптомов, которые возникают не слишком часто, но все же характерны для мигренозных приступов. Так, это может быть бледность кожных покровов, покраснение лица, тревога, раздражительность, депрессивное состояние.

Шейная мигрень

Отдельно хочется рассказать о такой распространенной проблеме, как шейная мигрень, симптомы и лечение заболевания. В таком случае приступ вызывается сдавливанием нервов, окружающих позвоночную артерию. Основная симптоматика:

Боли будут локализироваться в затылочной области. Могут перемещаться ко лбу и глазам.
При повышенной активности боли усиливаются.
Если человек запрокидывает назад голову, при этом может темнеть в глазах, нередко возникает резкое головокружение.
Могут быть обмороки.
Если мигрень запущена и не лечилась, в таком случае может возникать ухудшение слуха и зрения, могут появляться «мушки» перед глазами. Нередко возникает тошнота и головокружение.

Если говорить о такой проблеме, как шейная мигрень (симптомы и лечение), нужно отметить, что избавление от проблемы будет проходить так же, как и при самом обычном приступе.

Вестибулярная мигрень

Существует еще один подвид данной проблемы. Это вестибулярная мигрень. Симптомы и лечение заболевания - об этом будет рассказано дальше. Так, основная симптоматика тут будет связана с нарушениями в вестибулярном аппарате. При этом человек будет ощущать головокружение, может быть тошнота, рвота. Также наблюдается и головная боль. Опять же лечение данной проблемы такое же, как и у обычной мигрени.

Глазная мигрень

Отдельно нужно рассказать и о том, что существует еще и глазная мигрень. Симптомы, лечение ее каковы? Об этом пойдет речь далее. Но стоит помнить о том, что при данной патологии у человека возникают проблемы со зрением. Это может быть не только светобоязнь, но и ухудшение зрения, возникновение «мушек» перед глазами, слепых пятен. Данная проблема в медицине еще называется мерцательной скотомой.

Детская мигрень

Также нужно сказать о том, что не только у взрослых может возникать данная проблема. Отдельно надо рассмотреть, каковы при таком недуге, как мигрень, у детей симптомы (лечение будет такое же, как и у взрослых). Нужно уточнить, что данная проблема встречается не так и часто. Однако при этом ребенок может ощущать не только головную боль, но часто и сонливость. Приступ у малышей в основном заканчивается сном, после которого вся симптоматика исчезает. Но таких детей нужно обязательно обследовать. Ведь мигрень в раннем возрасте может свидетельствовать о довольно-таки серьезных болезнях, которые связаны с кровеносными сосудами.

Основы лечения

Приступ мигрени может длиться от 4 до 72 часов. Его протяженность зависит именно от того, проводится ли качественное лечение. Как же можно справиться с данной проблемой? Так, существует три основных направления лечения:

Предотвращение приступов. В таком случае пациент может научиться правильно «читать» предвестники приступов, что поможет справиться с проблемой без применения медикаментозных средств.
Лечение медикаментозными препаратами. Требуется в большинстве случаев.
Профилактика. Она важна для всех людей. Но профилактическое лечение особо необходимо для тех, кто страдает данными приступами примерно дважды в неделю.

Предотвращение приступов

Что же делать, если у человека мигрень? Симптомы и лечение в домашних условиях - вот о чем важно знать. Если о симптоматике много сказано выше, то нужно обязательно сказать несколько слов о том, как можно распознать первые предвестники мигрени. Основные триггеры (провокаторы) мигренозного приступа:

Еда. Это мясо (свинина, дичь), субпродукты (сердце, печень), сосиски и колбасы, маринованные продукты питания, шоколад и цитрусовые. Вызывать приступы может кофеин, а также алкоголь.
Нередко приступы у людей возникают в момент полного эмоционального истощения после стресса (например, после выступления перед публикой). Как позитивные, так и негативные эмоции могут вызывать возникновение резкой головной боли, которая переходит в приступ.
Триггером может быть резкий шум или запах.
Также нередко провоцирует приступ физическая активность. Это чаще всего бывает в момент или же после изнуряющих упражнений.

Если человек поймет, что именно чаще всего у него провоцирует приступ мигрени, можно постараться предотвратить их возникновение. Однако есть триггеры, на которые человек не может никак воздействовать. Это, к примеру, приближающаяся менструация или же изменение погодных условий. В таком случае больному нужно смириться с проблемой и заняться избавлением от нее.

Подготовка

Очень важно уметь оказать себе первую помощь во время начала мигрени. Так, если предотвратить причину возникновения не удается, человек должен начать бороться с проблемой еще до появления основной симптоматики. Ведь чем раньше начинается лечение, тем эффективнее оно будет.

Если ожидается умеренная или интенсивная мигрень, нужно подготовить лекарство из разряда триптанов (противомигренозных средств).
При легкой головной боли больной может принять простой анальгетик или же препарат, который относится к группе нестероидных противовоспалительных лекарств.

Условия

Нужно также подготовить условия для пережидания приступа. В таком случае нужно:

Убрать все раздражающие факторы.
Надо прилечь. Так головная боль будет не так ярко выраженной.
Необходимо уединиться, чтобы человеку ничего не мешало.
Предупредить сотрудников или домочадцев о скором приступе мигрени. Так окружение тоже может поспособствовать его более легкому протеканию.

Лечение приступов легкой интенсивности

Рассматриваем далее такую проблему, как мигрень (симптомы и лечение). Таблетки - вот те помощники, которые могут оказать человеку огромнейшую услугу. Что же можно принять в том случае, если приступ не слишком сильный, а симптоматика слабо выражена?

Анальгетики: это такие препараты, как «Анальгин», «Парацетамол».
Нестероидные противовоспалительные препараты: «Ибупрофен», «Нурофен», «Вольтарен», «Индомитацин».

Выбор в таком случае нужно делать в зависимости от предпочтений пациента.

Лечение приступов умеренной интенсивности

Изучаем далее такое заболевание, как мигрень. Симптомы и лечение препаратами разных степеней действия - вот о чем также нужно рассказать. Если у больного довольно-таки сильная головная боль, сразу же нужно принять препарат из группы триптанов. Это могут быть такие препараты, как «Зомиг», «Нарамиг», «Релпакс». В самом начале приступа нужно принять одну таблетку. Далее, если головная боль усиливается, через два часа принять еще одну. Если симптоматика и далее не исчезает, через два часа можно выпить еще две таблетки. Далее применение данных средств не рекомендуется. Однако тут стоит сказать о том, что если через два первых часа препарат не оказал совершенно никакого действия на человека, на следующий раз данное средство нужно заменить. Если найдено эффективное лекарство, не стоит экспериментировать и искать что-то другое. Привыкание данные медикаменты не вызовут, если принимать их не чаще, чем два раза в неделю.

Лечение тяжелых приступов мигрени

Итак, мигрень, симптомы и лечение... Таблетки, которые может назначить доктор, в некоторых случаях могут содержать опиоиды. Исследования доказали, что очень высокую эффективность дал такой препарат, как «Залдиар». В его состав входит легкий опиоидный анальгетик трамадол, а также антиперетик и анальгетик парацетамол. Однако данное лекарственное средство не отпускается без рецепта доктора.

В очень тяжелых случаях возникновения приступов больному также могут назначаться кортикостероидные препараты (например, «Дексаметазон», который вводится внутривенно).

Вестибулярная мигрень (ВМ) рассматривается в настоящее время как самая частая причина рецидивирующего непозиционного системного головокружения: частота вестибулярной мигрени среди населения составляет 0,98% (среди причин головокружения у больных, обратившихся в специализированную клинику, ВМ составляет 7 - 9%], чаще она встречается у женщин). ВМ определяется как отдельный подтип мигрени, когда приступ головной боли сопровождается системным (вестибулярным) головокружением (в настоящее время предлагаются различные термины, помимо «вестибулярная мигрень», для обозначения вестибулярного головокружения, вызванного мигренью: «доброкачественное рецидивирующее головокружение у взрослых», «мигренозная вестибулопатия» и «мигрень-ассоциированное головокружение»).

Почти 70% больных мигренью предъявляют жалобы на головокружение различного характера, возникающее как во время приступа мигренозной головной боли, так и в межприступный период. По литературным данным, примерно у 50% страдающих мигренью обнаруживаются симптомы нарушения вестибулярных проб.

Патогенез . Причину развития вестибулярных симптомов во время приступа связывают с анатомо-функциональным единством вестибулярных и болевых путей внутри ЦНС. Так, вестибулярные ядра напрямую связаны с дорсальными ядрами шва ствола мозга, большим ядром шва ствола мозга, голубоватым местом и латеральными отделами покрышки ствола мозга. В свою очередь вестибулярные ядра получают норадренергическую стимуляцию от голубоватого места и серотонинергическую от дорсальных ядер шва ствола мозга. В настоящее время наиболее распространена гипотеза возникновения вестибулярных симптомов при мигрени, предложенная F.M. Cutrer и R.W. Baloh в 1992 г. Согласно этой гипотезе вестибулярная мигрень, которая сопровождается приступом головной боли, рассматривается как мигренозная аура, обусловленная распространяющейся корковой депрессией (РКД), т.е. волной торможения (волной нейрональной и глиальной деполяризации), по коре головного мозга от первичного очага (от затылочной коры) в более вентрально расположенные зоны. Этой волне сопутствует сужение сосудов, сменяющееся их расширением (и возникновением головной боли). Однако объяснить развитие вестибулярных расстройств в картине ВМ механизмами РКД и предполагать, что схожий феномен вызывает депрессию нейронов мозгового ствола исключительно в области проекции вестибулярных ядер, при отсутствии каких-либо других аудиологических или неврологических симптомов представляется маловероятным.

Исследованиях последних лет позволяют несколько в ином ракурсе обсуждать возможные механизмы вестибулярных нарушений в контексте мигренозной ауры. Так, нейротрансмиттеры и нейромодуляторы, которые участвуют в реализации боли и других проявлений приступа мигрени (кальцитонин генродственный пептид, субстанция Р, нейрокинин А, серотонин, норадреналин, дофамин), способны влиять на функциональную активность нейронов вестибулярных ядер, и посредством этого механизма может объясняться их вовлечение в РКД с клинической манифестацией в виде головокружения. В этом контексте была высказана альтернативная гипотеза, которая постулирует, что в процессе формирования РКД происходит одновременное вовлечение вестибулярных ядер, тригеминальной системы и таламокортикальных путей. Это легко объясняет, почему у пациентов с ВМ возникают центральные и периферические вестибулярные нарушения, так же как и центральные глазодвигательные расстройства, во время атак и в межприступном периоде. Более того, предполагается, что при ВМ посредством этих нейротрансмиттерных нарушений механизм, сходный с РКД и нейрогенным воспалением, может реализовываться не только в пределах мозгового ствола, но и в структурах среднего уха. При симметричном высвобождении нейротрансмиттеров и нейропептидов больной испытывает дискомфорт во время движения из-за повышенной фоновой импульсной активности вестибулярных структур. Позиционное головокружение, возникающее в конце приступа вестибулярной мигрени объясняют гормоноподобным действием кальцитонин-подобного пептида и других нейропептидов, проникающих во внеклеточную жидкость. Экспериментально было показано, что внутривенное введение серотонина вызывает экстравазацию плазмы во внутреннем ухе, а именно в верхушечной части спирального ганглия, стержне улитки и лабиринтной части вестибулярного нерва. Это, возможно, является механизмом мигрень-ассоциированной дисфункции внутреннего уха в виде системного головокружения, а также объясняет феномен гиперчувствительности к звукам при мигрени.

Тем не менее рубрика «вестибулярная мигрень» или «вестибулярная аура» отсутствовала в международной классификации головной боли (МКГБ-2) и в контексте последней ассоциация системного (истинного) головокружения с мигренью обсуждается только в рамках двух хорошо описанных состояний: мигрени базилярного типа (БМ) и доброкачественного пароксизмального головокружения детского возраста (ДПГДВ).

Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста (ДПГДВ) в МКГБ-2 относят к детским периодическим синдромам - предшественникам мигрени. Для ДПГДВ характерны кратковременные атаки системного головокружения или неустойчивости с отсутствием каких-либо нарушений в межприступном периоде. С возрастом у таких пациентов приступы головокружения замещаются обычными приступами мигрени, что собственно и позволяет трактовать их как предшественников мигрени.

Диагностические критерии ВМ. Простое сочетание мигрени с головокружением или неустойчивостью вовсе не свидетельствует о том, что мигрень является причиной вестибулярных симптомов. В 2001 году H. Neuhauser с соавт. предложили диагностические критерии ВМ, позволяющие, по мнению авторов, выделить именно ту группу пациентов, у которых вестибулярные симптомы патофизиологически взаимосвязаны с
мигренью:

ДОСТОВЕРНАЯ ВМ

следующих симптомов

ВОЗМОЖНАЯ ВМ

В дальнейшем эти критерии пересматривались и уточнялись. Современные критерии ВМ разработаны совместно Международным обществом головной боли (International Headache Society) и Обществом Барани (Barany Society). Согласно этим критериям о достоверной ВМ можно говорить при сочетании следующих признаков:

Важно, что диагностические критерии ВМ подразумевают наличие у больного вестибулярного головокружения (т. е. ощущения мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве) или очевидного ощущения неустойчивости, а не таких неспецифических проявлений, как чувство дурноты, слабости, «легкости в голове» или, например, приближающейся потери сознания.

Наблюдение за больными с установленным в соответствии с вышеописанными критериями диагнозом «вестибулярная мигрень» свидетельствует о высокой достоверности предлагаемых диагностических критериев вестибулярной мигрени. Тем не менее, в настоящее время диагноз ВМ не включен в Международную классификацию болезней и может рассматриваться лишь как предположительный.

Вестибулярная мигрень присутствует в новой бета-версии Международной классификации головной боли (бета-версия МКГБ-3):

Клиническая картина ВМ имеет чрезвычайно широкую меж- и внутрииндивидуальную вариабельность как по частоте, так и по продолжительности приступов. В период приступа головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, фото- и фонофобия. Длительность приступа головокружения колеблется от нескольких секунд до нескольких часов и даже дней. Кратность возникновения приступов также различна: от нескольких раз в день до одного раза в несколько лет. Отсутствует регулярность возникновения атак, хотя у некоторых пациентов приступы могут возникать кластерами. Временная связь развития головокружения и приступа мигрени также весьма вариабельна: головокружение может предшествовать развитию головной боли, возникать во время цефалгии или после нее (у большинства пациентов мигренозное головокружение всегда сочетается с головной болью или сочетается не во всех приступах). Головокружение, связанное с мигренью, может проявляться в виде ощущения вращения непосредственно перед мигренозной головной болью, в виде головокружения и потери равновесия во время приступа цефалгии или в виде головокружения без головной боли. Некоторые пациенты испытывают потерю равновесия и головокружение между приступами цефалгии. Постоянное сочетание приступа вестибулярного головокружения с мигренозной головной болью отмечается только у одной четверти пациентов с мигренью. Многие пациенты вне приступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и страдают укачиванием. Неврологическое исследование вне приступа не выявляет изменений.

При неврологическом обследовании у большинства пациентов выявляется неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, некоторые пациенты полностью утрачивают способность самостоятельно стоять и ходить, при этом нормально выполняют координаторные пробы в конечностях. Клиническая картина приступа головокружения существенно варьирует как у различных пациентов, так и у одного пациента во время нескольких приступов. Неврологическое исследование вне приступа не выявляет нарушений, однако у многих пациентов с вестибулярной мигренью отмечается небольшая неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, что свидетельствует о неспецифической дисфункции вестибулярной системы. При калорической пробе в 10 - 20% случаев выявляется вестибулярная гипофункция. При электронистагмографии и видеоокулографии иногда обнаруживают незначительные нарушения плавных или саккадических следящих движений глаз, центральный позиционный нистагм. Многие больные вне приступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и страдают от укачивания.

Наиболее типичными считаются случаи, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения, сопровождающегося неустойчивостью и мигренозной головной болью. Во время приступа головокружения НЕ возникают шум или звон в ушах, снижение слуха.

При постановке диагноза ВМ необходимо учитывать, что головная боль и вестибулярные нарушения являются мультидисциплинарной проблемой и часто требуют консультации различных специалистов: офтальмологов, отолярингологов (в частности, сурдологов), эндокринологов, вертебрологов, хирургов, а также разнообразных исследований, включающих: МРТ (головного мозга, шейного отдела позвоночника, придаточных пазух носа, в том числе и в сосудистом режиме), ультразвуковую допплерографию, исследование глазного дна и внутриглазного давления, исследование внутричерепного давления, ЭКГ, исследование крови (как клиническое, так и биохимическое), изучение состояния эмоционально-волевой сферы. Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с функциональным головокружением, вестибулярным нейронитом, доброкачественным позиционным головокружением, синдромом Миньера, посттравматическим головокружением, базилярной и .

Лечение . В настоящее время подходы к лечению ВМ не разработаны, что, вероятно, объясняется отсутствием этого заболевания в Международной классификации болезней и относительно недавним появлением диагностических критериев (которые не являются общепринятыми). Следует отметить, что рандомизированных контролирумых исследований эффективности различных терапевтических стратегий при вестибулярной мигрени не проводилось. Лечение ВМ осуществляют так же, как лечение обычной мигрени, и оно складывается из трех компонентов: устранение провоцирующих мигрень факторов, купирование приступа и профилактическая терапия.

Уменьшить частоту приступов ВМ поможет устранение провоцирующих факторов: стресс; сильная эмоция; гипогликемия; менструация; недосыпание или избыточный сон (так называемая мигрень выходного дня); физическая нагрузка; употребление некоторых пищевых продуктов, особенно богатых тирамином (какао, шоколад, молоко, сыр, копчености, консервы, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые); пищевые добавки (глютамат натрия, аспартам); курение; использование пероральных контрацептивов; употребление алкоголя, особенно красных вин, шампанского и пива; голод; запор; некоторые лекарственные препараты (нитроглицерин); яркий свет, сильный шум, неприятный резкий запах; длительная поездка в транспорте; сильные вестибулярные раздражения (качка); различные заболевания зубов, придаточных пазух носа, желудочно-кишечного тракта; изменения погоды (изменения барометрического давления, «магнитные бури»); сильный ветер (особенно холодный); работа с компьютером, неоновый свет, любой мелькающий свет; длительный перерыв в половой жизни. Необходимо учитывать, что для каждого больного эти факторы строго индивидуальны.

Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные препараты и вестибулярные супрессанты. В качестве вестибулярных супрессантов применяют дименгидранат (драмина), метоклопрамид (церукал), бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам) и фенотиазины (тиэтилперазин); при рвоте используют парентеральный путь введения (диазепам в/м, метоклопрамид в/м, тиэтилперазин в/м) или ректально в свечах. Могут быть эффективны противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), ацетилсалициловая кислота и парацетамол. Отмечена эффективность препаратов эрготамина и триптанов (купирование приступа на ранней фазе мигренозного пароксизма может предупредить развитие вестибулярных симптомов, если они являются следствием развития нейрогенного воспаления). Эффективность противомигренозных препаратов для купирования вестибулярной мигрени соответствует их эффективности при обычных приступах мигрени. Некоторые авторы не рекомендуют прием триптанов, потому что они повышают риск ишемического инсульта или базилярной мигрени. В нескольких крупных клинических исследованиях продемонстрирована эффективность при мигрени Вазобрала.

Оптимальным для лечения головокружения при ВМ может считаться бетагистин (препарат Бетасерк, по 24 мг дважды в сутки), способный улучшать кровообращение в бассейне вертебробазилярных артерий и их ветвей (задней, задней мозжечковой, внутренней слуховой и др.), при этом не влияющий на кровообращение в бассейнах других сосудов и блокирующий гистаминовые рецепторы. Нейрональный механизм действия бетагистина связывают с нормализацией процессов нейромедиации в гистаминергических нейронах вестибулярных ядер, определяющих центральные механизмы головокружения. А учитывая то, что указанные группы рецепторов располагаются, кроме того, в гипоталамусе, функциональное состояние которого тесно связано с мигренью, блокирование соответствующих рецепторов может способствовать и урежению мигренозных пароксизмов.

Профилактическая терапия показана при возникновении частых (двух и более в месяц) и сильных приступов вестибулярной мигрени. В качестве препаратов выбора используют β-адреноблокаторы (пропранолол и метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин) и антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, применяют вольпроаты (600 - 1200 мг/сут) и ламотриджин (50 – 100 мг/сут). Стартовая суточная доза верапамила составляет 120 - 240 мг/сут; максимальная суточная доза не должна превышать 480 мг. Стартовая доза нортриптилина составляет 10 мг/сут, при неэффективности дозу повышают на 10 - 25 мг/сут, при этом максимальная суточная доза не должна не должна превышать 100 мг. Стартовая доза пропранолола составляет 40 мг/сут, при неэффективности это дозы и хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно (еженедельно) повышают на 20 мг, но так, что бы она не превышала 240 - 320 мг. Комплексное профилактическое лечение, включающее диету и использование небольших доз трициклических антидепрессантов и β-адреноблокаторов, эффективно более чем у половины пациентов. Если лечение эффективно, препараты продолжают принимать в течение года, а затем постепенно (в течение двух или трех месяцев) отменяют.

Литература :

статья «Современная концепция вестибулярной мигрени (дискуссия)» Г. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова, М. В. Замерград; Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии, клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Неврологический журнал, № 2, 2012) [читать ];

статья «Мигрень-ассоциированное головокружение» М.В. Замерград, Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, медицинский центр «Гута-Клиник», Москва (журнал «Медицинский совет» №4, 2013) [читать ];

статья «Мигрень и головокружение» Садоха К.А., Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь (журнал «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» № 1 (17), 2013) [читать ];

статья «Клинико-диагностические аспекты и роль церебролизина в терапии вестибулярной мигрени» И.А. Григорова, Е.К. Резниченко, А.А. Григо, Харьковский государственный медицинский университет, Украина (Международный медицинский журнал, №3, 2007) [читать ];

статья «Вестибулярная мигрень» Т.А. Иванова, Е.Г. Филатова, Кафедра нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Фарматека» №19, 2015) [читать ];

статья «Мигрень: вопросы коморбидности и дифференциальной диагностики» О.Г. Морозова, кафедра рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования (медицинская газета «Здоровье Украины», 2010) [читать ];

статья «Мигрень и вестибулярная дисфункция» О.Г. Морозова, кафедра рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования (Международный неврологический журнал 2(12) 2007) [читать ];

статья «Головокружения при мигрени» Т.А. Иванова, А.Л. Гусева, Е.Г. Филатова; ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (РМЖ, №9, 2017) [читать ];

статья «Вестибулярная мигрень: диагностика и оптимизация терапии» А.В. Ли, Е.В. Пархоменко, А.Н. Баринов; КГБУЗ «Городская больница №5, Барнаул; ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», Барнаул; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №8, 2017) [читать ];

статья «Вестибулярная мигрень у пациента с хронической головной болью напряжения, лекарственно-индуцированной головной болью и тревожным расстройством» Чечет Е.А., Парфенов В.А.; ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва (Неврологический журнал, №2, 2017) [читать ];

статья «Взаимосвязь мигрени и вестибулярных расстройств» Гассиева Д.М., Замерград М.В., Табеева Г.Р.; ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Москва; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» №1, 2019 ) [читать ].

М.В. ЗАМЕРГРАД , к.м.н., Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, медицинский центр «Гута-Клиник»

Мигрень и головокружение тесно взаимосвязаны, на что указывают, прежде всего, многочисленные эпидемиологические исследования. Все формы взаимосвязи мигрени и головокружения описываются термином «мигрень-ассоциированное головокружение». В статье обсуждаются как хорошо известные нозологические категории, при которых головокружение является частью приступа мигрени (базилярная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста), так и активно обсуждаемая в литературе, но пока не выделенная в качестве отдельной нозологии вестибулярная мигрень. Приводятся современные диагностические критерии вестибулярной мигрени, обсуждаются возможные патофизиологические механизмы и существующие подходы к лечению мигрень-ассоциированного головокружения.

Мигрень и головокружение являются чрезвычайно распространенными в популяции расстройствами, нередко их сочетание наблюдается у одного и того же больного. Однако недавние эпидемиологические исследования показали, что сочетание мигрени и головокружения встречается чаще, чем этого можно было бы ожидать от случайного совпадения двух весьма распространенных симптомов . Кроме того, специальные исследования показали, что у больных с мигренью часто выявляются те или иные вестибулярные нарушения. В некоторых случаях эти нарушения бывают скрытыми (дирекционное преобладание калорического нистагма, более значительные, чем в норме, колебания центра тяжести при стабилометрии в условиях зрительной стимуляции, расстройства периферической вестибулярной системы), в других – явными (склонность к укачиванию даже при незначительных вестибулярных нагрузках) . Все эти данные послужили поводом для изучения взаимосвязи мигрени и головокружения и легли в основу представления о мигрень-ассоциированном головокружении.

В настоящее время в Международной классификации головных болей выделены 2 формы мигрени, проявляющиеся вестибулярным головокружением: базилярная мигрень и доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста .

Базилярная мигрень

Впервые эту форму мигрени описал Э. Бикерстафф в 1961 г. . Базилярная мигрень встречается редко, преимущественно у девочек подросткового возраста.

Приступ базилярной мигрени начинается со зрительных расстройств: слепоты или выпадения полей зрения. Одновременно или вслед за этим развиваются головокружение, атаксия, дизартрия, шум в ушах и парестезии в дистальных отделах конечностей или вокруг рта. Затем примерно в четверти случаев возникает спутанность сознания. Неврологические нарушения сохраняются 20–30 минут, вслед за ними появляется пульсирующая затылочная головная боль, которая без лечения может продолжаться от нескольких часов до 2 или даже 3 суток.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

Чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 4 лет, у многих из них позже, после исчезновения приступов головокружения, развивается мигрень .

Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста проявляется короткими (несколько секунд или минут) приступами головокружения или ощущением неустойчивости, которые иногда сопровождаются тревогой, нистагмом и рвотой. Сопутствующими симптомами могут быть бледность, обильное потоотделение. Приступы доброкачественного пароксизмального головокружения детского возраста никогда не сопровождаются потерей сознания.

Провоцирующие факторы отсутствуют; головокружение не сопровождается головной болью. Приступы могут повторяться на протяжении нескольких месяцев или лет. Неврологических нарушений вне приступа не выявляется.

Помимо этих двух хорошо известных состояний в последние годы в литературе широко обсуждается возможность выделения еще одной нозологической формы, сочетающей в себе элементы мигрени и вестибулярного головокружения – вестибулярной мигрени. В качестве синонимов вестибулярной мигрени иногда используются понятия «доброкачественное рецидивирующее головокружение у взрослых» и «мигренозная вестибулопатия» .

Диагностические критерии вестибулярной мигрени

Простое сочетание мигрени с головокружением или неустойчивостью вовсе не свидетельствует о том, что мигрень является причиной вестибулярных симптомов. В 2001 году H. Neuhauser с соавт. предложили диагностические критерии вестибулярной мигрени, позволяющие, по мнению авторов, выделить именно ту группу пациентов, у которых вестибулярные симптомы патофизиологически взаимосвязаны с мигренью . В дальнейшем эти критерии пересматривались и уточнялись. Современные критерии вестибулярной мигрени (рис. 1) разработаны совместно Международным обществом головной боли и Обществом Барани .

Рисунок 1. Диагностические критерии вестибулярной мигрени
Важно, что диагностические критерии вестибулярной мигрени подразумевают наличие у больного вестибулярного головокружения (т. е. ощущения мнимого вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве) или очевидного ощущения неустойчивости, а не таких неспецифических проявлений, как чувство дурноты, слабости, «легкости в голове» или, например, приближающейся потери сознания.

Наблюдение за больными с установленным в соответствии с вышеописанными критериями диагнозом «вестибулярная мигрень» показало, что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в 85% случаев, тогда как другое вестибулярное заболевание было выявлено лишь у 15% пациентов . Эти данные могут свидетельствовать о высокой достоверности предлагаемых диагностических критериев вестибулярной мигрени. Тем не менее в настоящее время диагноз вестибулярной мигрени не включен в Международную классификацию болезней и может рассматриваться лишь как предположительный.

Патогенез вестибулярной мигрени

В настоящее время рассматриваются три основных механизма развития мигрени. Первый механизм связан с сужением или расширением внутри- и внечерепных артерий. Второй обусловлен разрядом, возникающим в триггерной зоне среднего мозга (возможно, в серотонинергических дорсальных ядрах шва ствола мозга). Наконец, третий механизм представляет собой возбуждение нейронов ядра тройничного нерва в стволе мозга (т. н. тройнично-сосудистой системы). Аксоны этих нейронов заканчиваются в стенках артерий и выделяют вазоактивные нейропептиды. Роль каждого из этих механизмов в патогенезе мигрени не совсем ясна.

Патогенез вестибулярной мигрени еще менее изучен. Возможно, причина развития вестибулярных симптомов во время приступа мигрени кроется в тесной взаимосвязи вестибулярных и болевых путей внутри ЦНС. Так, вестибулярные ядра напрямую связаны с дорсальными ядрами шва ствола мозга, большим ядром шва ствола мозга, голубоватым местом и латеральными отделами покрышки ствола мозга. В свою очередь вестибулярные ядра получают норадренергическую стимуляцию от голубоватого места и серотонинергическую от дорсальных ядер шва ствола мозга .

В настоящее время наиболее распространена гипотеза возникновения вестибулярных симптомов при мигрени, предложенная F.M. Cutrer и R.W. Baloh в 1992 г. . Согласно этой гипотезе вестибулярная мигрень, которая сопровождается приступом головной боли, рассматривается как мигренозная аура, обусловленная распространяющейся депрессией (волной торможения) по коре головного мозга от первичного очага. Этой волне сопутствует сужение сосудов, сменяющееся их расширением. В тех случаях, когда приступ головокружения не сопровождается головной болью, вестибулярные нарушения могут быть обусловлены высвобождением нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, кальцитониноподобный пептид).

Нейропептиды обладают стимулирующим действием на фоновую импульсную активность сенсорного эпителия внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Асимметричное высвобождение этих нейропептидов приводит к возникновению головокружения. При симметричном высвобождении нейропептидов больной испытывает дискомфорт во время движения из-за повышенной фоновой импульсной активности вестибулярных структур. Позиционное головокружение, возникающее в конце приступа вестибулярной мигрени, Cutler и Baloh объясняют гормоноподобным действием кальцитониноподобного пептида и других нейропептидов, проникающих во внеклеточную жидкость.

Клиническая картина вестибулярной мигрени

Заболевание протекает в виде приступов, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения и часто сопровождаются неустойчивостью и мигренозной головной болью . Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже - более суток. В период приступа головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, фото- и фонофобия. Головокружение уменьшается постепенно, при этом может усиливаться при изменениях положениях головы, приобретая позиционный характер. Во время приступа не возникают шум или звон в ушах, снижение слуха.

При анализе клинической картины у больных, страдающих вестибулярной мигренью, длительность головокружения составляла до 1 часа у 51% больных, от 1 часа до суток – у 21% больных, более суток – у 27% больных . Постоянное сочетание приступа вестибулярного головокружения с мигренозной головной болью отмечается только у части (24%) пациентов с мигренью .

Неврологическое исследование вне приступа не выявляет нарушений, однако у многих пациентов с вестибулярной мигренью отмечается небольшая неустойчивость в пробе Ромберга и при ходьбе, что свидетельствует о неспецифической дисфункции вестибулярной системы. При калорической пробе в 10–20% случаев выявляется вестибулярная гипофункция. При электронистагмографии и видеоокулографии иногда обнаруживают незначительные нарушения плавных или саккадических следящих движений глаз, центральный позиционный нистагм. Многие больные вне приступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и страдают от укачивания .

Лечение вестибулярной мигрени

В настоящее время подходы к лечению вестибулярной мигрени не разработаны, что, вероятно, объясняется отсутствием этого заболевания в Международной классификации болезней и относительно недавним появлением диагностических критериев (которые не являются общепринятыми).

В последние годы опубликовано несколько обзоров, посвященных применению тех или иных лекарственных средств при вестибулярной мигрени . Следует отметить, что рандомизированных контролирумых исследований эффективности различных терапевтических стратегий при вестибулярной мигрени не проводилось.

В целом для лечения и профилактики приступов головокружения при вестибулярной мигрени применяют те же подходы, что и для лечения приступов головной боли при обычной мигрени. Так, для купирования приступов используются нестероидные противовоспалительные средства, триптаны, препараты дигидроэрготамина, бензодиазепины, с профилактической целью – бета-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты, ацетазоламид, антагонисты кальция, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антиконвульсанты (ламотриджин и топирамат). По данным одного исследования, комплексное профилактическое лечение, включающее диету и использование небольших доз трициклических антидепрессантов и бета-адреноблокаторов, оказалось эффективным более чем у половины пациентов . Тем не менее эффективность ни одного из этих лекарственных средств для профилактики мигрень-ассоциированного головокружения не подтверждена в соответствии с принятыми на сегодняшний день правилами доказательной медицины.

Еще одним препаратом, применяемым для профилактики мигрени, является Вазобрал, представляющий собой комбинацию α-дигидроэргокриптина и кофеина. Кофеин ускоряет всасывание алкалоида α-дигидроэргокриптина в кишечнике, увеличивая его биодоступность. Механизм противомигренозного действия Вазобрала связан с активным компонентом α-дигидроэргокриптином, который вызывает десенситизацию центральных дофаминергических, серотонинергических и норадренергических рецепторов.

Кроме того, препарат используется при снижении умственной активности, нарушениях внимания и памяти вследствие хронической цереброваскулярной недостаточности. Таким образом, применение Вазобрала представляется целесообразным и оправданным в тех случаях, когда мигрень-ассоциированное головокружение сочетается с другими расстройствами, прежде всего с дисмнестическими и когнитивными нарушениями.

Эффективность Вазобрала при мигрени продемонстрирована в нескольких крупных клинических исследованиях . В частности, открытое многоцентровое проспективное исследование с участием 4 886 пациентов с мигренью, проведенное Г.Р. Табеевой с соавт., показало, что Вазобрал является эффективным и безопасным средством для профилактики мигрени . В данном исследовании отмечался высокий процент пациентов, полностью удовлетворенных результатами лечения. Профилактический эффект Вазобрала осуществлялся как за счет снижения частоты приступов мигрени, так и благодаря уменьшению продолжительности атак и интенсивности боли (редукция доли больных с интенсивной болью). С точки зрения лечения мигрень-ассоциированного головокружения важным представляется продемонстрированная в этом исследовании способность Вазобрала уменьшать сопутствующие симптомы приступа мигрени: светобоязнь, звукобоязнь и тошноту. Таким образом, фармакологические свойства препарата не только обусловливают его эффективность в профилактике мигрени, но и обосновывают его применение при мигрень-ассоциированном головокружении. Препарат Вазобрал может быть рекомендован самому широкому кругу пациентов с мигренью.

Важная особенность Вазобрала – низкий риск возникновения ортостатической гипотонии, свойственной многим другим средствам для профилактики мигрени, таким как трициклические антидепрессанты, бета-адреноблокаторы и антиконвульсанты.

Вазобрал выпускается в таблетках, а также в растворе для приема внутрь. Эти лекарственные формы обладают равной эффективностью, хотя таблетки более удобны для курсового лечения. В одной таблетке содержится 4 мг α-дигидроэргокриптина и 40 мг кофеина. Вазобрал назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды, оптимальная продолжительность курса лечения – 3 месяца.

Коморбидность мигрени и некоторых вестибулярных заболеваний

Эпидемиологические исследования показывают, что связь между мигренью и головокружением не ограничивается случаями базилярной мигрени, доброкачественного пароксизмального головокружения детского возраста и вестибулярной мигрени. Так, было показано, что распространенность мигрени при болезни Меньера достигает 56% . Кроме того, согласно ретроспективному исследованию A. Ishiyama с соавт., у больных с идиопатическим доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением мигрень встречается в 3 раза чаще, чем у больных с посттравматическим доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением . Эти данные позволяют предположить определенную патогенетическую взаимосвязь между мигренью и болезнью Меньера, а также доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением. Точные механизмы такой взаимосвязи не изучены. В качестве одного из предположений рассматривается повреждение внутреннего уха во время приступа мигрени вследствие вазоконстрикции с последующей вазодилатацией . Это повреждение и может в конечном итоге привести к разрушению отолитовой мембраны преддверия лабиринта (с последующим развитием каналолитиаза как в случае доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения) или к формированию эндолимфатического гидропса (как в случае болезни Меньера) .

Таким образом, к настоящему времени накоплено значительное количество данных, указывающих на тесную взаимосвязь мигрени и головокружения. Очевидно, что она представляет собой не просто сочетание двух весьма распространенных симптомов, но обусловлена общими патогенетическими механизмами. Целесообразность выделения вестибулярной мигрени в качестве отдельной нозологической формы на сегодняшний день является спорной. Возможно, дальнейшие исследования, направленные на изучение эпидемиологии, патофизиологических механизмов и методов лечения головокружения при мигрени, позволят установить все формы взаимодействия этих двух состояний и при необходимости внести изменения в классификацию болезней.

Литература
1. Амелин А.В. Мигрень и головокружение // Лечащий врач. - 2002. № 1–2. - С. 30–34.
2. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Мигрень – акцент на профилактическое лечение // Справочник поликлинического врача. – 2010. - №8. – С. 55-58
3. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э., Замерград М.В.. Современная концепция вестибулярной мигрени // Неврологический журнал. - 2012. - №2. - С.45-53.
4. Balaban C.D., Jacob R.G., Furman J.M. Neurologic bases for comorbidity of balance disorders, anxiety disorders and migraine: neurotherapeutic implications. // Expert Rev Neurother. – 2011. - V. 11, №3. – P. 379–394.
5. Bickerstaff E.R. Basilar artery migraine // Lancet. - 1961. - № 1. - P. 15–17.
6. Bisdorff A.R. Management of vestibular migraine. // Ther Adv Neurol Disord 2011; 4(3): 183–191.
7. Brandt T. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. - London: Springer, 2000. - 503 p.
8. Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. - London: Springer, 2004. - 208 p.
9. Bussone G., Cerbo R., Martucci N. Alpha-dihydroergocryptine in the prophylaxis of migraine: a multicenter double-blind study versus flunarizine. // Headache. 1999 Jun; 39(6): 426–31.
10. Cass S.P., Furman J.M., Ankerstjerne K. Migraine-related vestibulopathy. // Ann Otol Rhinol Laryngol. – 1997. – V. 106. – P. 182–189.
11. Celebisoy N., Gökçay F., Sirin H., Biçak N. Migrainous vertigo: clinical, oculographic and posturographic findings // Cephalalgia. - 2008. - Vol. 28. - P. 72–77.
12. Cha YH. Migraine-associated vertigo: diagnosis and treatment. // Semin Neurol 2010; 30(2): 167–174.
13. Crevits L., Bosman T. Migraine-related vertigo: towards a distinctive entity // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2005. - Vol. 107. - P. 82–87.
14. Cutrer F.M., Baloh R.W. Migraine-associated dizziness // Headache. - 1992. - Vol. 32. - P. 300–304.
15. Dieterich M. Central vestibular disorders // J. Neurol. - 2007. - Vol. 254. - P. 559–568.
16. Dieterich M., Brandt T. Episodic vertigo related to migraine (90 cases): vestibular migraine? // J. Neurol. - 1999. -Vol. 246. - P. 883–892.
17. Fotuhi M, Glaun B, Quan SY, Sofare T. Vestibular migraine: a critical review of treatment trials. // J Neurol 2009; 256(5): 711–716.
18. Furman JM, Marcus DA, Balaban CD Migrainous vertigo: development of a pathogenetic model and structured diagnostic interview. // Curr Opin Neurol. –2003. – V. 16. –P. 5–13.
19. Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW. Migraine and benign positional vertigo. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000 Apr; 109(4): 377–80.
20. Ishizaki K, Mori N, Takeshima T, et al Static stabilometry in patients with migraine and tension-type headache during a headache-free period. // Psychiatry Clin Neurosci. –2002. –V. 56. – P. 85–90.
21. Kuritzky A, Toglia UJ, Thomas D Vestibular function in migraine. // Headache. –1981. – V. 21. – P. 110–112
22. Lee H, Lopez I, Ishiyama A, Baloh RW. Can migraine damage the inner ear? // Arch Neurol. 2000 Nov; 57(11): 1631–4.
23. Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine. // J Neurol. –2009. –v.256. –N.3. –333-338.
24. Lempert T., Olesen J., Furman J. et al. Vestibular migraine: Diagnostic criteria // Journal of Vestibular Research 22 (2012) 167–172
25. Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo. // Neurology. –2001. –v.56. –N4. –p.436–441.
26. Neuhauser H.K., Radtke A., von Brevern M. et al. Migrainous vertigo: prevalence and impact on quality of life // Neurology. - 2006. - Vol. 67. - P. 1028–1033.
27. Porta-Etessam J., García-Cobos R., Cuadrado M.L. Neuro-otological symptoms in patients with migraine // Neurología. 2011;26(2):100-104
28. Radtke A, Lempert T, Gresty MA Migraine and Ménière"s disease: is there a link? // Neurology. 2002 Dec 10;59(11):1700-4.
29. Radtke A, Neuhauser H, von Brevern M, et al. Vestibular migraineVvalidity of clinical diagnostic criteria. // Cephalalgia. –2011. –v.31. –N8. –p.906-913.
30. Reploeg M.D., Goebel J.A. Migraine-associated dizziness: patient characteristics and management options // Otol. Neurotol. - 2002. - Vol. 23. - P. 364–371.
31. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. - Geneva: WHO, 1993. -248 p.
32. The international classification of headache disorders / Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society // Cephalalgia. - 2004. - Vol. 24. - Suppl. 1. - P. 1–160.
33. von Brevern M., Zeise D., Neuhauser H. еt al. Acute migrainous vertigo: clinical and oculographic findings // Brain. - 2005. - Vol. 128. - P. 365–374.