Кровоснабжение и иннервация наружного носа. Нервы полости носа и околоносовых пазух (иннервация). В полости носа различают иннервацию
Чувствительная иннервация обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва. Сложная вегетативная иннервация секреции и вазомоторной функции показана на рисунке.
Вегетативная иннервация . Симпатические волокна, вызывающие вазоконстрикцию, отходят от I-V грудных сегментов спинного мозга, переключаются на синапсах в верхнем шейном ганглии. Постганглионарные волокна иннервируют кровеносные сосуды слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Некоторые волокна направляются в крыловидно-нёбный ганглий.
Парасимпатические волокна, вызывающие расширение сосудов , отходят от секреторного ядра и направляются в составе промежуточного нерва в ганглий коленца, откуда в составе лицевого нерва и далее поверхностного каменистого нерва, нерва крыловидного канала направляются к крыловиднонёбному узлу.
Преганглионарные парасимпатические волокна переключаются в синапсах крыловидно-нёбного ганглия на постганглионарные секреторные и сосудорасширяющие волокна, иннервирующие слизистую оболочку носа и околоносовых пазух.
Крыловидно-нёбный
и клиновидно-нёбный ганглий
играет ключевую роль в функции носа и околоносовых пазух. Это основное звено вегетативной иннервации, оно имеет три корешка:
1. Парасимпатические волокна, дополняющие секреторную и сосудорасширяющую функции.
2. Симпатические волокна, вызывающие вазоконстрикцию и подавляющие секрецию.
3. Чувствительные волокна тройничного нерва, отходящие из тройничного ганглия и проходящие в составе верхнечелюстного нерва.
Полость носа и верхнечелюстная пазуха тесно связаны как анатомически, так и функционально с верхней челюстью. Эта кость образует верхнюю половину жевательной системы и составляет основу средней трети лицевого скелета. Верхняя челюсть играет важную роль в заболеваниях носа, что объясняется непосредственной функциональной связью между носом и околоносовыми пазухами.
:1 - внутренняя сонная артерия и ее симпатическое сплетение; 2 - тройничный (гассеров) узел;
3 - верхнечелюстной нерв; 4 - крылонёбный узел; 5 - нерв крыловидного канала;
6 - нижнечелюстной нерв; 7 - верхний шейный узел;
8 - лицевой и промежуточный нерв; 9 - большой каменистый нерв.
На вставке показано направление волокон в крылонёбном узле.
В полости носа различают отделы:
· Преддверие полости носа, vestibulum nasi
· Собственно полость носа, cavitas nasi propria
Области носа:
1. Обонятельная область, regio olfactoria – участок слизистой оболочки в пределах верхних носовых раковин, верхней части средних носовых раковин и верхней трети перегородки носа (содержит обонятельные рецепторы)
2. Респираторная область, regio respiratoria – участок слизистой оболочки от нижней стенки полости носа до середины средней носовой раковины.
Иннервация полости носа:
А. Афферентная иннервация обеспечивается:
· Передним решётчатым нервом, n.ethmoidalis anterior (из носоресничного нерва, из глазного нерва). Этот нерв через одноимённое отверстие выходит из глазницы в полость черепа, а затем через решётчатую пластинку проникает в полость носа, где его носовые ветви, rami nasales иннервируют слизистую оболочку передних отделов носовой полости (перегородки и боковой стенки) и кожу верхушки носа.
· Задний решётчатый нерв, n.ethmoidalis posterior – через одноимённое отверстие выходит из глазницы (из носоресничного нерва, из глазного нерва) иннервирует слизистую оболочку задних решётчатых ячеек и клиновидной пазухи.
· Внутренние носовые ветви, rr.nasales interni (ветви верхнечелюстного нерва – V пара ЧМН) идут к слизистой оболочке передних отделов полости носа.
· Задние носовые ветви, rr. nasales posteriores (ветви верхнечелюстного нерва – V пара ЧМН) проходят в носовую полость через клиновидно-нёбное отверстие, иннервируют волокнами общей чувствительности слизистую оболочку задних отделов носовой полости. Наиболее крупная ветвь задних носовых ветвей – это носонёбный нерв, n. nasopalatinus, проходит вперёд по перегородке носа и через резцовый канал проходит в ротовую полость.
B. Специфическая (обонятельная) иннервация
· I пара черепных нервов - nn.olfactorii.
C. Симпатическая иннервация обеспечивается из верхнего шейного узла симпатического ствола по ходу периартериальных сплетений (по передним и задним решётчатым артериям и из глазной артерии; по латеральным задним носовым и задним перегородочным артериям из клиновидно-нёбной артерии, последняя – ветвь верхнечелюстной артерии).
D. Парасимпатическая иннервация обеспечивается от крылонёбного узла, ganglion pterygopalatinum. Преганглионарным волокном является большой каменистый нерв, n.petrosus major (ветвь n.facialis, VII пара ЧМН), который подходит крылонёбному узлу через крыловидный канал. От узла отходят постганглионарные ветви: медиальные и латеральные верхние задние носовые нервы, rr.nasales posteriors superiors mediales et laterales проникают через крыловидно-нёбное отверстие вместе с чувствительными ветвями и иннервируют железы слизистой оболочки; нижние задние носовые ветви, rr. nasales posteriores inferiores являются ветвями большого нёбного нерва, проходят в нёбном канале и иннервируют железы слизистой оболочки нижних отделов полости носа. Важно отметить значение крылонёбного узла и его связи: Узел располагается в крыловидно-нёбной ямке. На его нейронах заканчиваются парасимпатические преганглионарные волокна большого каменистого нерва, которые происходят из верхнего слюноотделительного ядра. Часть постганглионарных волокон, образованных аксонами этого узла, в составе задних носовых и нёбных нервов направляются к железам слизистой оболочки носа и твёрдого нёба, а также к слёзной железе.
Полость носа имеет сообщения с другими полостями, через которые проходят сосудисто-нервные структуры:
1. Крыловидно-нёбное отверстие, foramen sphenopalatinum, носовые задние верхние медиальные и латеральные ветви, rami nasales posteriors superiores mediales et laterales - ветви крылонёбного узла.
2. Резцовый канал, canalis incisivus - носонёбный нерв (ветвь крыловидно-нёбного узла)
3. Отверстия решётчатой пластинки, foramina laminae cribrosae - nn.olfactorii (I пара).
В полость носа открываются отверстия придаточных пазух:
1. Верхнечелюстная (Гайморова), sinus maxillaris - в средний носовой ход
2. Лобная пазуха, sinus frontalis – в средний носовой ход
3. Ячейки решётчатой кости, cellulae ethmoidales
· Передние и средние – в средний носовой ход
· Задние - в верхний носовой ход
4. Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis – в верхний носовой ход.
Иннервация придаточных пазух носа:
Верхнечелюстная (Гайморова) пазуха, sinus maxillaris:
A. Афферентная иннервация обеспечивается:
· Ветвями передними и задними решётчатого нерва (nn.ethmoidales anterior et posterior) из n.nasociliaris из n.ophtalmicus
· Rami ganglionares n.maxillaris (rami nasales posteriores superiores mediales et laterales, rami nasales posteriores inferiores, которые проходят транзитом через крылонёбный узел).
· Rami nasales interni из n.infraorbitalis из n.maxillaris
B. Симпатическая иннервация обеспечивается от верхнего шейного узла симпатического ствола по ходу артерий, васкуляризирующих пазуху:
· a.nasalis posterior lateralis из a.sphenopalatina, a.alveolaris anterior superior из a.infraorbitalis - ветви a.maxillaris из a.carotis externa.
· A.ethmoidalis anterior из a.ophtalmica из a.carotis interna
C. Парасимпатическая иннервация обеспечивается от ganglion pterygopalatinum (из n.petrosus major - ветвь n.facialis).
Лобная пазуха, sinus frontalis.
· n.ethmoidalis anterior из n.nasociliaris из n.ophtalmicus;
· n.supraorbitalis et supratrochlearis из n.frontalis из n.ophtalmicus
B. Симпатическая иннервация обеспечивается от ganglion cervicale superior truncus sympaticus по ходу артерий, васкуляризирующих пазуху:
· a. supraorbitalis et supratrochlearis из a.frontalis
· a. ethmoidalis anterior – ветви a.ophtalmica из a.carotis interna
Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis.
A. Афферентная иннервация обеспечивается волокнами:
· n.ethmoidalis posterior из n.nasociliaris из n.ophtalmicus;
· a.nasalis posterior lateralis из a.sphenopalatina;
· a.canalis pterygoidea из a.palatina discendens;
· a.meningea media – ветви a.maxillaris из a.carotis externa;
C. Парасимпатическая иннервация осуществляется от ganglion pterygopalatinum (из n.petrosus major - ветвь n.facialis).
Ячейки решётчатой кости, cellulae ethmoidales
A. Афферентная иннервация обеспечивается волокнами:
· nn.ethmoidales posterior et anterior из n.nasociliaris из n.ophtalmicus;
· rr.nasales interni из n.infraorbitalis из n.maxillaris
B. Симпатическая иннервация обеспечивается от ganglion cervicale superior truncus sympaticus по ходу артерий, кровоснабжающих пазуху:
· a.ethmoidales anterior et posterior a.ophtalmica из a.carotis interna;
· a.sphenopalatina из a.maxillaris externa;
C. Парасимпатическая иннервация осуществляется от ganglion pterygopalatinum (из n.petrosus major - ветвь n.facialis).
10-01-2013, 20:57
Описание
Наружный нос состоит из хрящевой (мобильной) части и костного скелета, образованного в верхнем отделе носовыми отростками (processes nasales) лобной кости и носовыми костями, к которым снизу и сбоку примыкают лобные отростки верхнечелюстной кости.Хрящевая часть составлена из ряда хрящей (парные треугольные и крыльные хрящи, а также сесамовидные, варьирующие в отношении как числа, так и величины).
Треугольный боковой хрящ (cartilago triangularis) медиальной стороной расположен параллельно спинке носа; нижняя часть сливается с хрящевой частью перегородки носа. Задняя часть треугольного хряща достигает нижнего края носовой кости, а нижняя его сторона граничит с верхним краем крыльного хряща.
Крыльные хрящи (cartilagines alares) обеих сторон, соприкасаясь по средней линии, образуют кончик носа и принимают участие в образовании твердой основы крыла носа, ограничивая носовые отверстия - ноздри (nares) каждой стороны.
Хрящи соединяются друг с другом фиброзной тканью.
Мышцы наружного носа расположены в области носовых крыльев и служат для расширения входа в нос (mm. levatores alae nasi) и сужения носовых отверстий (mm. compressores nasi et depressores alae nasi).
Кровоснабжение наружного носа осуществляется через ветви наружной и внутренней челюстных артерий, а именно a. dorsalis nasi (из a. ophthalmica - система внутренней сонной артерии), анастомозирующей с a. angularis, ветвью a. maxillaris externa (система наружной сонной артерии), а также из a. septi mobilis nasi (из a. labialis).
Кровь из вен наружного носа оттекает к передней лицевой вене. Венозная система наружного носа тесно связана с венозной системой слизистой оболочки носовой полости.
Лимфатическая система связана с подчелюстными и передними околоушными железами.
Двигательная иннервация наружного носа осуществляется веточками лицевого нерва, а чувствительные волокна идут из решетчатого нерва (от n. ophthalmicus I ветви тройничного нерва) и нижне-орбитального (от n. maxillaris - II ветви тройничного нерва) нерва к хрящевой части наружного носа и от верхне- и нижне-орбитального нервов к костному скелету носа.
Носовая полость располагается между глазницами, полостью рта и передней черепной ямкой (рис. 1).
Рис. 1. Костный скелет носовой полости; передние отделы. Вид спереди (по В. П. Воробьеву).
Спереди она сообщается через передние носовые отверстия с наружной поверхностью лица, а сзади - через хоаны с верхним отделом глотки (носоглоткой). Перегородкой носа носовая полость делится на две несообщающиеся половины (правую и левую), каждая из которых имеет наружное отверстие и хоану (рис. 2).
Рис. 2. Костный скелет носовой полости сзади (фронтальный распил через передние отделы скуловых дуг).
Преддверие полости носа (vestibulum nasi). Кожа, покрывающая наружный нос, подвертывается внутрь и на протяжении всего преддверия сохраняет свои свойства; она покрыта значительным количеством волосков (vibrissae), особенно у мужчин пожилого возраста. Волоски являются в известной степени фильтром, задерживающим крупные частицы пыли, но в ряде случаев они могут стать источником развития фурункулов, так как в луковицах волосков гнездятся стафилококки.
Вход в костный отдел носа (apertura piriformis) имеет грушевидную форму, края которого образованы лобными отростками верхней челюсти и нижними краями обеих носовых костей.
Собственно носовая полость, являясь продолжением канала преддверия носа, ограничена костным скелетом и покрыта слизистой оболочкой . Она, помимо носоглотки, сообщается с придаточными полостями носа и через foramen sphenopalatinum - с крылонебной ямкой, а также со слезноносовым каналом и через него с конъюнктивальным мешком.
Канал каждой половины носовой полости ограничен четырьмя стенками: внутренней (общей для обеих половин), наружной, верхней (крыша) и нижней (дно).
Внутренней, или медиальной, стенкой является носовая перегородка. Она состоит из свисающей книзу перпендикулярной пластинки (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis; рис. 1, д, рис. 2), дополненной книзу и кзади сошником (vomer; рис. 3, б),
Рис. 3. Костный скелет носовой полости, задние отделы. Фронтальный распил через височные отростки скуловых костей (по В. П. Воробьеву). а - хоаны; б - сошник; в - крылья сошника; г - горизонтальная пластинка небной кости; д - вертикальная пластинка небной кости; е - crista turbinalis; ж - верхнечелюстная пазуха; з - сосцевидный отросток; и - скуловой отросток височной кости (отпилен); к - foramen sphenopalatinum; л - клетки решетчатого лабиринта; м - отверстие основной пазухи; к - отверстие зрительного нерва .
а кпереди - четырехугольным хрящом, который на границе носовой полости и преддверия переходит в кожную часть перегородки. Последние два отдела составляют подвижную часть носовой перегородки в противоположность неподвижному костному ее отделу (задняя часть перегородки). Наружная стенка носовой полости, общая с внутренней стенкой верхнечелюстной пазухи, является самой сложной по анатомическому строению. Знакомство с топографической анатомией латеральной стенки носовой полости обязательно не только для ринолога, но и для офталмолога, так как здесь проходит слезноносовой канал.
Наружная стенка (рис. 4 и 5)
Рис. 4. Наружная стенка скелета носовой полости (по В. П. Воробьеву). а - лобная пазуха; б - носовя кость; в - spina frontalis; г - слезная кость; д - нижняя носовая раковина; е - canalis incisivus; ж - альвеолярный отросток; з - crista galli; и - небный отросток верхнечелюстной кости; к - нижний носовой ход; л-средний носовой ход; м - верхний носовой ход; н - средняя носовая раковина; о - верхняя носовая раковина; п - основная полость; р - foramen sphenopalatinura; с - отверстие основной пазухи .
Рис. 5. Наружная стенка скелета носовой полости (после удаления верхней, средней и части нижней носовой раковины) (по В. П. Воробьеву). а - лобная пазуха; б - зонд из лобной полости выступает в просвете полулунной щели; в - semicanalis obliquus (hiatus semilunaris); г - proc. uncinatus ossis ethmoidalis; д - bulla ethmoidalis; e - os lacrimale; ж - нижняя носовая раковина; з - зонд в слезноносовом канале; и - canalis incisivus; к - небный отросток верхнечелюстной кости; л - верхнечелюстная пазуха; м - тело основной кости; к - турецкое седло; о - отверстие зрительного нерва; п - основная пазуха; р - отверстие задних ячеек решетчатого лабиринта; с - ситовидная, или продырявленная, пластинка; т - отверстие передних клеток решетчатого лабиринта; у - средняя носовая раковина (отрезана); ф - верхняя носовая раковина (отрезана); х - отверстие основной полости .
образована носовой костью, носовой (медиальной) поверхностью тела верхнечелюстной кости с ее лобным отростком, слезной костью, решетчатой костью (с ее верхней и средней носовыми раковинами, bulla ethmoidalis et processus uncinatus), вертикальной пластинкой небной кости и крыловидным отростком клиновидной кости, принимающим участие в образовании хоаны. Кроме верхней и средней носовых раковин (рис. 4, о и н), принадлежащих решетчатой кости, на наружной стенке носа имеется нижняя носовая раковина (рис. 4, д), являющаяся самостоятельной костью (os turbinale). Она прикрепляется своим верхним краем спереди к линейному выступу (crista turbinalis; рис. 3, е) на лобном отростке верхней челюсти, а сзади - к гребешку небной кости. Под сводом нижней раковины открывается выходное отверстие слезноносового канала (рис. 5, з).
Когда в передний конец средней раковины заходит одна из передних клеток решетчатого лабиринта, то эта раковина приобретает форму раздутого пузыря (concha bullosa).
Соответственно трем раковинам различают три носовых хода:
- нижний (пространство между нижней носовой раковиной и дном носовой полости),
- средний (между средней и нижней носовыми раковинами)
- и верхний (над средней раковиной) (рис. 4, к, л, м).
Область, ограниченная с медиальной стороны перегородкой носа, а с наружной - раковинами, носит название общего носового хода (meatus nasi communis). Ее принято делить на два отдела: верхний (regio olfactoria) и нижний (regio respiratoria).
В клинико-диагностическом отношении самым важным участком наружной стенки носовой полости является средний носовой ход (рис. 4, л), в который открываются выводные отверстия верхнечелюстной и лобной полостей, а также передних и отчасти средних клеток решетчатого лабиринта.
На мацерированном черепе этот участок соответствует hiatus maxillaris, значительно суженному, так как он прикрыт костными образованиями (крючковидный отросток - proc. uncinatus решетчатой кости, отростки нижней носовой раковины). Места, лишенные кости, затянуты родничками (фонтанели), т. е. дупликатурой сросшихся слоев слизистой оболочки носовой и верхнечелюстной полостей. Обычно имеется две фонтанели, из которых задняя ограничена решетчатым отростком, задним концом крючковидного отростка и перпендикулярной пластинкой небной кости, а передняя расположена между крючковидным отростком, нижней раковиной и ее решетчатым отростком.
На свежем препарате после удаления средней носовой раковины или части ее видна щель полулунной или серповидной формы (hiatus semilunaris; рис. 5, в), впервые описанная Н. И. Пироговым и названная им semicanalis obliquus.
Она ограничена спереди и снизу упомянутым выше крючковидным отростком решетчатой кости (рис. 5, г) с отходящими от него книзу и кзади костными выступами, а сзади и сверху - выпуклостью (костным пузырем) одной из клеток решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis; рис. 5, д). Небольшие щели между отдельными выступами крючковидного отростка ведут в верхнечелюстную пазуху, а на свежем препарате они затянуты дупликатурой слизистой оболочки. Лишь задняя часть полулунной щели остается свободной от слизистой оболочки и является постоянным отверстием верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare). В заднем отделе полулунной щели имеется расширение, которое суживается по направлению к верхнечелюстной полости в виде воронки (infundibulum), на дне которой и находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare).
Наряду с постоянным отверстием, нередко можно видеть добавочное отверстие верхнечелюстной пазухи (ostium maxillare accessorium), также открывающееся в средний носовой ход.
В передне-верхнюю часть полулунной щели открывается выводное отверстие лобной полости (ductus naso-frontalis; рис. 5, б).
Передние и часть задних клеток решетчатого лабиринта обычно открываются на передней и задней стенке полулунной щели, а также в углу между bulla ethmoidalis и средней носовой раковиной. Иногда вблизи выводного отверстия лобной пазухи открывается одна из передних клеток решетчатого лабиринта.
На вопросе о вариантах расположения выводных протоков придаточных полостей в среднем носовом ходе мы остановимся, когда будет итти речь об анатомии пазух.
При эмпиеме передних пазух , а именно верхнечелюстной и лобной пазух, а также передних и части средних клеток решетчатого лабиринта, гной через указанные выше выводные протоки стекает и накапливается в углублении полулунной щели. Пользуясь риноскопией, можно в таких случаях обнаружить гной в среднем носовом ходе.
Задние и часть средних клеток решетчатого лабиринта, а также основная полость открываются своими выводными отверстиями в верхний носовой ход и в углубление, находящееся между поверхностью тела клиновидной кости и верхней носовой раковиной (recessus spheno-ethmoidalis). Наличие гноя, обнаруживаемого при задней риноскопии, всегда указывает на гнойный процесс в задних придаточных полостях носа.
Верхнюю стенку носовой полости в основном образует ситовидная, или продырявленная, пластинка (lamina cribrosa), дополненная спереди лобными и носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти, а сзади - передней стенкой основной полости. Ситовидная, или продырявленная, пластинка (рис. 5, с) пронизана большим количеством отверстий, куда проходят fila olfactoria, волокна обонятельного нерва проникают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius) соответствующей половины носа, которая лежит на черепной поверхности ситовидной пластинки, латеральнее петушьего гребешка. Через отверстия ситовидной пластинки из носа в полости черепа проникают также передняя решетчатая артерия и одноименные вены и нерв.
Нижняя стенка полости носа образована небными отростками верхней челюсти (рис. 2), дополненными кзади горизонтальными пластинками небной кости (рис. 3, г), и вогнута во фронтальной и сагиттальной плоскости.
Слизистая оболочка, покрывающая дыхательную область носа, от преддверия и до обонятельной области покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. Слизистая оболочка обонятельной области, которая простирается на поверхность верхней раковины, верхнюю часть средней раковины и соответствующую этим участкам часть носовой перегородки, выстлана специальным обонятельным эпителием, который состоит из клеток двух родов: обонятельных и опорных . Обонятельные клетки являются периферическими нервными рецепторами обонятельного анализатора. Центральные отростки обонятельных клеток, отходящие от дна колбы, образуют обонятельные волокна (fila olfactoria) в отверстиях ситовидной пластинки, через которые они проникают, направляясь к обонятельному нерву.
Артерии носовой полости отходят от общей и наружной сонных артерий.
Артериальное питание обеспечивается a. sphenopalatina от a. maxillaris interna - VIII ветви наружной сонной артерии, вступающей из fossa pterygopalatina в полость носа через foramen sphenopalatinum и распадающейся здесь на аа. nasales posteriores с ветвями (a. nasalis posterior lateralis et a. nasalis posterior septi nasi) и на a. nasopalatina. Через указанные ветви снабжаются артериальной кровью нижние, средние и верхние носовые раковины, соответствующие им носовые ходы, а также часть носовой перегородки.
Верхняя часть наружной стенки носа и частично перегородка получают кровь из передней и задней решетчатых артерий, которые являются ветвями a. ophthalmica.
Вены носовой полости повторяют ход одноименных артерий. Большое количество венозных сплетений связывает вены носовой полости с венами глазницы, черепа, лица и глотки.
В патологии воспалительных заболеваний глазницы большое значение имеет связь передних и задних решетчатых вен с венами орбиты, а через глазничные вены осуществляется связь с пещеристым синусом. Одна из ветвей передней решетчатой вены, проникающей через ситовидную пластинку в полость черепа, связывает носовую полость, а вместе с ней и глазницу с венозным сплетением мягкой мозговой оболочки.
Лимфатическая система полости носа состоит из поверхностного и глубокого слоев сосудов, которые связаны с субдуральным и подпаутинным пространством мозговых оболочек.
Чувствительная иннервация носовой полости осуществляется II ветвью тройничного нерва, а также за счет ganglion sphenopalatinum.
От I ветви тройничного нерва (n. ophthalmicus и ее ветви n. nasociliaris) к носовой полости направляются nn. ethmoidales anterior et posterior, а также rr. nasales mediales et laterales.
От II ветви тройничного нерва (n. maxillaris) отходят к носовой полости ветви n. infraorbitalis - rr. nasales externi et interni.
От обонятельного эпителия слизистой оболочки носовой полости нервные волокна (fila olfactoria) каждой стороны идут через отверстия в ситовидной пластинке к обонятельной луковице и дальше в составе tractus olfactorius et trigonum olfactorium, образуя общий ствол, достигают сначала подкорковых центров обоняния в сером веществе, а затем мозговой коры (gyrum hippocampus et gyrus subcallosus).
Связь иннервации носовой полости и глаза обеспечивается через n. nasociliaris et ganglion nasociliare.
Симпатическая иннервация стоит в связи с верхним шейным симпатическим узлом. Симпатические волокна, происходящие из plexus caroticus, направляются в гассеров узел, а оттуда в составе n. ophthalmicus и n. maxillaris (I и II ветви тройничного нерва) проникают в полость носа, придаточные пазухи и глазницу. Основная масса волокон идет в составе n. maxillaris через крылонебный узел (ganglion spheno-palatinum), в котором они не прерываются, а затем разветвляются в полости носа и в придаточных пазухах. Меньшая часть волокон (передние и задние решетчатые нервы - ветви n. ophthalmicus) проникает в нос через соответствующие отверстия на внутренней стенке глазницы.
Парасимпатические волокна, начинаясь в соответствующих центрах продолговатого мозга, входят в состав лицевого нерва и по n. petrosus major достигают крылонебного узла, где они прерываются, а затем в виде постганглионарных волокон достигают носовой полости и глазницы.
Из приведенных выше данных следует, что между носовой полостью, ее придаточными пазухами и глазницей имеется тесная нервная связь, которая осуществляется за счет тригеминальной симпатической и парасимпатической иннервации через ganglion cervicalis superior, ganglion Gasseri, ganglion, ciliaris (в глазнице) и ganglion sphenopalatinum (в носу).
13279 0
Общая характеристика
При описании анатомии носа принято различать следующие направления, ориентирующие хирурга на соответствующее расположение тех или иных анатомических структур: каудальное, цефалическое, латеральное (наружное), медиальное (внутреннее), заднее и переднее (рис. 36.1.1).
Рис. 36.1.1. Основные направления, используемые для описания анатомии наружного носа.
Ц — цефалическое; К — каудальное; Л — латеральное; М — медиальное; П — переднее; З — заднее.
Спинка носа начинается в области переносицы, а наиболее узкое место ее костной части расположено на уровне медиальных углов глаз. Затем носовые кости расширяются в каудальном направлении. Костный скелет носа представлен относительно небольшими носовыми костями и расположенными кзади от них лобными отростками верхней челюсти.
К носовым костям примыкают боковые хрящи носа (верхнелатеральные), имеющие треугольную или прямоугольную форму (рис. 36.1.2).
Рис. 36.1.2. Наиболее важные анатомические структуры, образующие скелет наружного носа.
1 — носовая кость; 2 — верхнелатеральный хрящ; 3 — край грушевидного отверстия; 4 — большой крыльный хрящ; 5 — дополнительные хрящи; 6 — корень носа; 7 — передний носовой отросток; 8 — купол.
Скелет каудальной части носа представлен большими крыльными хрящами, соединенными фиброзными перемычками с верхнелатеральными хрящами, и каудальным краем носовой перегородки. Купола крыльных хрящей в норме образуют наиболее выступающую часть носа и проявляются двумя точками, которые заметны лишь у людей с тонкой или нормальной кожей при достаточном заострении куполов.
Конфигурация подверхушечиой (расположенной ниже кончика) части носа зависит от расположения, размеров и формы средних и медиальных ножек крыльных хрящей. В этой зоне носа из-за весьма тонкой и сращенной с хрящами кожи даже небольшие изменения формы хрящевого скелета становятся заметными, что часто является объектом воздействия хирурга.
Кзади от больших крыльных хрящей расположены дополнительные хрящи и фиброзно-жировая ткань, образующая крыло носа.
Покровные ткани
Кожа. Кожа, покрывающая нос, имеет неравномерную толщину и становится толще в направлении сверху вниз. В целом ее толщина находится в прямой зависимости от выраженности подкожного слоя мягких тканей, что оказывает значительное влияние как на содержание операций, так и на их результаты. Так, тонкая кожа и тонкий подкожный слой тканей способны сократиться после уменьшения тех или иных размеров носа в гораздо большей степени, чем толстая кожа с более значительным подкожным слоем тканей.Это позволяет хирургу планировать при тонкой коже внесение в форму носа относительно больших изменений и получение более четкого рельефа котика носа. С другой стороны, в этих случаях становятся заметны даже минимальные неровности костно-хрящевого скелета спинки и котика носа, что, в свою очередь, может привести к неудовлетворенности пациента.
При толстой коже и значительной толщине подкожной клетчатки «точеный» кончик носа с выстоящими под кожей двумя четко выраженными точками не получится, да и сами размеры носа можно изменять лишь в относительно небольшой степени.
Подкожные ткани представлены четырьмя слоями. Подкожная жировая клетчатка пронизана вертикальными фиброзными перемычками, соединяющими глубокий слой дермы с фиброзно-мышечным слоем. Толщина клетчатки наиболее велика в области переносицы, уменьшается до минимума в зоне костно-хрящевого перехода спинки носа и затем вновь возрастает над кончиком носа и над цефалическими краями больших крыльных хрящей.
Фиброзно-мышечный слой представлен пучками коллагеновых волокон, которые окружают мышцы носа, формируя поверхностную и глубокую фасции для каждой мышцы так, что все эти образования действуют как одна функциональная единица. Таким образом формируется поверхностная мышечно-апоневротическая система носа, все части которой связаны между собой.
Глубокий жировой слой представлен рыхлой клетчаткой, которая отделяет надкостницу (надхрящницу) от мышечного слоя, тем самым повышая мобильность мышц по отношению к скелету носа.
Надкостница (надхрящница) покрывает костные (хрящевые) структуры и, выходя за пределы больших крыльных и верхнелатеральных хрящей, создает дополнительную опору для добавочных хрящей. Соответствующие части больших крыльных хрящей соединены фиброзными перемычками, которые являются продолжением перихондрия.
Кровоснабжение и иннервация наружного носа
Источники кровоснабжения тканей наружного носа происходят из системы внутренней и наружной сонных артерий (рис. 36.1.3).
Рис. 36.1.3. Основные источники артериального кровоснабжения наружного носа (объяснение и тексте).
1 — надглазничная артерия; 2 — надблоковая артерия; 3 —тыльная носовая артерия; 4 — наружная носовая ветвь передней решетчатой артерии; 5 — подглазничная артерия; 6 — латеральная носовая артерия; 7 —угловая артерия; 8 —верхняя губная артерия; 9 —лицевая артерия.
Наибольшее значение имеют два обстоятельства. Во-первых, ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа, образуя широкую анастомотическую сеть. Во-вторых, кровоснабжение кончика носа осуществляется из трех основных источников: 1) артерий, спускающихся по спинке носа; 2) латеральной носовой артерии и 3) верхнегубной артерии. Повреждение последней при использовании открытого доступа не приводит к нарушению кровоснабжения кожи, если сохранены другие источники кровоснабжения.
Чувствительная иннервация носа обеспечивается кожными ветвями пятой пары черепных нервов (рис. 36.1.4).
Рис. 36.1.4. Основные источники чувствительной иннервации наружного носа.
1 — надглазничный нерв; 2 — надблоковый нерв; 3 — подблоковой нерв; 4 —наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва; 5 — подглазничный нерв.
Особую роль среди этих ветвей играет наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва, которая появляется между носовой костью и верхнелатеральным хрящом, сопровождая одноименную артерию. Эта ветвь иннервирует кожу спинки носа на более каудальном уровне, включая кончик носа, а ее повреждение в ходе ринопластики вызывает его онемение. Для предотвращения этого осложнения хирург должен максимально ограничить объем эндоназального вмешательства и разделять ткани, продвигаясь непосредственно по поверхности хряща.
Кожу каудальной части носа иннервирует ветвь нижнеглазничного нерва, блокада которого необходима при операциях под местной анестезией.
Основание носа
Основание носа разделяется на следующие основные части: долечка, кожно-перепончатая подвижная часть носовой перегородки, или колонна (от англ. columella), дно ноздри, преддверие, основание крыла, стенка крыла носа Характеристики этих частей во многом определяются формой и размерами больших крыльных хрящей.Каждый большой крыльный хрящ условно разделяют на три ножки (участка): латеральную, медиальную и среднюю (промежуточную—рис. 36.1.5). Латеральные ножки больших крыльных хрящей называют также нижнелатеральными хрящами.
Рис. 36.1.5. Анатомические зоны больших крыльных хрящей.
1—латеральная ножка; 2 —средняя ножка; 3 — медиальная ножка; 4 —купол средней ножки; 5 —долечка средней ножки; б —колонна (колумель) медиальной ножки; 7 —основание медиальной ножки.
Среднюю ножку рассматривают не просто как связующее звено между медиальной и латеральной ножками. Ее форма и размеры играют исключительно важную роль в формировании формы носа, ее оценке и в составлении плана операции.
Медиальные ножки делятся на вершине своего искривления на два участка: основание и сегмент колонны. Величина угла этого искривления значительно влияет на расположение основания медиальных ножек и, в свою очередь, на то, насколько они выступают под кожей, суживая вход в носовой канал. На позицию основания медиальной ножки также влияет и расположение каудального края носовой перегородки, а также объем мягких тканей у основания колонны.
От длины сегмента колонны зависит и длина ноздри, а в расположении медиальных ножек различают три основных варианта: 1) асимметричное параллельное, 2) симметричное расширенное и 3) симметричное прямое (рис. 36.1.6).
Рис. 36.1.6. Основные варианты расположения медиальных ножек и долечки их средних сегментов.
а — асимметричное параллельное; б — симметричное расширенное; в — симметричное прямое.
Между двумя парными сегментами расположена рыхлая соединительная ткань, включающая сосуды. Поэтому при открытом доступе эту ткань следует включать в формируемый лоскут, что способствует максимальному сохранению его кровоснабжения.
Сегмент колонны переходит в долечку средней ножки в точке излома, расположение и угол которого существенно влияют на профиль носа. Избыточное или, напротив, недостаточное выстояние этой точки является частым основанием для хирургической коррекции.
Средние (промежуточные) ножки условно разделены на долечку и купол. Цефалические края хряща на уровне долечки расположены вплотную друг к другу, в то время как каудальные отклонены кнаружи. Их расположение, длина и форма определяют и форму подверхушечной области кончика носа.
Купола обычно являются самыми тонкими и узкими участками больших крыльных хрящей и могут быть асимметричными из-за врожденных особенностей строения или вследствие перенесенных в детстве травм. Их величина и форма, а также объем расположенных между ними мягких тканей являются важнейшими показателями, определяющими форму котика носа. Внешний вид последнего во многом зависит от трех основных характеристик: 1) особенностей искривления ножки на уровне купола; 2) взаимного расположения куполов и 3) толщины покрывающих купола мягких тканей. Первые два показателя подвергаются коррекции в ходе ринопластики наиболее часто.
Значительную роль играют внешний вид и расположение точек кончика носа (выступающие под кожей купола больших крыльных хрящей), которые очень важны в его эстетической характеристике. Существенны и показатели надверхушечной зоны кончика носа, во многом определяющиеся толщиной мягких тканей. При их избытке контур носа в надверхушечной зоне смещается в цефалическом направлении, а при недостатке образуется так называемый расщепленный нос.
Латеральные ножки являются наиболее крупной частью больших крыльных хрящей и играют важную роль в определении формы передненаружной части носа, и в частности боковой стенки крыла. Наружный край латеральных ножек опирается на добавочные хрящи, расположенные по краю грушевидного отверстия, и может иметь различную (вогнутую или выпуклую) форму. Однако из-за маскирующего эффекта мягких тканей это часто можно определить, лишь обнажив хрящи. При избыточной величине и выпуклой форме латеральных ножек (в сочетании со сглаженными куполами) кончик носа теряет свою очерченность и приобретает бульбообразный вид.
Строение зоны контакта цефалических краев латеральных ножек и каудальных краев верхнелатеральных хрящей бывает различным: они могут сцепляться, перекрывать друг с друга (наиболее частый вариант) либо сопоставляться «край в край».
Костно-хрящевой свод носа
Костный свод имеет пирамидальную форму и в цефалической части покрыт значительным слоем мягких тканей. Все вместе это определяет глубину и высоту переносицы, которые являются важнейшими характеристиками профиля носа и часто корректируются в ходе ринопластики.По данным PSullivan и соавт., ширина носовых костей в среднем наиболее велика в области носолобного шва (14 мм), минимальна в области переносицы (10 мм), ниже которой вновь расширяется (9—12 мм). Носовые кости имеют наибольшую толщину (в среднем 6 мм) выше уровня переносицы и прогрессивно истончаются в каудальном направлении. В том месте, где обычно проводят фиксацию костных трансплантатов винтами (на 5—10 мм ниже уровня переносицы), толщина носовых костей составляет 3—4 мм.
Хрящевой свод представляет собой единую хрящевую единицу, которая может располагаться на различном удалении от переносицы и образована парой верхнелатеральных хрящей, соединенных с дорсальным краем хрящевой части носовой перегородки. На разных уровнях костно-хрящевой свод имеет различное поперечное сечение, варианты которого оказывают большое влияние на технику коррекции формы и размеров спинки носа/
Носовая перегородка
Носовая перегородка представлена в заднепереднем направлении различными составными частями: костью, хрящом и мембранозной порцией (рис. 36.1.7). Деформации носовой перегородки часто проявляются нарушениями функции носового дыхания, улучшение которого является одной из задач ринопластики.
Рис. 36.1.7. Составные части носовой перегородки.
1 — перпендикулярная пластика решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — перегородочный хрящ; 4 — носовая кость; 5 — передний септальный угол; 6 — задний септальный угол; 7 — передний носовой отросток; 8 — носовой гребень верхней челюсти.
Перпендикулярная пластинка решетчатой кости формирует краниальную треть носовой перегородки и кпереди соединяется с носовой костью, каудально — с хрящом носовой перегородки, а книзу — с сошником. Зона контакта сошника с пластинкой решетчатой кости зависит от того, насколько между ними внедряется перегородочный хрящ.
Сошник имеет форму «киля судна» и прикрепляется к гребню верхней челюсти. Наиболее каудальной частью этого соединения является передний носовой отросток верхней челюсти.
Хрящ носовой перегородки имеет неправильно прямоугольную форму и принимает участие в формировании и поддержке хрящевой части спинки носа Толщина хряща обычно существенно уменьшается в его передних отделах.
Размеры хрящевой пластинки могут существенно повлиять на контуры носа, и в частности на высоту спинки носа, проекцию котика носа, а также на расположение медиальных ножек крыльных хрящей.
В носовой перегородке выделяют два септальных угла: передний и задний. Передний септальный угол образован тыльным и передним краями хрящевой пластинки и непосредственно связан с хрящевцми образованиями, составляющими кончик носа. Задний септальный угол сформирован передним краем перегородочного хряща и его основанием. Он непосредственно контактирует с носовым отростком верхней челюсти (см. рис. 36.1.7).
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
| Cмотрите так же... |
|---|
| Ответы по оториноларингологии |
| Лазерная хирургия в оториноларингологии, роль клиники СПбГМУв ее развитии. |
| Виды рентгенологических исследований и показания к ним в клинике отоларингологии |
| ЛОР-экспертиза при односторонней и двусторонней глухоте. |
| Слуховой паспорт, его дифференциально-диагностические возможности |
| Клиническая анатомия и топография лицевого нерва. Топическая диагностика его поражений |
| Механизм звуковосприятия (гипотеза Гельмгольца). Современные теории слуха |
| Спонтанные вестибулярные расстройства. Методы исследования |
| Экспериментальные методы исследования ампулярного аппарата вестибулярного анализатора |
| Исследование функции отолитового аппарата, отолитовая реакция (ОР) В.И.Воячека. |
| Методы исследования функции слуховой трубы. |
| Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики заболеваний ЛОР-органов. |
| Люмбальная пункция: техника, показания, значение в дифференциальной диагностике заболеваний ЛОР-органов |
| Особенности заболеваний ЛОР-органов при гриппе |
| Особенности строения ЛОР-органов у детей |
| Основные принципы и методы эндоскопической диагностики и лечения в оториноларингологии. |
| Клиническая анатомия и физиология ЛОР-органов |
| Клиническая анатомия, топография и содержимое барабанной полости |
| Перепончатая улитка. Строение органа Корти. |
| Клинические методы исследования обонятельной функции носа |
| Особенности кровоснабжения и иннервации полости носа |
| Строение обонятельного анализатора. Обонятельная и защитная функции носа |
| Лимфаденоидное глоточное кольцо, его значение для организма |
| Анатомо-топографические особенности околоносовых пазух |
| Клиническая анатомия и топография гортани |
| Клиническая анатомия и топография пищевода |
| Патология уха |
| Принципы и методы лечения острых средних отитов |
| Хронический гнойный мезотимпанит. Клиника, методы лечения |
| Отогенный абсцесс мозга и мозжечка. Клиника, диагностика и принципы лечения. |
| Тимпанопластика. Суть оперативных вмешательств, их виды |
| Патология ВДП |
| Механические травмы наружного носа. Неотложная помощь, лечение |
| Фурункул носа, особенности клиники, лечебная тактика |
| Классификация ангин. Принципы лечения |
| Дифференциальная диагностика ангин Сравнительные признаки различных форм ангин |
| Хронический тонзиллит. Классификация, клиника, осложнения |
| Хронические фарингиты. Классификация. Принципы лечения |
| Острые ларингиты. Особенности клиники и лечебной тактики при подскладочном ларингите |
| Острые стенозы гортани: причины, лечебная тактика. |
| Трахеостомия и интубация. Показания. Виды трахеостомии. Техника |
| Рак гортани. Современные методы лечения |
| Инородные тела пищепроводных путей. |
| All Pages |
Особенности кровоснабжения и иннервации полости носа
Кровоснабжение полости носа происходит из a.sphenopalatina, аа. ethmoidales anterior et posterior, a. nasopalatina (ветвь fffi^jcx^ /i сонной артерии). Эти артерии анастомозирутот в переднем и нижнем отделе перегородки с a.alveolans inferior и a.palatina major.
Кровоточивая зона носа (locus Kisselbachii). Располагается в области передней трети носовой перегородки за счет наличия здесь густой сосудистой сети. Этот участок является источником 70% носовых кровотечений. Также кровотечения могут происходить из верхней и нижней ветви a.sphenopalatina.
Отток крови происходит по v.facialis и v.ophtalmica. Они анастомозирутот с plexus pterygoideus, sinus cavernosus, что обеспечивает связь вен носа с венами черепа, глазницы, глотки (это имеет значение для развития осложнений).
Лимфоотток осуществляется в подчелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. Лимфатические пути обонятельной области носа связаны с межоболочечными пространствами головного мозга.
Иннервация полости носа:
Обонятельная. Обонятельные волокна отходят от веретенообразных клеток обонятельного эпителия и через lamina cribrosa проникают в полость черепа к обонятельной луковице.
Чувствительная. Осуществляется I (n.ophthalmicus) и II (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва. Из I ветви отходят передние и задние решетчатые нервы (nn.ethmoidalis anterior el posterior), которые иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. 11 ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы, в основном к перегородке носа. От П ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна носовой полости и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, поэтому боль из области носа и околоно-совых пазух иррадиирует в область зубов, глаза, лба, затылка.
Секреторная. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нервом, который начинается от верхнего шейного симпатического узла и от узла коленца лицевого нерва.
Дыхательная функция носа. Значение носового дыхания для организма
Дыхательная функция носа заключается в проведении воздуха (аэродинамике). Дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область. При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. Около 50% сопротивления всех дыхательных путей приходится на долю полости носа. Давление воздуха на слизистую оболочку полости носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Воздух должен приходить в легкие с определенной скоростью
Значение носового дыхания для организма
Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, поэтому в организм поступает только 78% от необходимого количества кислорода
При нарушении носового дыхания нарушается гемодинамика черепа, что приводит (особенно у детей) к головным болям, быстрой утомляемости, ослаблению памяти
Стойкое затруднение носового дыхания может привести к расстройству нервной системы и ряду заболеваний: бронхиальная астма, у детей - эпилептиформные припадки, ночное недержание мочи.
Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте вредно влияет на развитие скелета грудной клетки. Оно приводит к деформации лицевого скелета: формируется высокое и узкое "готическое" небо, искривляется носовая перегородка, происходит неправильное прорезывание зубов.
При дыхании через нос происходит увлажнение, согревание, очищение от пылевых примесей, а также обеззараживание воздуха.
