Об утверждении амбулаторного стандарта оказания медицинской помощи при сублейкемическом миелозе. Острый миелоидный лейкоз (острый миелобластный лейкоз) Приложение. амбулаторный стандарт оказания медицинской помощи при сублейкемическом миелозе

MKБ 10 или международная классификация всех заболеваний 10 созыва имеет в себе практически все короткие обозначения известных патологий, в том числе и онкологических. Лейкоз коротко по МКБ 10 имеет две точные кодировки:

• С91 — Лимфоидная форма.
• С92 — Миелоидная форма или миелолейкоз.

Но также нужно учитывать и характер заболевания. Для обозначения используют подгруппу, которая пишется после точки.

Лимфолейкоз

Миелолейкоз

Включает в себя гранулоцитарный и миелогенный.

Причины

Напомним, что точной причины из-за чего происходит развитие рака крови не известно. Именно поэтому врачам, так сложно бороться с этим недугом и предотвращать его. Но есть ряд факторов, которые могут увеличивать шанс возникновения онкологии красной жидкости.

• Повышенная радиация
• Экология.
• Плохое питание.
• Ожирение.
• Чрезмерное употребление лекарственных средств.
• Лишний вес.
• Курение, алкоголь.
• Вредная работа, связанная с пестицидами и химическими реагентами, которые могут влиять на кроветворную функцию.

Симптомы и аномалии

• Анемия возникает в результате угнетения эритроцитов из-за чего кислород до здоровых клеток доходит не в полном объеме.
• Сильные и частые головные боли. Начинается с 3 стадии, когда возникает интоксикация из-за злокачественной опухоли. Также может быть результатом запущенной анемии.
• Постоянная простуда и инфекционные и вирусные заболевания с продолжительным периодом. Бывает, когда здоровые лейкоциты заменяются на атипичные. Они не выполняют свою функцию и организм становится менее защищенным.
• Боль в суставах и ломка.
• Слабость, утомляемость, сонливость.
• Систематическая субфебрильная температура без причины.
• Изменение запаха, вкусов.
• Потеря веса и аппетита.
• Долгие кровотечения при снижении количество тромбоцитов в крови.
• Болезненность воспаление лимфатических узлов по всему телу.

Диагностика

Точный диагноз можно поставить, только после проведения тщательного обследования и сдачи определенного перечня анализов. Чаще всего людей ловят на аномальных показателях при биохимическом и общем анализе крови.

Для более точного диагноза делают пункцию костного мозга из тазовой кости. Позже клетки отправляют на биопсию. Также врач-онколог проводит полный осмотри тела: МРТ, УЗИ, КТ, рентген, для выявления метастазов.

Лечение, терапия и прогноз

Основным типом лечения используется химиотерапия, когда в кровь вводят химические яды, которые направлены на уничтожение аномальных клеток крови. Опасность и малоэффективность данного типа лечения в том, что также уничтожаются и здоровые клетки крови, коих и так мало.

При выявлении первичного очага, врач может назначить химию для полного уничтожения костного мозга в данной зоне. После проведения процедуры также могут проводить и облучение для уничтожения остатков раковых клеток. В процессе происходит пересадка стволовых клеток от донора.

Краткое описание

Острый лейкоз - злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат - бластные клетки.

Частота. 13,2 случаев нанаселения среди мужчин и 7,7 случаев нанаселения среди женщин.

FAB классификация (франко американо британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы) Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ) М0 - без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически М1 - без созревания клеток М2 - ОМЛ с дифференцировкой клеток, М3 - промиелоцитарный М4 - миеломоноцитарный М5 - монобластный лейкоз М6 - эритролейкоз М7 - мегакариобластный лейкоз Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): L1 - без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) L2 - с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) L3 - беркеттоподобные лейкозы Недифференцируемый лейкоз - к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) Миелопоэтическая дисплазия Рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты <10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL классификация (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско Американская) классификация лимфоидных гемобластозов Пре B клеточные опухоли Пре B лимфобластный лейкоз/лимфома Пре T клеточные опухоли Пре T лимфобластный лейкоз/лимфома Опухоли периферических B клеток хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов Лимфоплазмоцитарная лимфома Лимфома из плащевых клеток Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток краевой зоны Волосато клеточный лейкоз Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная Диффузная лимфома из больших лимфоцитов Лимфома Беркетта Опухоли периферических T клеток и NK клеток T клеточный хронический лимфолейкоз Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов Грибовидный микоз и синдром Сезари T клеточная лимфома Ангиоиммунобластическая T клеточная лимфома Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T клеток) Кишечная T клеточная лимфома Лейкоз/лимфома T клеточная взрослых Анапластическая крупноклеточная лимфома

Варианты ОМЛ (классификация ВОЗ, 1999) ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) ОМЛ с t(15;17) (q22;q11 12) Острый миеломонобластный лейкоз ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами Острый эритроидный лейкоз Острый мегакариоцитарный лейкоз Острый базофильный лейкоз Острый панмиелоз с миелофиброзом Острые бифенотипические лейкозы ОМЛ с мультилинейной дисплазией Вторичный ОМЛ.

Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

Острый лимфобластный лейкоз (247640, , мутация соматических клеток) - 85% всех случаев, составляет до 90% всех лейкозов детского возраста У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции: положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу; отрицательные на миелопероксидозу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды В - клеточные - 75% всех случаев С отсутствием розеткообразования Т - клеточые Другие варианты (редко). Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т - клеточные варианты плохо поддаются лечению.

Острый миелобластный лейкоз чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев клон миелобластов исходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 - М3) М0 и М1 - острый лейкоз без дифференцировки клеток М2 - острый с дифференцировкой клеток М3 - промиелоцитарный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М3 менее благоприятен, чем при М0–М1 Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М4 и М5 составляют 5–10% всех случаев ОМЛ. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50–100109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эритролейкоз (М6). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами: повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Стадии острого лейкоза Первично - активная фаза Ремиссия (при лечении) - полная клинико - гематологическая Содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности В клинической картине отсутствует пролиферативный синдром Рецидив (ранний и поздний) Изолированный костномозговой - содержание бластов в костном мозге более 25% Внекостномозговой Нейролейкоз (неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе) Тестикулярный (увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями) Смешанный Терминальная фаза (при отсутствии лечения и резистентность к проводимой терапии)

Симптомы (признаки)

Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения Угнетение костномозгового кроветворения Анемический синдром (миелофтизная анемия) Геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии - петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек - носовые кровотечения, внутренние кровотечения) Инфекции (нарушение функции лейкоцитов) Лимфопролиферативный синдром Гепатоспленомегалия Увеличение лимфатических узлов Гиперпластический синдром Боли в костях Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов Интоксикационный синдром Снижение массы тела Лихорадка Гипергидроз Выраженная слабость.

Диагностика

Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Лабораторные исследования В периферической крови уровень лейкоцитов может варьировать от выраженной лейкопении (ниже 2,0109/л) до гиперлейкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличие бластных клеток вплоть до тотального бластоза Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние ЛС. ГК не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.

Лечение комплексное; цель - достижение полной ремиссии. В настоящее время в гематологических центрах используют различные протоколы химиотерапии, основанные на принципах полихимиотерапии и интенсификации лечения.

Химиотерапия состоит из нескольких этапов Индукция ремиссии При ОЛЛ - одна из схем: комбинации винкристина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина и аспарагиназы в течение 1–2 мес непрерывно При ОМЛ - сочетание цитарабина в/в капельно или п/к, даунорубицина в/в, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом спинного мозга ) Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

При ОМЛ М3 проводят лечение препаратами ретиноевой кислоты (третиноин).

Трансплантация костного мозга - метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации - полная клинико - гематологическая ремиссия (содержание бластов в костном мозге менее 5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) Оптимальный донор - однояйцовый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% - совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии Главное осложнение - реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т - лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20–100 дней после трансплантации, отсроченная - через 6–12 мес Основные органы - мишени - кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

Заместительная терапия Трансфузия эритроцитарной массы для поддержание уровня Hb не ниже 100 г/л. Условия трансфузий: неродственный донор, использование лейкоцитарных фильтров Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50109/л.

Профилактика инфекций - главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии Полная изоляция пациента Строгий санитарно - дезинфекционный режим - частые влажные уборки (до 4–5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала Профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов (при содержании сегментоядерных нейтрофилов менее 0,5109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии) При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В) Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить колониестимулирующие факторы (например, молграмостим).

Прогноз Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70–80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией - кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35–65% Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии - 12–18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Прогноз при М3 - варианте ОМЛ улучшается при лечении препаратами ретиноевой кислоты. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга.

Дети 80% всех острых лейкозов - ОЛЛ Неблагоприятные прогностические факторы при ОЛЛ Возраст ребёнка младше 1 года и старше 10 лет Мужской пол Т - клеточный вариант ОЛЛ Содержание лейкоцитов в момент диагностики более 20109/л Отсутствие клинико - гематологической ремиссии на фоне проводимой индукции Прогноз и течение. 80% выхода в клинико - гематологическую ремиссию. 5 - летняя выживаемость - 40–50%.

Пожилые. Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации - 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

Сокращения МДС - миелодиспластический синдром ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз ОМЛ - острый миелобластный лейкоз.

МКБ-10 C91.0 Острый лимфобластный лейкоз C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] C93.0 Острый моноцитарный лейкоз

Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] (C92)

Включены: лейкоз:

• гранулоцитарный
• миелогенный

Острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференциацией

Острый миелобластный лейкоз (с созреванием)

AML (без FAB классификации) БДУ

Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации

Исключение: обострение хронического миелоидного лейкоза (C92.1)

Хронический миелоидный лейкоз:

• Филадельфийская хромосома (Ph1) положительная
• t(9:22)(q34; q11)
• с бластным кризом

Исключены:

• Атипичный хронический миелоидный лейкоз, BCR/ABL-отрицательный (C92.2)
• Хронический миеломоноцитарный лейкоз (C93.1)
• неклассифицированное миелопролиферативное заболевание (D47.1)

Примечание: опухоль из незрелых миелоидных клеток.

AML M3 с t(15; 17) и варианты

AML M4 Eo с inv(16) or t(16;16)

Острый миелоидный лейкоз с с вариацией MLL-гена

Исключено: хронический эозинофильный лейкоз [гиперэозинофильный синдром] (D47.5)

Примечание: острый миелобластный лейкоз с дисплазией в оставшемся гемопоэзе и/или миелодиспластическим заболеванием в своей истории.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

/ Внутренние болезни / 8-глава ЛЕЙКОЗЫ-р

Острый лейкоз – миелопролиферативная опухоль, субстратом которой являются бласты, лишенные способности дифференцироваться в зрелые клетки крови.

МКБ10: С91.0 – Острый лимфобластный лейкоз.

С92.0 – Острый миелоидный лейкоз.

С93.0 – Острый моноцитарный лейкоз.

Латентная вирусная инфекция, предрасполагающая наследственность, воздействие ионизирующей радиации способны вызывать соматические мутации в кроветворной ткани. Среди мутантных полипотентных клеток, близких к стволовой клетке, может сформироваться клон нечувствительный к иммунорегуляторным воздействиям. Из мутантного клона формируется интенсивно пролиферирующая и метастазирующая за пределы костного мозга опухоль, состоящая из бластов одного вида. Отличительной особенностью опухолевых бластов является неспособность к дальнейшей дифференциации в зрелые клетки крови.

Важнейшим звеном патогенеза острого лейкоза является конкурентное метаболическое подавление аномальными бластами функциональной активности нормальной кроветворной ткани и вытеснение ее из костного мозга. В результате возникают апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения с характерными геморрагическим синдромом, тяжелыми инфекционными осложнениями вследствие глубоких нарушений во всех звеньях иммунитета, глубокими дистрофическими сдвигами в тканях внутренних органов.

Согласно классификации FAB (кооперативная группа гематологов Франции, Америки и Британии, 1990 г.) выделяют:

Острые лимфобластные (лимфоидные) лейкозы.

Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы.

Острые лимфобластные лейкозы подразделяются на 3 типа:

L1 - острый микролимфобластный тип. Антигенные маркеры бластов соответствуют нулевым («ни Т, ни В») или тимусзависимым (Т) линиям лимфопоэза. Встречается главным образом у детей.

L2 - острый лимфобластный. Его с субстрат - типичные лимфобласты, антигенные маркеры которых такие же, как и при L1 типе острого лейкоза. Чаще встречается у взрослых.

L3 - острый макролимфоцитарный и пролимфоцитарный лейкоз. Бласты имеют антигенные маркеры В-лимфоцитов, морфологически схожи с клетками лимфомы Беркитта. Этот тип встречается редко. Отличается очень плохим прогнозом.

Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы делятся на 6 типов:

М0 - острый недифференцированный лейкоз.

М1 - острый миелобластный лейкоз без вызревания клеток.

М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток.

М3 - острый промиелоцитарный лейкоз.

М4 - острый миеломонобластный лейкоз.

М5 - острый монобластный лейкоз.

М6 - острый эритромиелоз.

В клиническом течении острых лейкозов выделяют следующие стадии:

Начальный период (первично-активная стадия) .

В большинстве случаев начинается остро, часто в виде «гриппа». Внезапно повышается температура тела, появляются озноб, боли в горле, артралгии, резко выраженная общая слабость. Реже заболевание может впервые проявиться тромбоцитопенической пурпурой, рецидивирующими носовыми, маточными, желудочными кровотечениями. Иногда ОЛ начинается с постепенного ухудшения состояния больного, появления не выраженных артралгий, болей в костях, кровоточивости. В единичных случаях возможно бессимптомное начало заболевания.

У многих больных в начальный период ОЛ выявляется увеличение периферических лимфоузлов, умеренная спленомегалия.

Стадия развернутых клинико-гематологических проявлений (первая атака).

Характеризуется резким ухудшением общего состояния больных. Типичны жалобы на выраженную общую слабость, высокую лихорадку, боли в костях, в левом подреберье в области селезенки, кровоточивость. На этой стадии формируются клинические синдромы, типичные для ОЛ:

Гиперпластический (инфильтративный) синдром.

Увеличение лимфатических узлов и селезенки одно из самым типичных проявлений диссеминации лейкозной опухоли. Лейкозная инфильтрация нередко вызывает подкапсульные кровоизлияния, инфаркты, разрывы селезенки.

Печень и почки также бывают увеличенными вследствие лейкозной инфильтрации. Лейкозные фильтраты в легких, плевре, медиастинальных лимфоузлах проявляются симптомами пневмонии, экссудативного плеврита.

Лейкемическая инфильтрация десен с их набуханием, гиперемией, изъязвлениями обычное явление для острого моноцитарного лейкоза.

Локализованные опухолевые массы (лейкемиды) в коже, глазных яблоках, в других местах возникают при нелимфобластных (миелоидных) формах лейкоза на поздних стадиях заболевания. При некоторых миелобластных лейкозах лейкемиды могут иметь зеленоватый цвет («хлорома») из-за присутствия в бластных клетках опухоли миелопероксидазы.

Лейкозная инфильтрация и метаболическое угнетение нормальных ростков костномозгового кроветворения приводят к возникновению апластической анемии. Обычно анемия нормохромная. При остром эритромиелозе она может иметь гиперхромный мегалобластоидный характер с умеренно выраженным гемолитическим компонентом. При выраженной спленомегалии может возникать гемолитическая анемия.

Обусловлен тромбоцитопенией, ДВС-синдромом. Проявляется подкожными кровоизлияниями (тромбоцитопеническая пурпура), кровоточивостью десен, носовыми, маточными кровотечениями. Возможны желудочно-кишечные, легочные кровотечения, макрогематурия. Наряду с геморрагиями нередко возникают тромбофлебиты, тромбоэмболии, другие гиперкоагуляционные нарушения, обусловленные ДВС-синдромом. Это одно из характерных проявлений острого промиелоцитарного и миеломонобластного лейкозов.

Формирование иммунодефицитного состояния обусловлено вытеснением лейкозными бластами нормальных клонов иммунокомпетентных клеток из костного мозга. Клинически проявляется лихорадкой, нередко гектического типа. Появляются очаги хронической инфекции разной локализации. Характерно возникновение язвенно-некротической ангины, перитонзиллярных абсцессов, некротического гингивита, стоматита, пиодермии, параректальных абсцессов, пневмонии, пиелонефрита. Генерализация инфекции с развитием сепсиса, множественных абсцессов в печени, почках, гемолитической желтухи, ДВС-синдрома часто является причиной смерти больного.

Характеризуется метастатическим распространением очагов бластной пролиферации в мозговые оболочки, вещество головного мозга, структуры спинного мозга, нервные стволы. Проявляется менингиальными симптомами - головной болью, тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, ригидностью затылочных мышц. Формирование крупных опухолевидных лейкозных инфильтратов в головном мозге сопровождается очаговой симптоматикой, параличами черепно-мозговых нервов.

Ремиссия, достигнутая в результате проводимого лечения.

Под влиянием проводимого лечения происходит угасание (неполная ремиссия) или даже полное исчезновение (полная ремиссия) всех клинических проявлений заболевания.

Рецидив (вторая и последующие атаки).

В результате продолжающихся мутаций возникает клон опухолевых бластов, способный «уклониться» от воздействия цитостатических препаратов, используемых для поддерживающего лечения. Возникает обострение заболевания с возвратом всех синдромов, типичных для стадии развернутых клинико-гематологических проявлений ОЛ.

Под влиянием противорецидивной терапии может вновь быть достигнута ремиссия. Оптимальная тактика лечения может привести к выздоровлению. При нечувствительности к проводимому лечению ОЛ переходит в терминальную стадию.

Больного считают выздоровевшим, если полная клиническая и гематологическая ремиссия сохраняется более 5 лет.

Характеризуется недостаточностью или полным отсутствием терапевтического контроля над разрастанием и метастазированием лейкозного клона опухоли. В результате диффузной инфильтрации костного мозга, внутренних органов лейкозными бластами тотально подавляется система нормального кроветворения, исчезает инфекционный иммунитет, возникают глубокие нарушения в системе гемостаза. Смерть наступает от диссеминированных инфекционных поражений, некупируемого кровотечения, тяжелой интоксикации.

Клинические особенности морфологических типов острого лейкоза.

Острый недифференцированный лейкоз (М0). Встречается редко. Очень быстро прогрессирует с усугублением тяжелой апластической анемии, выраженного геморрагического синдрома. Ремиссии достигаются редко. Средняя продолжительность жизни менее 1 года.

Острый миелобластный лейкоз (М1-М2). Наиболее распространенный вариант острого нелимфобластного лейкоза. Чаще болеют взрослые. Отличается тяжелым, упорно прогрессирующим течением с выраженными анемическим, геморрагическим, иммунодепрессивным синдромами. Характерны язвенно-некротические поражения кожи, слизистых оболочек. Добиться ремиссии оказывается возможным у 60-80% больных. Средняя продолжительность жизни около 1 года.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3). Один из наиболее злокачественных вариантов. Характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, который чаще всего и приводит больного к смерти. Бурные геморрагические проявления связывают с ДВС-синдромом, причиной которого является повышение тромбопластиновой активности лейкозных промиелоцитов. На их поверхности и в цитоплазме содержится враз больше тромбопластина чем у нормальных клеток. Своевременное лечение позволяет достичь ремиссии почти у каждого второго больного. Средняя продолжительность жизни достигает 2 лет.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4). Клиническая симптоматика этой формы заболевания близка к острому миелобластному лейкозу. Отличия заключаются в большей склонности к некрозам. Чаще возникает ДВС-синдром. У каждого десятого больного имеет место нейролейкоз. Болезнь быстро прогрессирует. Часто возникают тяжелые инфекционные осложнения. Средняя продолжительность жизни и частота стойких ремиссий в два раза меньше чем при остром миелобластном лейкозе.

Острый монобластный лейкоз (М5). Редкая форма. По клиническим проявлениям мало отличается от миеломонобластного лейкоза. Отличается большей склонностью к быстрому и упорному прогрессированию. Поэтому средняя продолжительность жизни больных с этой формой лейкоза еще меньше - около 9 месяцев.

Острый эритромиелоз (М6). Редкая формы. Отличительной особенностью этой формы является упорная, глубокая анемия. Анемия гиперхромная с явлениями нерезко выраженного гемолиза. В лейкозных эритробластах выявляются мегалобластоидные отклонения. Большинство случаев острого эритромиелоза резистентно к проводимой терапии. Продолжительность жизни больных редко превышает 7 месяцев.

Острый лимфобластный лейкоз (L1,L2,L3). Эта форма характеризуется умеренно прогрессирующим течением. Сопровождается увеличением периферических лимфоузлов, селезенки, печени. Геморрагический синдром, язвенно-некротические осложнения бывают редко. Продолжительность жизни при остром лимфобластном лейкозе от 1,5 до 3 лет.

Общий анализ крови: уменьшение числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Анемия чаще нормоцитарная, нормохромная, но у больных с острым эритромиелозом могут наблюдаться макроцитоз, появление в крови ядерных форм с признаками мегалобластоза. Мегалобластоподобные отклонения не исчезают при лечении цианкобаламином. Выявляются бластные клетки. Для лейкоцитарной формулы характерен феномен «лейкемического провала» - наличие бластов и зрелых форм лейкоцитов при отсутствии («провале») клеток промежуточных степеней дифференциации. Это свидетельствует о наличии одновременно двух линий размножающихся клеток. Одна линия нормальная, завершающаяся зрелыми клеточными формами. Другая линия - опухолевый клон бластных клеток, не способных к дальнейшей дифференциации. В зависимости от содержания лейкоцитов и количества бластных клеток в периферической крови выделяют три формы лейкоза: лейкемический - при высоком, до 100х10 9 /л лейкоцитозе и большом количестве бластов; сублейкемический, когда число бластов незначительно превышает нормальное содержание лейкоцитов в крови; алейкемический - при отсутствии бластов в периферической крови. В последнем случае обычно отмечается панцитопения - лейкопения, анемия, тромбоцитопения.

Стернальный пунктат: В костном мозге нелеченных больных бласты составляют более 50% всех ядросодержащих клеток. Подавлены эритроцитарный, гранулоцитарный, мегакариоцитарный ростки. Выявляются признаки мегалобластного эритрогенеза.

Исследование спинномозговой жидкости: высокий цитоз, выявляются бластные клетки, повышено содержание белка.

Гистохимическое исследование бластов: при острых миелоидных лейкозах бластные клетки дают положительные реакции на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэестеразу, возможна положительная ШИК-реакция при некоторых формах (острый эритромиелоз); при острых лимфобластных лейкозах всегда выявляется гликоген (положительная ШИК-реакция), но отсутствуют реакции на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу, катионные белки (катепсины).

Иммунотипирование лейкозных клеток: выявляет принадлежность лимфобластов к популяциям Т- или В-лимфоцитов, или к неопределенному (ни Т, ни В) типу. Позволяет выявить наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркеры), что имеет большое значение для точной диагностики дифференциации острых лимфобластных лейкозов от миелобластных.

Цитогенетическое исследование: позволяет обнаружить хромосомные аномалии (анэуплодия, псевдодиплоидия) бластных клеток, которые чаще всего выявляются при остром миелоидном лейкозе - почти в 50% случаев.

Обоснование диагноза ОЛ .

Клинические проявления в виде анемического, геморрагического, иммунодефицитного синдромов, менингеальных явлений позволяют заподозрить заболевание и служат поводом для проведения стернальной пункции. Диагноз ОЛ основывается на обнаружении при стернальной пункции и/или трепанобиопсии крыла подвздошной кости бластной инфильтрации костного мозга.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с лейкемоидными реакциями, агранулоцитозом, апластическими анемиями.

При лейкемоидных реакциях, возникающих у больных с тяжелыми инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, может возникнуть выраженный лейкоцитоз со сдвигов формулы влево до появления единичных бластов. Однако, в отличие от ОЛ при этих состояниях нет«лейкемического провола» - отсутствия клеточных форм промежуточной дифференциации между бластом и зрелым лейкоцитом. Для лейкемоидных реакций не типичны анемия и тромбоцитопения. В костном мозге и в периферической крови отсутствует значительное повышение содержания бластных клеток.

При выходе из агранулоцитоза, вызванного токсическими или иммунными факторами, в периферической крови появляются бластные клетки. Может возникнуть ситуация, когда в мазке будут видны единичные зрелые лейкоциты и бласты без промежуточных клеточных форм. Однако при динамическом исследовании мазков крови будет наблюдаться появление следующих за бластами промежуточных форм, чего никогда не наблюдается у больных ОЛ. При агранулоцитозе в отличие от ОЛ нет избыточного содержания бластных клеток в костном мозге.

В отличие от ОЛ для апластических анемий не характерно увеличение лимфатических узлов, селезенки. В противоположность ОЛ при апластических анемиях имеет место обеднение костного мозга, большое содержание в нем жировой ткани. В костном мозге резко снижено количество бластов, чего не бывает при ОЛ.

Общий анализ крови.

Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.

Иммунотипирование популяционной (В или Т) принадлежности лейкозных лимфобластов.

Гистохимическое типирование бластов для определения морфологического варианта нелимфобластного лейкоза.

Применяются методы химиотерапии, и трансплантация костного мозга.

Химиотерапия острых лейкозов проводится следующими этапами:

Острый миелоидный лейкоз (острый миелобластный лейкоз)

При остром миелобластном лейкозе злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долгоживущих клеток-предшественников миелоидного ряда вызывает появление бластных клеток в циркулирующей крови, замещение нормального костного мозга злокачественными клетками.

Код по МКБ-10

Симптомы и диагностика острого миелобластного лейкоза

Симптомы включают утомляемость, бледность, лихорадку, инфекции, кровоточивость, легко образующиеся подкожные кровоизлияния; симптомы лейкозной инфильтрации имеются только у 5 % больных (часто в виде кожных проявлений). Для установления диагноза необходимо исследование мазка периферической крови и костного мозга. Лечение включает индукционную химиотерапию для достижения ремиссии и пост-ремиссионную терапию (с трансплантацией стволовых клеток или без нее) с целью профилактики рецидива.

Заболеваемость острым миелобластным лейкозом повышается с возрастом, это наиболее распространенный лейкоз у взрослых с медианой возраста развития заболевания, равного 50 годам. Острый миелобластный лейкоз может развиваться как вторичное онкологическое заболевание после проведения химиотерапии или лучевой терапии при различных видах рака.

Острый миелобластный лейкоз включает ряд подтипов, которые отличаются друг от друга по морфологии, иммунофенотипу и цитохимии. На основании преобладающего типа клеток описано 5 классов острого миелобластного лейкоза: миелоидный, миелоидномоноцитарный, моноцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный.

Острый промиелоцитарный лейкоз является особенно важным подтипом и составляет% всех случаев острого миелобластного лейкоза. Он встречается у наиболее молодой группы больных (медиана возраста 31 год) и преимущественно в конкретной этнической группе (латиноамериканцы). Этот вариант часто дебютирует нарушениями свертываемости крови.

К кому обратиться?

Лечение острого миелобластного лейкоза

Целью начальной терапии острого миелобластного лейкоза является достижения ремиссии, и, в отличие от острого лимфобластного лейкоза, при остром миелолейкозе ответ достигается при использовании меньшего количества препаратов. Базисный режим индукции ремиссии включает продолжительную внутривенную инфузию цитарабина или цитарабин в высоких дозах в течение 5-7 дней; на протяжении этого времени в течение 3 дней внутривенно вводят даунорубицин или идарубицин. Некоторые режимы включают 6-тиогуанин, этопозид, винкристин и преднизолон, но эффективность данных лечебных схем неясна. Лечение обычно приводит к выраженной миелосупрессии, инфекционным осложнениям и кровоточивости; до восстановления костного мозга обычно проходит длительное время. В течение этого периода жизненно важна тщательная профилактическая и поддерживающая терапия.

При остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) и некоторых других вариантах острого миелобластного лейкоза на момент постановки диагноза может присутствовать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), усугубляемое в результате высвобождения лейкозными клетками прокоагулянтов. При остром промиелоцитарном лейкозе с транслокацией t (15; 17) применение АТ-РА (трансретиноевая кислота) способствует дифференцировке бластных клеток и коррекции диссеминированного внутрисосудистого свертывания в течение 2-5 дней; в сочетании с даунорубицином или идарубицином этот режим может индуцировать ремиссию у% больных с долговременной выживаемостью%. Триоксид мышьяка также эффективен при остром промиелоцитарном лейкозе.

После достижения ремиссии проводится фаза интенсификации этими или другими препаратами; режимы с применением цитарабина в высоких дозах могут увеличивать длительность ремиссии, особенно у больных до 60 лет. Профилактика поражения центральной нервной системы обычно не проводится, так как при достаточной системной терапии поражение центральной нервной системы является редким осложнением. У больных, получивших интенсивное лечение, не было продемонстрировано преимуществ поддерживающей терапии, но в других ситуациях она может быть полезна. Экстрамедуллярное поражение в качестве изолированного рецидива встречается редко.

Прогноз при остром миелобластном лейкозе

Частота индукции ремиссии составляет от 50 до 85 %. Долговременная выживаемость без заболевания достигается у% всех больных и у% молодых больных, лечение которых включало трансплантацию стволовых клеток.

Прогностические факторы помогают определить протокол лечения и его интенсивность; больные с явно неблагоприятными прогностическими факторами обычно получают более интенсивное лечение, потому что потенциальное преимущество такого лечения предположительно оправдывает более высокую токсичность протокола. Наиболее важным прогностическим фактором является кариотип лейкозных клеток; неблагоприятными кариотипами являются t (15; 17), t (8;21), inv16(p13; q22). Другими неблагоприятными прогностическими факторами являются более старший возраст, миелодиспластическая фаза в анамнезе, вторичный лейкоз, высокий лейкоцитоз, отсутствие палочек Ауэра. Использование только классификаций FAB или ВОЗ не позволяет предсказать ответ на лечение.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»

ЛЕЙКОЗ

М2 - острый с дифференцировкой клеток М3 - промиелобласт-ный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М:, более благоприятен, чем при М0-М, Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

С92 Миелоидный лейкоз С93 Миелоцитарный лейкоз

С94 Другой лейкоз уточнённого клеточного типа

С95 Лейкоз неуточнённого клеточного типа

Классификации лейкозов в МКБ-10

R C91 Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз]

S C91.0 Острый лимфобластный лейкоз

S C91.1 Хронический лимфоцитарный лейкоз

S C91.2 Подострый лимфоцитарный лейкоз

S C91.3 Пролимфоцитарный лейкоз

S C91.4 Волосатоклеточный лейкоз

S C91.5 T-клеточный лейкоз взрослых

S C91.7 Другой уточненный лимфоидный лейкоз

S C91.9 Лимфоидный лейкоз неуточненный

R C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз]

S C92.0 Острый миелоидный лейкоз

S C92.1 Хронический миелоидный лейкоз

S C92.2 Подострый миелоидный лейкоз

S C92.3 Миелоидная саркома

S C92.4 Острый промиелоцитарный лейкоз

S C92.5 Острый миеломоноцитарный лейкоз

S C92.7 Другой миелоидный лейкоз

S C92.9 Миелоидный лейкоз неуточненный

R C93 Моноцитарный лейкоз

S C93.0 Острый моноцитарный лейкоз

S C93.1 Хронический моноцитарный лейкоз

S C93.2 Подострый моноцитарный лейкоз

S C93.7 Другой моноцитарный лейкоз

S C93.9 Моноцитарный лейкоз неуточненный

R C94 Другой лейкоз уточненного клеточного типа

S C94.0 Острая эритремия и эритролейкоз

S C94.1 Хроническая эритремия

S C94.2 Острый мегакариобластный лейкоз

S C94.3 Тучноклеточный лейкоз

S C94.4 Острый панмиелоз

S C94.5 Острый миелофиброз

S C94.7 Другой уточненный лейкоз

R C95 Лейкоз неуточненного клеточного типа

S C95.0 Острый лейкоз неуточненного клеточного типа

S C95.1 Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа

S C95.2 Подострый лейкоз неуточненного клеточного типа

S C95.7 Другой лейкоз неуточненного клеточного типа

S C95.9 Лейкоз неуточненный

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - заболевание опухолевой природы, носящее клоновый харак­тер и возникающее из ранних предшественников миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты.

До настоящего времени детально не изучена. Большое зна­чение в возникновении этого заболевания имеет:

· влияние химических факторов, увеличивающих число хромосомных аберраций.

Чаще у людей влет. Одинаково часто у мужчин и женщин. Занимает 5-е место среди всех гемобластозов. В год регистрируют 1-1,5 случая нанаселения.

У больных ХМЛ была обнаружена специфическая хромосомная аномалия в гемопоэтических стволовых клетках - фила­дельфийская хромосома (22q-, Ph’). Она связана с реципрокной транслокацией t(9;22)(q34;qll), приводящая к образованию слитного гена BCR-ABL типа b3а2 и/или b2а2, что, как оказалось, является решаю­щим генетическим событием в инициации ХМЛ и играет ключевую патогенетическую роль в последующем развитии клинических прояв­лений заболевания.

Продук­том деятельности слитного гена BCR-ABL является цитоплазматический слитный онкопротеин p210 BCR - ABL , более редко образуются другие гибридные онкопротеины (p230 BCR - ABL , p190 BCR - ABL). Этот онкопротеин обладает избыточной тирозинкиназной активностью и ответственный почти за все основные клинические проявления ХМЛ.

ВСR-АBL-протеин ока­зывает бесконтрольное автономное воздействие на основные клеточ­ные функции в содружестве активирующихся при ХМЛ протоонкогенов МYС, CRKL, GRB2, KIT, VAV и MYB t , что приводит к бесконтрольной пролиферации миелоидных клеток посредством основного сигнально­го пути - активации митогенактивных протеинкиназ МАРК. Также происходит нарушение адгезии неопластических миелоцитов к клеткам стромы и нарушение в них процессов апоптоза.

· Опухолевая прогрессия клонового характера. На на­чальных этапах - моноклоновая опухоль, в терминальном перио­де - поликлоновая, возможно возникновение саркоматозного роста клеток.

· Увеличение опухолевых клеток болеев 1 мкл может привести к органным нарушения кровотока, прежде всего к нарушению мозгового кровотока.

· При высоком лейкоцитозе и распаде клеток возможно увеличение мочевой кислоты и образование камней в почках.

· Развитие ДВС синдрома.

· Гиперпластический синдром с миелоидной инфильтрацией различных органов и тканей (надкостницы, суставов, нейролейкемия).

В настоящее время выделяют развернутую, переходную и терминальную стадию.

1 стадия, развернутая. На начальных этапах развернутой стадии самочувствие больных не нарушается. Клинической симптоматики нет. При ла­бораторном обследовании во время профилактического обследо­вания или обращения по поводу какого-либо заболевания слу­чайно обнаруживают лейкоцитоз. Обычно в пределах в 1 мкл. Характерен сдвиг в лейкоцитарной формуле до миелоцитов и промиелоцитов, повышение соотношения лейкоциты/эритроциты в костном мозге. Обнаруживается «филадельфийская хромосома» в гранулоцитах и клетках костного мозга. Длительность этой стадии около 4 лет.

2 стадия, переходная. Увеличено содержание незрелых форм (промиелоциты составляют до 20-30%), базофилия. Бластные клетки в костном мозге до 10%.

Наиболее ранняя клиническая симптоматика: слабость, утомляемость, потливость, иногда ранним симп­томом может быть тупая боль или тяжесть в левом подреберье в связи с увеличением селезенки.

В клинической картине заболевания можно выделить следу­ющие синдромы:

1) интоксикации (потливость, слабость, повышение темпе­ратуры без явных проявлений инфекции, снижение веса);

2) геморрагический синдром, обусловленный диссеминированным свертыванием крови;

3) инфекционный синдром (ангины, бронхиты, пневмонии, др. инфекционные заболевания, сепсис);

4) синдром мочекислого диатеза, связанного с большим распадом опухолевых клеток,

5) гиперпластический синдром (увеличение селезенки, пе­чени, редко в начале заболевания и более характерно в терми­нальном периоде - увеличение лимфатических узлов, лейкемиды кожи, инфильтрация надкостницы, нервной ткани).

1. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миело­цитов и промиелоцитов.

2. Красная кровь в начале заболевания не меняется.

3. Тромбоциты в начале не изменены или умеренно снижены.

Гранулоциты практически полностью вытесняют жировую ткань. Соотношение ростков лейко/эритро - 10:1 - 20:1 (в норме 3-4:1).

Печень и селезенка

Характерна миелоидная инфильтрация.

Патологический процесс постепенно прогрессирует, снижа­ется чувствительность к медикаментозному лечению. Нарастает анемия и тромбоцитопения, интоксикация.

1 - без Ph хромосомы (филадельфийская хромосома). Она характеризуется неблагоприят­ным течением и малой продолжительностью жизни больных. Рано возникает гепато-, спленомегалия. Продолжительность жизни у детей 5-6 мес., у взрослых - 1,5-2 года.

2 - с Ph + хромосомой, чаще у пожилых, течение заболевания медленное. Однако если Ph хромосома сочетается со снижением тромбоцитов - прогноз неблагоприятный.

Филадельфийская хромосома - хромосома 22 пары, имеющее укороченное длинное плечо – результат транслокации с 9 хромосомы на 22, а части с 22 на 9. В результате образуется гибридный «химерный» ген, обозначаемый bcr/abl. Он кодирует синтез патологического белка p210, который является тирозинкиназой с повышенной активностью, отвечающей за перенос АТФ к тирозину на различных внутриклеточных белках. В процессе фосфорилирования происходит активация ряда белков и нарушается нормальная жизнедеятельность клетки, что приводит к злокачественной трансформации клеток.

В последние деся­тилетия выделяют прогрессирующую (accelerated) фазу ХМЛ, в которую течение забо­левания становится более злокачественным. В связи с этим необходи­ма кардинальная смена врачебной тактики.

Важнейшим признаком фазы акселерации является увеличение количества бластных клеток и промиелоцитов в периферической крови и/или КМ. По нашему мнению, о прогрессирующей (акселерации) фазе говорит обнаружение 15% и более таких клеток (имеется ввиду сум­марное количество бластных клеток и промиелоцитов) в перифериче­ской крови и/или КМ. Кроме того, отмечается резистентное к терапии увеличение числа лейкоцитов, нарастающий тромбоцитоз или тромбоцитопения, анемия, не связанные с терапией.

На каком-то непредс­казуемом этапе моноклоновая опухоль превращается в поликло­новую. Это характеризует следующий этап развития заболевания - терминальный период. Для терминального периода характерны:

1. Быстрый рост селезенки.

2. Повышение температуры.

3. Боли в костях.

4. Бластные кризы (появление в крови бластных клеток более 5 %).

5. Очаги саркоматозного роста.

6. Возникновение лейкемидов в коже.

8. Рефрактерность к миелосану.

9. Метапластическая анемия (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Устанавливается на основании комп­лексного обследования: типичной клинической картины, анализа крови, изменений костного мозга, иногда - определения Ph + -хромосомы. Иногда необходимо дифференцировать от остеоми­елофиброза (при трепанобиопсии - обнаруживается фиброз кост­ного мозга).

Критериями диагноза являются:

1. Лейкоцитоз болеев 1 мкл.

2. Появление в крови юных форм: миелобластов, промиело­цитов, миелоцитов, метамиелоцитов.

3. Миелоидная пролиферация костного мозга.

4. Наличие Ph + -хромосомы.

5. Увеличение селезенки и/или печени.

Нередко возникает необходимость проведения дифференциаль­ного диагноза между ИМФ и ХМЛ. Основные дифференциальные признаки приведены в табл.

Основные клинико-лабораторные признаки идиопатического миелофиброза и хронического миелолейкоза

1 стадия. При небольшом лейкоцитозе, особенно у пожилых: общеукрепляющая терапия, витамины, адаптогены.

При лейкоцитозе 40-50*10 9 /л применяют гидроксимочевину в доземг/кг или бисульфан в дозе 4 мг/сутки внутрь. Дозы подбираются таким образом, чтобы уровень лейкоцитов был около 20*10 9 /л.

2 стадия.Препараты выбора:

· гидроксимочевина в дозе домг в сутки (обычно поддерживающая дозамг в сутки).

· Α-Интерферон. Доза 5-9 млн ЕД 3 раза в неделю в/м. Позволяет достичь гематологической ремиссии у% больных.

При значительно увеличенной селезенке возможна лучевая терапия.

3 стадия. Используют препараты, применяемые в схемах лечения острых лейкозов.

Миелосан.Пока сохраняет позиции при лечении больных ХМЛ. Назначение его оправдано у пациентов, которым не может быть проведено лечение интерферонами-α или гидроксимочевины вследствие выражен­ных побочных эффектов или по другим причинам.

Назначают при лейкоцитозе болеетыс. в 1 мкл.мг в сутки.

При лейкоцитозетыс. в 1 мкл - доза увеличивается до 6 мг в сутки.

При большем лейкоцитозе - до 8 мг в сутки.

Обычно при снижении числа лейкоцитов (4-6 неделя), наз­начается поддерживающая доза препаратамг 1 раз в не­делю. Уровень лейкоцитов поддерживается в пределахтыс. в 1 мкл. Следует учитывать, что дозировка препарата может быть и иной в связи с отличной индивидуальной чувствительностью.

При недостаточной эффективности миелосана назначают:

Миелобромол в доземг в сутки. Через 2-3 недели поддерживающая терапия в той же дозе 1 раз в 5-10 дней.

Допан - при значительной спленомегалии, если другие препараты неэффективны. 6-10 мг в сутки 1 раз в 4-10 дней.

Лечение прекращают при снижении лейкоцитов до 5-7 тыс. в 1 мкл. Поддерживающая терапия 6-10 мг 1 раз в 2-4 недели.

Гексафосфамид(гидроксимочевина) является препаратом выбора. При лейкоцитозе болеев 1 мкл - 20 мг в сутки; при в 1 мклмг 2 раза в неделю; при уровне лейкоцитов в 1 мкл препарат отменяют. Под­держивающая терапиямг в 5-15 дней.

Цитозин-арабинад и итрон А в лечении больных ХМЛ

Цитозин-арабинад избирательно подавляет пролиферацию трансформированных Ph + клеток-предшественников.

Α-Интерферон (итрон А). Обладает выраженной антипролиферативной активностью. Препарат весьма эффективен при лечении больных ХМЛ. Показано, что при монотерапии позволяет продлить жизнь больных намесяца, задерживает наступление бластного криза. Наибольшее увеличение жизни наблюдается у больных с полным цитогенетическим ответом, 10-летняя выживаемость составляет%.

Гливек. Новым направлением лечения больных ХМЛ является использование препаратов, соответствующих активному участку белка р210 bcr/abl (иматиниб мезилат, гливек). Молекула STI 571 (производное 2-фениламинопиридина) встраивается в молекулу мутантной abl-тирозинкиназы, блокируя фосфорилирование тирозина. Применение этих препаратов блокирует процессы фосфорилирования внутриклеточных белков, что вызывает гибель клеток, преимущественно имеющих патологический bcr/abl белок. Доказана высокая эффективность этих средств на всех стадиях ХМЛ. Препарат назначают в дозе 400 мг/м 2 в течение 28 дней. При бластном кризе доза может составлять 600 мг/м 2 .

Лечение в терминальном периоде

Малые дозы цитозин-арабинозида с интерфероном-α также могут использоваться в прогрессирующей фазе (изменение подходов необ­ходимо начинать при появлении первых признаков прогрессирования ХМЛ).

При неэффективности этого подхода может быть применена полихимиотерапия. Наиболее часто используются тради­ционные комбинации антрациклиновых антибиотиков и цитозин-ара­бинозида, такие как «5+2». Эта программа включает рубомицин 60 мг/м 2 или другой препарат из группы антрациклинов в соответству­ющей дозе первые два дня и цитозин-арабинозид 100 мг/м 2 дважды в день в течение пяти дней. При недостаточной эффективности этой схемы лечения может быть применена комбинация «7+3».

При наступлении бластного криза ХМЛ (число бластов и/или промиелоцитов в КМ и/или периферической крови превышает 30%) терапевтическая тактика вырабатывается после определения иммуно-цитохимического варианта бластного криза. Актуальным остается по­ложение о том, что лечение бластного криза ХМЛ проводится по программам, применяемым при лечении острых лейкозов.

Лейкоцитоферез. Проводится при больших цифрах лейкоцитов и тромбоцитов, особенно при имеющихся расстройствах церебрального кровотока (головная боль, нарушения слуха и т.д.).

Лечение экстрамедуллярных опухолевых образований (ги­перплазия миндалин, нейролейкемия, боли в костях) может проводиться с помощью лучевой терапии.

Спленэктомия проводится при разрыве селезенки, тяжелом абдоминальном дискомфорте, повторных периспленитах; явлениях гиперспленизма.

Трансплантация костного мозга.Трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток долгое время оставалась единственным методом, способным излечить больного ХМЛ. Суть данной операции состоит в том, что пациенту подбирается совместимый по системе HLA (антигены лейкоцитов че­ловека) донор. У донора забирается КМ или выделяются периферические стволовые клетки. Па­циенту в условиях асептического бокса проводится кондиционирование (подготовка), включающее в себя сублетальные дозы цитостатических препаратов иногда в сочетании с облучением. Цель кондиционирова­ния - эрадикация (уничтожение) патологического клона лейкозных клеток. После чего производится трансплантация, которая внешне выглядит как внутривенная инфузия донорской (в случае аллогенной трансплантации) крови.

К сожалению, применение данного метода может быть эффективно далеко не у всех больных.

Новые направления в лечении больных ХМЛ

В настоящее время обсуждается использование ряда новых препа­ратов: цитостатических средств, ингибиторов сигнальной трансдукции (кроме гливека), ингибиторов фарнезилтрасферазы или геранилгеранилтрансферазы, включая новые ингибиторы BCR-ABL-тирозинкиназы, тирозинкиназы JAK2 и scr-киназы, увеличивающие bсг-аbl деградацию, протеазомных ингибито­ров, иммунные методы лечения.

Средняя продолжительность жизни при химиотерапии составляет 3-4 года. После первого «бластного криза» длительность жизни обычно около 12 мес. Причины смерти: инфекционные и геморрагические осложнения в терминальном периоде.

Группы риска учитывают при определении терапевтической такти­ки: высокий риск указывает на необходимость скорейшего выполнения трансплантации аллогенного КМ или периферических стволовых кле­ток, на необходимость более активной терапии.

Наиболее определенные признаки неблагоприятного прогноза:

• Возраст 60 лет и старше.
• Бластоз в периферической крови 3% и более или в КМ 5% и бо­лее.
• Базофилы в периферической крови 7% и более или в КМ 3% и более.
• Тромбоцитоз 700*10 9 /л и более.
• Спленомегалия - селезенка выступает на 10 см и более из-под края реберной дуги.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - представляет собой опухоль из CD5+ - позитивных В-клеток.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - в классификации ВОЗ «хро­нический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов» - является заболеванием лимфоидной ткани, характеризующееся клональной пролиферацией и неуклонным накоплением длительно живущих неоплас­тических лимфоцитов в периферической крови, костном мозге (КМ), лимфатических узлах, селезенке, печени, а в последующем - и в других органах и тканях.

Заболеваемость 0,08 – 2,2 нанаселения. Это наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы и Северной Америки. На его долю приходится 30 % всех лейкозов.

Средний возрастлет. Этиология - не уточнена.

В настоящее время наиболее точно отражают природу ХЛЛ биоло­гические концепции, которые предпринимают успешные попытки объяснить нарушение биологических процессов в В-клетках на осно­ве знаний о механизмах апоптоза, клеточном цикле В-лимфоцитов, ге­нетических различиях опухолевых В-клеток и хромосомных аномалиях, гиперэкспрессии CD38, ZAP-70 и других сигнальных молекул, а также данных о нарушениях процессов функциональной активности В-клеток и их микроокружения в лимфатических узлах и КМ.

Опухолевый рост различных клонов лимфоцитов.В опухолевый процесс в разных случаях вовлекаются раз­ные клоны лимфоцитов. Строго говоря, "хронический лимфолей­коз" должен состоять из множества заболеваний, хотя и обла­дающих рядом общих черт.

Основными элементами патогенеза является гиперплазия Т - или В - клонов лимфоцитов, с выраженным лейкоцитозом и лимфоцитарной инфильтрацией костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени.

Депрессия кроветворения.Обусловлена рядом причин: иммунным механизмом, в результате образуются ан­тител к кроветворным клеткам костного мозга или зрелым эле­ментам крови (аутоим­мунный характер гемолиза доказывается положительной прямой пробой Кумбса); цитолитическим эффектом лейкозных клеток, если они обладают киллерными свойствами; действием Т-супрессоров клеток (неопухолевых по природе), что приводит к подавлению пролиферации клеток, пред­шественников эритропоэза; гиперспленизмом; вытеснением нормального кроветворения опухолевыми клетками.

Инфильтрация нервных стволов и ЦНС лейкозными клет­ками.

Развитие ДВС синдрома.

Сдавление различных органов лимфатическими узлами (особенн­о средостения).

Клиническая картина (типичный вариант)

Многие годы может сохраняться увеличение лейкоцитов дотыс. в 1 мкл, 60-80% которых составляют лимфоциты. Заболевание весьма часто выявляется при профилактических ос­мотрах.

Лейкоцитоз повышается при ангинах, инфекционных заболе­ваниях и, после выздоровления, снижается.

Лимфатические узлы постепенно увеличиваются, особенно на шее, под­мышечных областях, затем процесс распространяется на средос­тение, брюшную полость, паховую область.

Кроме этого возникают общие для лейкозов неспецифичес­кие явления: повышенная утомляемость; слабость; потливость.

На ранних стадиях болезни анемии и тромбоцитопении нет. Иногда даже при 100 тыс. лейкоцитов в крови анемии нет.

Пунктат костного мозга (КМ) - увеличение лимфоцитов в миелограмме более 30%.

Трепанобиопсия КМ - характерное разрастание лимфоидных кле­ток, чаще диффузное.

Анализ крови - увеличение количества лимфоцитов. Кроме этого - полуразрушенные ядра лимфоцитов - тени Гумпрехта (это ар­тефакт, они образуются при выполнении мазка крови из-за повышенной разрушаемости лимфоцитов). По мере раз­вития болезни в крови начинают встречаться единичные пролим­фоциты и лимфобласты.

Часто отмечается увеличение числа ретикулоцитов. Красная кровь в 60% случаев в течение 1-го года не страдает. К 3-7 годам заболевания число больных с анемией увеличивается до 70%.

Развитие тромбоцитопении в основном соответствует прог­рессированию лейкозного процесса.

1. Начальная стадия.

а). Незначительное увеличение нескольких лимфоузлов, одной или нескольких групп.

б). Лейкоцитоз в пределахтыс. в 1 мкм.

в). Лейкоцитоз на протяжении ряда месяцев не увеличи­вается.

г). Больной соматически компенсирован.

2. Развернутая стадия.

а). Нарастающий лейкоцитоз.

б). Прогрессирующее увеличение лимфоузлов.

в). Появление рецидивирующих инфекций.

г). Аутоиммунные цитопении.

3. Терминальная стадия.

Основной критерий терминальной стадии - злокачественная трансформация ХЛЛ. Морфологическая картина - угнетение нормальных ростков кро­ветворения и локальное замещение костного мозга бластными клетками. Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще сопровождается саркомным ростом лимфатических узлов или, реже, бластным кризом.

Стадия 0, в которой имеется только лимфоцитоз более/л, в крови и более 40% в костном мозге, медиана выживаемости больных в этой стадии болезни такая же, как в популяции.

Стадия I - характеризующаяся лимфоцитозом и увеличением лимфатических узлов с медианой выживаемости 9 лет.

Стадия II – с лимфоцитозом, сплено- и/или гепатомегалией независимо от увеличения лимфатических узлов и медианой выживаемости 6 лет.

Стадия III – с лимфоцитозом и снижением уровня гемоглобина ниже 11 г/дл.

Стадия IV – с лимфоцитозом и снижением количества тромбоцитов ниже 100*10 9 /л независимо от увеличения лимфатических узлов и органов и медианой выживаемости равной только 1,5 года.

1. Гипогаммаглобулинемия. Снижение содержания иммуног­лобулинов. Повышение чувствительности к инфекции (пневмонии, ангины, пиелонефриты и др. инфекции). Тяжелое, иногда смер­тельное осложнение - Herpes zoster.

2. Синдром Шенлейна - Геноха.

4. Инфильтрация VIII пары черепных нервов с ослаблением слуха.

5. Развитие нейролейкемии. Клиническая картина не отли­чается от таковой при остром лейкозе.

6. Плеврит (пара - или метапневмонический при банальной инфекции; туберкулезный плеврит).

7. Истощение, гипоальбуминемия.

8. Хроническая почечная недостаточность вследствие ин­фильтрации. Клиника - внезапная анурия.

Саркоматозный рост новообразований (лимфоузлах, селе­зенке и др.).

Отличительным признаком ХЛЛ является увеличение количества лейкоцитов периферической крови со значительным количеством ма­лых зрелых лимфоцитов - более 5*10 9 /л (до 95%), выявление «теней» Гумпрехта (разрушенных при приготовлении мазка лимфоцитов) и на­личие характерного иммунофенотипа лимфоидных клеток - CD 19, CD20, CD23 и CD5. У 7-20% пациентов В-ХЛЛ отсутствует CD5 (наличие которого связывают с аутоиммун­ными реакциями).

1. Абсолютный лимфоцитоз в крови (более 10*10 9 /л).

2. В пунктате костного мозга количество лимфоцитов более 30%.

3. Увеличение лимфоузлов и селезенки - необязательный признак, но при наличии - в них обнаруживается пролиферация лимфоцитов.

4. Тени Гумпрехта в мазках крови (вспомогательный приз­нак).

5. Иммунологическое подтверждение В-клеточного клона лейкемических клеток, иногда с секрецией моноклональных иммуноглобулинов.

2. Прогрессирующая (классическая).

6. Хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом.

8. ХЛЛ, протекающий с парапротеинемией.

9. Волосатоклеточный лейкоз.

10. Т-клеточная форма.

Особенности течения различных форм ХЛЛ

1. Доброкачественная форма:

Очень медленное течение;

Лимфоузлы увеличены незначительно;

Медленное нарастание лимфоцитов.

2. Прогрессирующая форма (классическая):

Начало такое же, как и при классической форме;

Увеличение числа лимфоцитов от месяца к месяцу;

Увеличение лимфатических узлов.

3. Опухолевая форма:

Значительное увеличение лимфоузлов;

Увеличение селезенки (значительное или умеренное);

Интоксикация долго мало выражена.

4. Спленомегалическая форма:

Умеренное увеличение лимфоузлов;

Значительное увеличение селезенки.

(Отличить от лимфоцитомы селезенки - по трепанату кост­ного мозга, биопсии лимфоузлов - там диффузное разрас­тание лимфатических элементов).

5. Костномозговая форма ХЛЛ:

Быстро прогрессирующая панцитопения;

Замещение костного мозга (тотальное или частичное) зрелыми лимфоцитами);

Лимфоузлы и селезенка не увеличены.

6. ХЛЛ, осложненный цитолизом:

Характерен гемолиз и анемия (повышение билирубина, ретикулоцитоз);

Прямая проба Кумбса при иммунной форме;

Тромбоцитопения (при высоком или нормальном содержании мегакариоцитов в костном мозге, выявляется лучше в тре­панате).

7. Пролимфоцитарная форма:

Преобладают пролимфоциты (в мазках крови в опухолевых клетках крупная, четкая нуклеола);

Умеренное увеличение периферических лимфоузлов;

Моноклональная гиперпродукция иммуноглобулинов (обычно IgM).

8. ХЛЛ, протекающий с парапротеинемией:

Обычная клиническая картина ХЛЛ;

Моноклональная М - или G - гаммапатия (в первом случае - болезнь Вальденстрема);

Повышение вязкости крови.

9. Волосатоклеточная форма:

Морфология клеток: гомогенное ядро, напоминающее бласты и широкая фестончатая цитоплазма, обрывчатая, имеющая ростки, напоминающие ворсинки, волоски. Характерна яр­кая диффузная реакция на кислую фосфатазу;

Нормальные размеры лимфоузлов;

Течение различное (иногда годами нет прогрессии).

Инфильтрация глубоких слоев формы кожной клетчатки;

Картина крови: лейкоцитоз, нейтропения, анемия.

Общие принципы лечения ХЛЛ

На ранних стадиях заболевания, при небольшом лейкоцитозе в пределах 20-30*10 9 /л, цитостатическая терапия не проводится.Показания к началу цитостатической терапии ХЛЛ:

1) наличие общих симптомов: усталость, потливость, снижение массы тела;

2) анемия или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга лейкемическими клетками;

3) аутоиммунная анемия или тромбоцитопения;

4) массивная лимфаденопатия или спленомегалия, создающая компрессионные проблемы;

5) большое число лимфоцитов в крови (более 150*10 9 /л);

6) удвоение абсолютного числа лимфоцитов в крови менее чем за 12 мес.;

7) увеличенная подверженность бактериальным инфекциям;

8) массивная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга (более 80% лимфоцитов в миелограмме);

9) наличие комплексных хромосомных аберраций;

10) продвинутая стадия болезни: III–IV по Rai.

Хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран) 0,1 – 0,2 мг/кг в сут­ки при увеличении лимфоузлов и селезенки.

Циклофосфан - 2 мг/кг в день. При ХЛЛ, резистентном к лейкерану, а также при нарастании лейкоцитоза, значительном увеличении лимфоузлов или селезенки.

Стероидные гормоны - быстрое увеличение лимфоузлов, сня­тие интоксикации, улучшению самочувствия, нормализации темпе­ратуры. Однако, терапия препаратами этого ряда весьма опасна из-за возможных осложнений.

Флюдарабин (флюдар), пентостатин, кладрибин.Относятся к группе пуриновых нуклеозидов. Препараты встраиваются в ДНК и РНК вместо аденозина. Тормозит ряд ферментов, необходимых для синтеза ДНК и РНК.

Лечение флюдарабином превосходит отдельные препараты и схемы полихимиотерапии. Поэтому говорят даже о новой, флюдорабиновой эре в терапии ХЛЛ. Назначают внутривенно одномоментно или капельно в течение 30 минут по 25 мг/м 2 5 дней подряд каждые 28 дней. Аллопеция у развивается 2 % больных. Препарат нефротоксичен, при клиренсе 30 мл/мин не назначается. Наиболее частый побочный эффект – миелосупрессия (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Лучевая терапия проводится при:

Выраженном увеличении лимфоузлов, условиях цитопении;

Или при высоком уровне лейкоцитов и тромбоцитопении;

Значительных размерах селезенки;

Лейкемоидной инфильтрации в области нижних стволов.

Разовая доза 1.5 - 2 гр. Суммарнаягр. При деструкции позвонка до 25 гр.

Спленэктомия. Показаниями может быть выраженная спленомегалия и цитопения; - гигантская селезенка, быстрый рост ее, инфаркты, упор­ная боль.

Лейкоферез выполняют при увеличении лейкоцитов и низкой эффективности медикаментозного лечения (часто эффективен и при тромбоцитопении и аграну­лоцитозе).

Плазмаферез проводится при повышенной вязкости, обусловленной секрецией JgM и JgG; полиневритах (часто обусловленных иммунными комплексами).

Пересадка костного мозга

Показана при неэффективности терапии флюдарабином.

Большинство больных ХЛЛ живут 3-5 лет после постановки диагноза. При медленном течении заболевания, начавшегося у пожилых продолжительность жизни около 10 лет.

Признаки неблагоприятного прогноза:

• множественные хромосомные аберрации,
• быстрое прогрессирование заболевания,
• выраженные аутоиммунные реакции,
• молодой возраст.

При остром миелобластном лейкозе злокачественная трансформация и неконтролируемая пролиферация аномально дифференцированных, долгоживущих клеток-предшественников миелоидного ряда вызывает появление бластных клеток в циркулирующей крови, замещение нормального костного мозга злокачественными клетками.

Код по МКБ-10

C92.0 Острый миелоидный лейкоз

Симптомы и диагностика острого миелобластного лейкоза

Симптомы включают утомляемость, бледность, лихорадку, инфекции, кровоточивость, легко образующиеся подкожные кровоизлияния; симптомы лейкозной инфильтрации имеются только у 5 % больных (часто в виде кожных проявлений). Для установления диагноза необходимо исследование мазка периферической крови и костного мозга. Лечение включает индукционную химиотерапию для достижения ремиссии и пост-ремиссионную терапию (с трансплантацией стволовых клеток или без нее) с целью профилактики рецидива.

Заболеваемость острым миелобластным лейкозом повышается с возрастом, это наиболее распространенный лейкоз у взрослых с медианой возраста развития заболевания, равного 50 годам. Острый миелобластный лейкоз может развиваться как вторичное онкологическое заболевание после проведения химиотерапии или лучевой терапии при различных видах рака.

Острый миелобластный лейкоз включает ряд подтипов, которые отличаются друг от друга по морфологии, иммунофенотипу и цитохимии. На основании преобладающего типа клеток описано 5 классов острого миелобластного лейкоза: миелоидный, миелоидномоноцитарный, моноцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный.

Острый промиелоцитарный лейкоз является особенно важным подтипом и составляет 10-15 % всех случаев острого миелобластного лейкоза. Он встречается у наиболее молодой группы больных (медиана возраста 31 год) и преимущественно в конкретной этнической группе (латиноамериканцы). Этот вариант часто дебютирует нарушениями свертываемости крови.

Лечение острого миелобластного лейкоза

Целью начальной терапии острого миелобластного лейкоза является достижения ремиссии, и, в отличие от острого лимфобластного лейкоза, при остром миелолейкозе ответ достигается при использовании меньшего количества препаратов. Базисный режим индукции ремиссии включает продолжительную внутривенную инфузию цитарабина или цитарабин в высоких дозах в течение 5-7 дней; на протяжении этого времени в течение 3 дней внутривенно вводят даунорубицин или идарубицин. Некоторые режимы включают 6-тиогуанин, этопозид, винкристин и преднизолон, но эффективность данных лечебных схем неясна. Лечение обычно приводит к выраженной миелосупрессии, инфекционным осложнениям и кровоточивости; до восстановления костного мозга обычно проходит длительное время. В течение этого периода жизненно важна тщательная профилактическая и поддерживающая терапия.

При остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) и некоторых других вариантах острого миелобластного лейкоза на момент постановки диагноза может присутствовать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), усугубляемое в результате высвобождения лейкозными клетками прокоагулянтов. При остром промиелоцитарном лейкозе с транслокацией t (15; 17) применение АТ-РА (трансретиноевая кислота) способствует дифференцировке бластных клеток и коррекции диссеминированного внутрисосудистого свертывания в течение 2-5 дней; в сочетании с даунорубицином или идарубицином этот режим может индуцировать ремиссию у 80-90 % больных с долговременной выживаемостью 65-70 %. Триоксид мышьяка также эффективен при остром промиелоцитарном лейкозе.

После достижения ремиссии проводится фаза интенсификации этими или другими препаратами; режимы с применением цитарабина в высоких дозах могут увеличивать длительность ремиссии, особенно у больных до 60 лет. Профилактика поражения центральной нервной системы обычно не проводится, так как при достаточной системной терапии поражение центральной нервной системы является редким осложнением. У больных, получивших интенсивное лечение, не было продемонстрировано преимуществ поддерживающей терапии, но в других ситуациях она может быть полезна. Экстрамедуллярное поражение в качестве изолированного рецидива встречается редко.

Частота. 13,2 случаев на 100 000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ
FAB классификация (франко американо британская) основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы) . Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз (ОМЛ) .. М0 — без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически.. М1 — без созревания клеток.. М2 — ОМЛ с дифференцировкой клеток, .. М3 — промиелоцитарный.. М4 — миеломоноцитарный.. М5 — монобластный лейкоз.. М6 — эритролейкоз.. М7 — мегакариобластный лейкоз. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): .. L1 — без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) .. L2 — с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) .. L3 — беркеттоподобные лейкозы. Недифференцируемый лейкоз — к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) . Миелопоэтическая дисплазия.. Рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты и промиелоциты <10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

REAL классификация (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), пересмотренная (Европейско Американская) классификация лимфоидных гемобластозов. Пре B клеточные опухоли.. Пре B лимфобластный лейкоз/лимфома. Пре T клеточные опухоли.. Пре T лимфобластный лейкоз/лимфома. Опухоли периферических B клеток.. хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов.. Лимфоплазмоцитарная лимфома.. Лимфома из плащевых клеток.. Фолликулярная лимфома.. Лимфома из клеток краевой зоны.. Волосато клеточный лейкоз.. Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная.. Диффузная лимфома из больших лимфоцитов.. Лимфома Беркетта. Опухоли периферических T клеток и NK клеток.. T клеточный хронический лимфолейкоз.. Лейкоз из крупных зернистых лимфоцитов.. Грибовидный микоз и синдром Сезари T клеточная лимфома.. Ангиоиммунобластическая T клеточная лимфома.. Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из NK и T клеток) .. Кишечная T клеточная лимфома.. Лейкоз/лимфома T клеточная взрослых.. Анапластическая крупноклеточная лимфома

Варианты ОМЛ (классификация ВОЗ, 1999) . ОМЛ с t(8;21)(q22;q22) . ОМЛ с t(15;17) (q22;q11 12) . Острый миеломонобластный лейкоз. ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (inv(16)(p13q22) или t(16;16) (p13;q11) . ОМЛ с 11q23 (MLL) дефектами. Острый эритроидный лейкоз. Острый мегакариоцитарный лейкоз. Острый базофильный лейкоз. Острый панмиелоз с миелофиброзом. Острые бифенотипические лейкозы. ОМЛ с мультилинейной дисплазией. Вторичный ОМЛ.

Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз

. Острый лимфобластный лейкоз (247640, , мутация соматических клеток) — 85% всех случаев, составляет до 90% всех лейкозов детского возраста У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции: положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу; отрицательные на миелопероксидозу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды.. В - клеточные — 75% всех случаев.. С отсутствием розеткообразования.. Т - клеточые.. Другие варианты (редко). Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т - клеточные варианты плохо поддаются лечению.

. Острый миелобластный лейкоз чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев клон миелобластов исходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков.. ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 — М3) .. М0 и М1 — острый лейкоз без дифференцировки клеток.. М2 — острый с дифференцировкой клеток.. М3 — промиелоцитарный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М3 менее благоприятен, чем при М0-М1 .. Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М4 и М5 составляют 5-10% всех случаев ОМЛ. Частый признак — образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50-100109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов.. Эритролейкоз (М6). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже.. Мегакариобластный лейкоз (М7) — редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.
Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами: . повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками. выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

Стадии острого лейкоза . Первично - активная фаза. Ремиссия (при лечении) — полная клинико - гематологическая.. Содержание бластов в костном мозге менее 5% при нормальной клеточности.. В клинической картине отсутствует пролиферативный синдром. Рецидив (ранний и поздний) .. Изолированный костномозговой — содержание бластов в костном мозге более 25% .. Внекостномозговой... Нейролейкоз (неврологическая симптоматика, цитоз более 10 клеток, бласты в ликворе) ... Тестикулярный (увеличение размеров одного или двух яичек, наличие бластов подтверждено цитологическим и гистологическим исследованиями) .. Смешанный. Терминальная фаза (при отсутствии лечения и резистентность к проводимой терапии)

Симптомы (признаки)

Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения. Угнетение костномозгового кроветворения.. Анемический синдром (миелофтизная анемия) .. Геморрагический синдром (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии — петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек — носовые кровотечения, внутренние кровотечения) .. Инфекции (нарушение функции лейкоцитов) . Лимфопролиферативный синдром.. Гепатоспленомегалия.. Увеличение лимфатических узлов. Гиперпластический синдром.. Боли в костях.. Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов. Интоксикационный синдром.. Снижение массы тела.. Лихорадка.. Гипергидроз.. Выраженная слабость.

Диагностика

Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования.

Лабораторные исследования . В периферической крови уровень лейкоцитов может варьировать от выраженной лейкопении (ниже 2,0109/л) до гиперлейкоцитоза; анемия, тромбоцитопения; наличие бластных клеток вплоть до тотального бластоза. Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток. Гипофибриногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние ЛС. ГК не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику.
Лечение комплексное; цель — достижение полной ремиссии. В настоящее время в гематологических центрах используют различные протоколы химиотерапии, основанные на принципах полихимиотерапии и интенсификации лечения.

. Химиотерапия состоит из нескольких этапов.. Индукция ремиссии... При ОЛЛ — одна из схем: комбинации винкристина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина и аспарагиназы в течение 1-2 мес непрерывно... При ОМЛ — сочетание цитарабина в/в капельно или п/к, даунорубицина в/в, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии.. Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом спинного мозга ) .. Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии.

При ОМЛ М3 проводят лечение препаратами ретиноевой кислоты (третиноин).
. Трансплантация костного мозга — метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации — полная клинико - гематологическая ремиссия (содержание бластов в костном мозге менее 5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) .. Оптимальный донор — однояйцовый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% - совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии.. Главное осложнение — реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т - лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20-100 дней после трансплантации, отсроченная — через 6-12 мес... Основные органы - мишени — кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) ... Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна.. На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко).

. Заместительная терапия .. Трансфузия эритроцитарной массы для поддержание уровня Hb не ниже 100 г/л. Условия трансфузий: неродственный донор, использование лейкоцитарных фильтров.. Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50109/л.

. Профилактика инфекций — главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии.. Полная изоляция пациента.. Строгий санитарно - дезинфекционный режим — частые влажные уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала.. Профилактическое применение антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов (при содержании сегментоядерных нейтрофилов менее 0,5109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии) ... При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов и полусинтетических пенициллинов... При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотерицин В) .. Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить колониестимулирующие факторы (например, молграмостим).

Прогноз. Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией — кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания 35-65% . Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапевтических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии — 12-18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Прогноз при М3 - варианте ОМЛ улучшается при лечении препаратами ретиноевой кислоты. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга.

Возрастные особенности
. Дети .. 80% всех острых лейкозов — ОЛЛ.. Неблагоприятные прогностические факторы при ОЛЛ... Возраст ребёнка младше 1 года и старше 10 лет... Мужской пол... Т - клеточный вариант ОЛЛ... Содержание лейкоцитов в момент диагностики более 20109/л... Отсутствие клинико - гематологической ремиссии на фоне проводимой индукции.. Прогноз и течение. 80% выхода в клинико - гематологическую ремиссию. 5 - летняя выживаемость — 40-50%.

. Пожилые . Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации — 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии.

Сокращения . МДС — миелодиспластический синдром. ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз. ОМЛ — острый миелобластный лейкоз.

МКБ-10 . C91.0 Острый лимфобластный лейкоз. C92 Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] .. C93.0 Острый моноцитарный лейкоз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АМБУЛАТОРНОГО СТАНДАРТА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКОМ МИЕЛОЗЕ

В целях повышения качества оказания медицинской помощи населению Иркутской области, в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации, руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области , утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 7 октября 2008 года N 13-пп , приказываю:

1. Утвердить прилагаемый амбулаторный стандарт оказания медицинской помощи при сублейкемическом миелозе.

2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в газете "Областная".

3. Контроль исполнения приказа возложить на начальника управления организации медицинской помощи министерства здравоохранения Иркутской области Гаврилову Л.Л.

Министр
Г.М.Гайдаров

Приложение. АМБУЛАТОРНЫЙ СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКОМ МИЕЛОЗЕ

Приложение к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: сублейкемический миелоз.

Код по МКБ-10: D47.1

Фаза: любая.

Стадия: любая.

Осложнения: вне зависимости от осложнений.

Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь.

1.1. ДИАГНОСТИКА

2.1. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 365 ДНЕЙ