С какой целью применяют фибринолитические средства. Показания и противопоказания к применению фибринолитиков. Фибриноген управляет воспалительным процессом

Фибриноген - бесцветный белок, растворённый в плазме крови, вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин - основу сгустка при свёртывании крови. Фибрин впоследствии образует тромб, завершая процесс свёртывания крови.

Роль фибриногена в организме

Функции фибриногена в организме многообразны. Он блокирует протеиназы и помогает фагоцитам бороться с бактериями, способствует свёртыванию крови и репарации тканей.

Фибриноген - это белок острой фазы воспаления (острофазовый белок), концентрация фибриногена увеличивается при воспалительных процессах, инфекционных заболеваниях. Этот белок синтезируется печенью и распространяется по всему организму, уведомляя различные системы организма о воспалении, и обеспечивая четкие инструкции о том, как справиться с ним.
Фибриноген - это основной белок плазмы крови, влияющий на величину скорости оседания эритроцитов (СОЭ), с повышением концентрации фибриногена увеличивается СОЭ.

Нормальный уровень фибриногена важен для свертывания крови и управления воспалительными процессами организма (инфекции, аллергии, стресс). Но при высоких уровнях содержания фибриногена в крови он превращается в «вандала» повреждая кровеносные сосуды, ускоряя атеросклероз, способствуя образованию сгустков крови, подготавливая почву для сердечного приступа и инфаркта.
При кровотечении роль фибриногена заключается в том, чтобы «заткнуть течь», и для этого он обладает уникальной способностью изменяться, переходя из своей обычной растворимой формы в нерастворимую форму, которая называется фибрин . Фибрин прилипает к внутренней поверхности эндотелия кровеносных сосудов, образуя сетку на которой красные кровяные клетки и тромбоциты образуют сгусток крови – тромб. Теперь, если вы порезали палец, важно, чтобы процесс коагуляции, описанный выше, происходил быстро, чтобы не потерять много крови. Поэтому при кровотечении фибриноген может спасти вашу жизнь. Однако высокий уровень фибриногена в крови может вызвать катастрофу, повышая вероятность образования нежелательных сгустков крови (тромбов), которые блокируют поступление крови к сердцу или мозгу.
Сгустки крови в артериях являются ведущей причиной смертности в западном мире. Например, тромб, блокирующий одну из артерий головного мозга, может спровоцировать инсульт, а тромбоз коронарной артерии, препятствующий доставке крови к сердцу, вызывает инфаркт миокарда. Каждый год только в США, происходит около 1 млн. смертей в результате инфарктов и инсультов.

Паутина фибрина

Избыток фибриногена вызывает тромбоз

Коагуляция - свертывание крови - это сложная последовательность биохимических преобразований, инициированных повреждением тканей, в результате которых образуется тромб. Этот сгусток крови предназначен для того, чтобы залатать повреждение и остановить кровотечение. Коагуляция-это тщательно контролируемый процесс, который защищает нас от чрезмерной потери крови при кровотечении. На заключительном этапе растворимый белок фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, длинные тонкие волокна, которого переплетаются, образуя паутину, которая удерживает тромбоциты, эритроциты, ЛПНП-холестерин, моноциты (окруженные облачностью воспалительных молекул), клеточные отходы, которые сливаются в атеросклеротическую бляшку. При продолжении воспалительного процесса сгусток разрастается и становится тромбом. Изначально тромб может не блокировать кровоток, но в случае если тромб оторвался, то он может быть занесен в кровеносные сосуды различных органов и нарушить их нормальное функционирование, вызывая быстрое омертвление тканей и внезапную смерть.
Поэтому нашему организму очень важно поддерживать динамичное гомеостатическое равновесие между фибриногеном и фибрином в системе свертывания крови.

Фибриноген управляет воспалительным процессом

Помимо свертывания крови (коагуляции), у фибриногена есть еще основная функция - инициация, мониторинг и управление воспалительными процессами.
Вы, наверное, уже заметили, что «наша жизнь борьба», мы испытываем непрерывный натиск атак в самых разных направлениях. Например, необходимое человеку движение приводит к износу суставов, связок, сухожилий и мышц. Добавьте к этому, физические повреждения (травмы), атаки микробов (мы непрерывно отбиваемся от патогенных микроорганизмов), аллергены (у большинства из нас есть аллергические реакции), и токсины (мы выживаем в токсичной среде).
В ответ на любое повреждение, будь то физическая травма, ожог, хирургическая операция, инфекция и др., в организме развивается целый комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций. Этот сложный процесс, направленный на сохранение гомеостаза, известен как воспаление, а комплекс местных и системных изменений, возникающих непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления.
Фибриноген не только является важнейшим из белков свертывания крови, но также и источником образования фибринопептидов, обладающих противовоспалительной активностью.
Вместе с другими белками (церулоплазмин, сывороточный амилоид А, альфа-1-антитрипсин, антагонист рецептора интерлейкина 1, гаптоглобин) фибриноген обеспечивают улучшенную защиту от вторжения микроорганизмов, ограничивает повреждения тканей, ускоряет заживление, и способствует быстрому возвращению к гомеостазу.

Норма фибриногена, повышенный фибриноген в крови

Уровень фибриногена может быть измерен биохимическим анализом венозной крови:
Норма фибриногена: 2-4 г/л (8,02-12,9 мкмоль/л). В исследованиях американских ученых отмечена связь сердечно-сосудистых заболеваний с уровнем фибриногена превышающем 3,43 г / л).
Норма фибриногена новорожденных: 1,25-3 г/л.
Нормы фибриногена при беременности несколько выше. В этот период происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы и в III триместре беременности уровень фибриногена достигает 6 г/л.

Выявление увеличения концентрации фибриногена в плазме крови сопряжено с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Повышенный фибриноген в крови свидетельствует о возникновении острых воспалительных заболеваний и отмирания тканей. Повышенный фибриноген является основным фактором риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Многие эксперты считают, что уровень фибриногена один из важных факторов для прогнозирования инфарктов и инсультов. Высокий уровень фибриногена предрасполагает человека к инфаркту и инсульту.
Повышенный уровень фибриногена также связан с повышенным риском диабета, гипертонии, и даже рака.
Повышенный фибриноген непосредственно вызывает воспалительные повреждения стенки артерии, подготавливая почву для атеросклеротической бляшки и образованию тромбов.
В анализе на фибриноген снижение его концентрации наблюдается при врожденных афибриногенемиях и гипофибриногенемиях, вторичных нарушениях синтеза фибриногена в печени, а также при различных коагулопатиях. Минимально необходимый для нормального формирования сгустка уровень фибриногена плазмы - 0,5 г/л.

Фибринолитические средства

Фибринолитики (от латинского fibra - волокно+ греч. lytikos способный растворять), или фибринолитические средства (синоним тромболитические средства), вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют, в основном, рассасыванию свежих (еще не подвергшихся организации) тромбов.
Фибринолитические средства делят на группы прямого и непрямого действия. К первой группе относят вещества, непосредственно влияющие на плазму крови, сгусток нитей фибрина, эффективные in vitro и in vivo (фибринолизин, или плазмин, - фермент, образующийся при активации содержащегося в крови профибринолизина).
Ко второй группе относятся ферменты - активаторы профибринолизина (алтеплаза, стрептокиназа и др.). Они неактивны при непосредственном действии на нити фибрина, но при введении в организм активируют эндогенную фибринолитическую систему крови (превращают профибринолизин в фибринолизин). Основное применение в качестве фибринолитических средств в настоящее время имеют препараты, относящиеся к непрямым фибринолитикам.

Фибринолитические средства природного происхождения

Наттокиназа

Натто - традиционная японская еда, произведённая из сброженных на сенной палочке (натто-кин) соевых бобов.
Наттокиназа (Nattokinase ) - экстракт из натто, фибринолитик, мощный фибринолитический фермент, который всасывается в кровь и, повышая её текучесть, оказывает мощное системное действие на организм.
Наттокиназа использовалась в Японии в течение более 1000 лет, она не только разжижает кровь, как это делают фармацевтические препараты (варфарин (Coumadin ), Плавикс (Plavix ), гепарин (Heparin ), но и способна растворять существовавшие ранее тромбы.
Существует исследование, показавшее, что пероральное применение наттокиназы в виде капсул в кишечнорастворимой облочке приводит к умеренному улучшению фибринолитической активности у крыс и собак. Можно предположить, что наттокиназа может уменьшить тромбоз сосудов и у человека, хотя клинические исследования этой теории в России не проводились.
Выводы из другого исследования говорят о том, что синтазы жирных кислот, содержащиеся в натто, активизируют фибринолиз тромбов, увеличивая активность не только наттокиназы, но и урокиназы.
Исследования показали, что наттокиназа эффективна при широком спектре заболеваний, в том числе: гипертоническая болезнь, болезни периферических сосудов, перемежающаяся хромота, хронические воспаления, боли, фибромиалгия, синдром хронической усталости, патологии сетчатки, бесплодие, миома матки, эндометриоз.
Также исследование тайваньских учёных 2009 года показали, что наттокиназа разрушает амилоидные волокна, что делает возможным использование её для предотвращения и лечения амилоидозов, таких, как .

Куркумин

Куркумин - это ярко-оранжевого цвета активный компонент популярной в Индонезии и Южной Индии специи куркума (Curcuma longa).
Целебные свойства куркумы были известны в Индостане с древности. Считалось, что куркума «очищает организм». Куркума содержит антиоксидантные и противовоспалительные соединения, которые блокируют синтез печенью фибриногена.
Куркумин останавливает воспаления, восстанавливает поврежденный эндотелий, разжижает кровь, деактивирует тромбоциты, предотвращает окисление липопротеидов низкой плотности, и блокирует образование тромбов.

Серрапептаза

Серрапептаза (Serrapeptase ), протеолитический энзим, который вырабатывается в кишечнике тутового шелкопряда.
Серрапептаза обладает фибринолитической, противовоспалительной и противоотечной активностью, препятствуют развитию , облегчает боли в суставах и нейропатические боли, ускоряет заживление и восстановление тканей.
Серрапептаза растворяет фибрин, а также избирательно удаляет многих других белков, которые препятствуют заживлению тканей организма.
Серрапептаза снимает боль при остеоартрите, ревматоидном артрите, травмах, болях в спине, болях в области шеи, бурсите, спазмах мышц, периферической нейропатии, послеоперационные боли, и любые другие боли воспаленных и болезненных мышц, нервов, связок и сухожилий.

Льняное масло

Льняное масло - жирное растительное масло, получаемое из семян обладает широким спектром противовоспалительного действия.
Помимо укрепления клеток сосудистой стенки, льняное масло снижает уровень C-реактивного белка, холестерина, ЛПНП, и фибриногена.
Льняное масло понижает уровень тромбоксана (синтезируемого тромбоцитами). Тромбоксан сужает сосуды, повышает артериальное давление и активирует агрегацию тромбоцитов.
Исследователи сообщают, что α-линоленовая кислота, содержащаяся в льняном масле, заметно снижает биосинтез неблагоприятных тромбоксана и фибриногена, препятствуя, таким образом, агрегацию тромбоцитов и тормозя образование тромбов.

Бромелайн

Бромелайн - (Bromelain ) растительный протеолитический фермент, получаемый из стебля (Ananas comosus ). Используется для , облегчения воспалительных процессов при травмах, снятия отека мягких тканей, а также для ускорения их восстановления после травм и других повреждений. Также исследования показали противораковые свойства, и способность предотвращать образование тромбов. Лучший натуральный источник - свежие ананасы, однако высокая концентрация только в несъедобной сердцевине.
Бромелайн активизирует действие плазмина, который вызывает распад множества белков, снижает уровень фибриногена, однако наиболее важна его функция заключается в разрушении фибриновых сгустков.

Зеленый чай

Зелёный чай содержит полифенолы, в частности, катехины, наиболее распространенным из которых является галлат эпигаллокатехина (EGCG) - сильный антиоксидант,который снижает уровень фибриногена и защищает от сердечно-сосудистых заболеваний.
Исследования и 25 лет клинического использования в Европе и Азии показали, что зеленый чай снижает риск онкологических заболеваний, остеохондроза, нарушения функции иммунной системы, инфекции, заболевания десен, и даже кариес зубов.
Галлат эпигаллокатехина (EGCG), основной активный компонент листьев зеленого чая, защищает клетки от окислительного повреждения вездесущих свободных радикалов, которое может сократить вашу жизнь, вызывая рак, атеросклероз, болезни сердца и ускоренное старение. EGCG ингибирует окисление жиров (в том числе ЛПНП), а также способствует потере веса. Полифенолы зеленого чая улучшают регулирование у лиц с устойчивостью к инсулину, и блокируют развитие тромбов (антитромбоцитарное действие), которые приводят к инфарктам и инсультам.

Дополнительно понижают фибриноген

Анаболический стероидный гормон дегидроэпиандростерон (DHEA, ДГЭА) подавляет интерлейкин -6 и другие опасные провоспалительные цитокины продуцируемые в печени, которые вызывают синтез фибриногена.
Поликозанол является натуральным экстрактом растительного воска. Поликозанол используется в качестве пищевой добавки для снижения «плохого» холестерина (холестерина низкой плотности) и повышения «хорошего» холестерина (липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, ЛВП)), а также для предотвращения атеросклероза. Антитромбоцитарный эффект поликозанола достигается за счет предотвращения агрегации тромбоцитов путем воздействия на синтез простагландинов (поликозанол снижает уровень в сыворотке тромбоксана A2 и повышает уровень простациклина) и снижения риска тромбообразования. При этом поликозанол не влияет на показатели коагуляции.
Заместительная терапия эстрогенами предсказуемо снижает уровень фибриногена в пери- и постменопаузе. Обязательно используйте сбалансированный естественный эстроген с естественным прогестероном. Не рекомендуется для женщин с личной или семейной историей рака молочной железы, матки, или яичников.
Лечение стандартизированным экстрактом пациентов с серьезными нарушениями реологических свойств крови на фоне заболеваний коронарных сосудов сердца, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии и сахарного диабета позволило нормализовать повышенный уровень фибриногена и текучесть плазмы крови (S. Witte и соавт., 1992).
Витамин А и бета-каротин.
Витамин С разрушает кровяные сгустки, вызванные избыточным фибриногеном. В докладе, опубликованном в журнале «Атеросклероз» («Atherosclerosis») , у пациентов с заболеваниями сердца, получавших в день 2000 мг в витамина С наблюдалось 27 процентное снижение индекса агрегации тромбоцитов, снижение общего холестерина на 12 процентов и увеличение на 45 процентов фибринолитической деятельности.
не снижает уровень фибриногена, но тормозит свертываемость крови, блокируя агрегацию тромбоцитов. «Смешанные токоферолы» более эффективно подавляет агрегацию тромбоцитов, чем только альфа-токоферол.
подавляет провоспалительный цитокин интерлейкин-6 , тем самым тормозя синтез фибриногена.
Никотиновая кислота (ниацин, витамин PP, витамин B 3) оказывает слабое антикоагулянтное действие, повышая фибринолитическую активность крови.
Пантотеновая кислота , пантотенат (витамин B 5)
Глицирризин корней (Glycyrrhiza glаbra ). Экстракт подавляет действие тромбина - главного фермента системы свертывания крови.
Фитиновая кислота (Inositol Hexaphosphate, IP-6) снижает активность тромбоцитов на 45%.

По материалам книги Timothy J. Smith, M.D. «Outsmarting The Number One Killer»

• Антиагреганты (тиклопидин, дипирадамол, ацетилсалициловая кислота, сульфинпиразон (антуран), индобуфен, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол, абциксимаб и декстраны).

• Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, эноксапарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин

• Фибринолитики (стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза, ТАП, эминаза, ретеплаза, альтеплаза).

Антиагреганты

Тормозят прилипание и склеивание тромбоцитов, формирование белого тромба в области атероматозных повреждений сосудов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Необратимо ингибирует ЦОГ-1 тромбоцитов. Уменьшает синтез внутренних факторов агрегации тромбоцитов.

Антиагрегантный эффект длится 7-10 дней, длительное применение аспирина опасно желудочно-кишечным кровотечением.

Тиклопидин

Блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, что препятствует их прикреплению к поврежденной стенке.

Показания:

— Облитерирующие заболевания артерий.

Инфаркт миокарда (подострая фаза).

Субарахноидальное кровоизлияние.

Серповидноклеточная анемия.

Состояние после гемотрансфузии.

Вторичная профилактика мозговых и сердечно-сосудистых ишемических повреждений у пациентов с риском развития тромбоза.

Профилактика реокклюзии аортокоронарных шунтов, при использовании аппарата экстракорпорального кровообращения, гемодиализа и при тромбозе центральной вены сетчатки.

Rp.:Tab. Ticlopidini 0,25 N . 30
D . S . По 1 табл. 2 раза в день, после еды.

При гемодиализе.

Антикоагулянты

• прямого действия (гепарин, фраксипарин) действуют на активированные факторы
• непрямого действия(фенилин, варфарин) действуют на К-зависмые факторы

Гепарин

Антикоагулянтный прямой эффект.

Ингибитор тромбокиназы.

Коронародилатирующий эффект.

Иммунодепрессивный эффект.

Фибринолитический эффект.

Гиполипидемический эффект.

Показания:

Тромбоэмболическая болезнь.

Острый инфаркт миокарда.

Тромбогенные состояния.

Rp.:Heparini 5,0 (25000 ED)

D.t.d N.3 in amp.

S .По 1 мл внутримышечно 4 раза в день.

Для снижения агрегационной способности

тромбоцитов, активизации фибринолиза при

остром инфаркте миокарда.

Rp.:Sol. Protamini sulfatis 1% -2 ,0 ml.

D.t.d N.10 in amp.

S .Содержимое 1 ампулы

ввести внутривенно струйно при

передозировке гепарина, под контролем

коагулограммы. При необходимости

введение можно повторить с промежутком

15 минут. (максимальная доза не должна

превышать 150 мг в течение 1 часа.)

Фенилин

— Антикоагулянт непрямого действия.

Показания:

— Профилактика тромбоэмболии (в т.ч. при инфаркте миокарда, после хирургических вмешательств);

— Тромбоз коронарных сосудов.

— Тромбофлебит и тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

— Профилактика тромбоза после операции по поводу протезирования клапанов сердца (постоянный прием).

Rp .: Tab . Warfarini 0,0025 N .30

1. S . По одной таблетке 1 раз в день.

Для профилактики тромбозов при повторном

инфаркте миокарда.

Фибринолитики

вызывают быстрый лизис тромбов в сосудах, пораженных АС. Механизм их действия — это стимуляция образования плазмина(фермент разрушающий фибрин).

Стрептокиназа

Фибринолитический эффект.

Показания:

Острый инфаркт миокарда, томбоэмболия легочной артерии, тромбоз и тромбоэмболия артерий (острый тромбоз периферических артерий, хронический облитерирующий эндартериит, ретротромбоз после операций на сосудах, облитерация артерио-венозного шунта).

Тромбоз вен (тромбоз вен внутренних органов, острый тромбоз глубоких вен конечностей и таза, ретротромбоз после операций на сосудах).

Тромбоз артерий, вследствии диагностических или терапевтических процедур у детей, тромбозы сосудов при катетеризации у новорожденных.

АЛТЕПЛАЗА (Alteplase)

Синонимы: Актилизе.

Фармакологическое действие. Рекомбинантный человеческий активатор плазминогена (белок крови, участвующий в процессе регуляции свертывания крови), входящий в состав препарата, представляет собой гликопротеин (сложный белок), который после системного введения находится в плазме в неактивной форме до момента связывания с фибрином (нерастворимым белком, образующимся в процессе свертывания крови). После активации препарат активирует переход из плазминогена в плазмин и ведет к растворению фибринового сгустка, .таким образом повышая фибринолиз (растворение сгустка крови) только в ткани тромба.

Показания к применению. Острый артериальный и венозный тромбоз (образование сгустка крови в сосуде).

Способ применения и дозы. Вводят внутривенно в течение 1-2 мин в дозе 10 мг, затем капельно в течение 3 ч в дозе 90 мг (при этом в течение 60 мин вводят 50 мг, а оставшиеся 40 мг вводят в течение 2-го и 3-го часов со скоростью 20 мг/ч).

Если вследствие передозировки препарата возникло кровотечение, показано переливание свежезамороженной плазмы или свежей крови; кроме того, можно применять ингибиторы фибринолиза (средства, подавляющие растворение сгустка крови).

Побочное действие. Тошнота, рвота, повышение температуры, аллергические реакции в виде крапивницы, головные боли, редко - кровотечения, реперфузионные аритмии (нарушения ритма сердечных сокращений в результате восстановления кровотока по артериям сердца).

Противопоказания. Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость), кровотечения, перенесенная операция или травма с давностью менее недели, артериальная гипертензия злокачественного характера (стойкий подъем артериального давления, плохо поддающийся лечению), бактериальный эндокардит (заболевание внутренних полостей сердца вследствие наличия в крови бактерий), острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), осложненный сахарный диабет, серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание, характеризующееся повышенным распадом эритроцитов, имеющих серповидную форму, и наличием в них функционально неполноценного гемоглобина /переносчика кислорода/) детский возраст, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к препарату. С осторожностью назначают препарат больным с сопутствующими легочными заболеваниями, а также больным в возрасте старше 75 лет.

Форма выпуска. Сухое вещество для инфузий по 0,02 г и 0,05 г во флаконах в упаковке по 1 штуке в комплекте с растворителем.

Условия хранения. Список Б. В прохладном месте.

СТРЕПТОДЕКАЗА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ (Streptodecasum pro injectionibus)

Относится к группе "иммобилизованных" (закрепленных на полимерном носителе) ферментов и является активатором фибринолитической (растворяющей сгусток крови) системы человека, модифицированной водорастворимой полимерной матрицей полисахаридной природы.

Фармакологическое действие. Обладает тромболитической активностью (растворяет сгусток крови), превращает плазминоген крови в плазмин и инактивирует его ингибиторы, оказывает пролонгированное (длительное) фибринолитическое действие.

Показания к применению. Острый периферический артериальный тромбоз (образование сгустка крови в артерии) или тромбоэмболия (закупорка сосуда сгустком крови), за исключением"случаев, когда показано экстренное хирургическое вмешательство; периферический флеботромбоз (закупорка вены сгустком крови), острая тромбоэмболия в системе легочной артерии или в случаях рецидивирующего тромбоза ее мелких ветвей (периодически повторяющейся закупорки кровеносного сосуда сгустком крови); тромбоз центральной вены и артерии сетчатки глаза; острый инфаркт миокарда в 1-2-е сутки заболевания или рецидивирующее его течение (повторное появление признаков болезни), при ретромбозе после тромбэктомии (повторной закупорке сосуда сгустком крови после его удаления).

Способ применения и дозы. Внутривенно. Вводят стрептодеказу внутривенно струйно обычно в начальной дозе 300 000 ФЕ (пробная доза), затем через час при отсутствии побочных явлений вводят дополнительно струйно (в течение 1-2 мин) еще 2 700 000 ФЕ (общая доза 3 000 000 ФЕ) из расчета 300 000-600 000 ФЕ в минуту.

В этих дозах препарат вызывает значительное и длительное повышение фибринолитической активности крови, увеличение содержания активатора штазминогена и плазмина, оказывает выраженный терапевтический эффект.

Сгрептодеказа в лечебных дозах мало влияет на показатели свертывания крови.

Для предупреждения ретромбоза (повторной закупорки сосуда сгустком крови) целесообразна комбинированная терапия стрептодеказой и гепарином. Начиная с конца 1 -х суток после введения лечебной дозы стрептодеказы (3 000 000 ФЕ) вводят гепарин из расчета 40 000 ЕД в сутки (по 10 000 ЕД каждые 6 ч) в течение 7-10 дней.

Повторное введение стрептодеказы допустимо не ранее чем через 3 мес. после лечения по указанной схеме и только после исследования титра стрептококковых антител. При необходимости повторное введение обычно производят через 6 мес.

Для лечения тромбозов вен сетчатки глаза предложено вводить стрептодеказу ретробульбарно (за глазное яблоко) по 30 000 - 50 000 ФЕ в 0,2-0,3 мл изотонического раствора натрия хлорида с интервалами 5 дней. В промежутках между инъекциями вводят ретробульбарно гепарин и дексаметазон (см. стр. 448, 583).

Побочное действие. Возможны аллергические реакции (озноб, повышение температуры, головная боль, гиперемия /покраснение/, крапивница, боль в пояснице и т. д.), а при сочетании с гепарином - геморрагические осложнения: (кровотечения, образование гематом: ограниченного скопления крови в тканях /синяка/), гематурия (кровь в моче) и т. д.

Противопоказания. Геморрагический диатез (повышенная кровоточивость), кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в течение 4 сут. после операции и родов, острая стрептококковая инфекция, сепсис (заражение крови микробами из очага гнойного воспаления), эндокардит (заболевание внутренних полостей сердца), острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит, аппендицит и др.), беременность до 18 нед., высокая артериальная гипертензия (подъем артериального давления), активный туберкулезный процесс, злокачественные новообразования, аллергии на фибринолитические препараты в прошлом; сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь с выраженным деструктивным процессом (заболевание бронхов, связанное с расширением их просвета, сопровождающееся разрушением бронхов), цирроз печени, почечнокаменная болезнь в стадии обострения, выраженный атеросклероз.

Форма выпуска. Лиофилизированный (обезвоженный путем замораживания в вакууме) порошок по 1 500 000 ФЕ (фибринолитических единиц) во флаконах емкостью 10 мл в упаковке по 2 флакона.

Условия хранения. Список Б. При температуре не выше +10 °С.

СТРЕПТОКИНАЗА (Streptokinase)

Синонимы: Авелизин, Стрептаза, Кабикиназа.

Фармакологическое действие. Активирует фибринолитическую (растворяющую сгусток крови) ферментную систему, расщепляет содержащийся в тромбах фибрин, в результате чего происходит тромболизис (растворение сгустка крови).

Показания к применению. Эмболия (закупорка) легочной артерии и ее ветвей; тромбоз (образование сгустка крови в сосуде) артерий и эмболия периферических артерий при консервативном (нехирургическом) лечении; тромбоз поверхностных и глубоких вен конечностей; острый инфаркт миокарда в течение первых 12 ч; закупорка сосудов сетчатой оболочки глаза.

Способ применения и дозы. Вводят стрептокиназу внутривенно капельно, а в необходимых случаях внутриартериально.

Внутривенно вводят обычно в начальной дозе 250 000 ME (ИЕ) в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин (30 капель в минуту). Эта доза обычно вызывает начало лизиса (растворения) тромба. Затем продолжают введение стрептокиназы в дозе 100 000 ME в час. Общая продолжительность введения составляет, как правило, 16-18 ч. Последующее лечение проводят гепарином и антикоагулянтами непрямого действия.

При обширных артериальных и венозных тромбозах иногда необходимо длительное введение стрептокиназы.

Внутриартериальное введение стрептокиназы применяют в остром периоде инфаркта миокарда (начальная доза 20 000 ME; поддерживающая - 2000-4000 ME в минуту в течение 30-90 мин).

Во всех случаях введение стрептокиназы следует начинать как можно раньше, так как лучший эффект наблюдается при свежих тромбах.

Лечение стрептокиназой проводят под контролем тромбинового времени (показателя свертываемости крови) и содержания в крови фибриногена (одного из факторов свертываемости крови).

Побочное действие. Возможны неспецифические реакции на белок; головная боль, тошнота, легкий озноб; аллергические реакции; гематомы (ограниченное скопление крови в ткани /синяк/) при внутримышечных инъекциях; кровотечения после пункции (прокалывания иглой). Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется одновременно со стрептокиназой вводить внутривенно 50 мг преднизолона."

Противопоказания. Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость), недавние кровотечения, выраженная гипертония (стойкий подъем артериального давления), стрептококковый сепсис (заражение крови микробами /стрептококками/ из очага гнойного воспаления), язва желудка, септический эндокардит (заболевание внутренних полостей сердца вследствие наличия в крови микробов), тяжелая форма сахарного диабета, беременность. Препарат следует применять с осторожностью при тяжелых заболеваниях печени и почек, при активной форме туберкулеза.

Форма выпуска. Во флаконах по 100 000, 250 000, 750 000 и 1 500 000 ИЕ стрептокиназы.

Условия хранения. В прохладном месте.

УРОКИНАЗА (Urokinase)

Синонимы: Укидан.

Фармакологическое действие. Фибринолитическое (растворяющее сгусток крови) средство. Расщепляет кровяные сгустки за счет активации плазминогена, который является неактивным предшественником плазмина (белка, разрушающего сгустки свернувшейся крови).

Показания к применению. Тромбоэмболические окклюзионные заболевания сосудов (тромбофлебит вен /воспаление стенки вен с их закупоркой/, эмболия /закупорка/легочной артерии), образование местных тромбов (сгустков крови) в артерио-венозных гемодиализных шунтах (специальных устройствах, носимых больным, для периодического подключению к аппарату "искусст-веная почка") или внутривенных канюлях (устройствах для внутривенных инфузий), некоторые формы хронического менингита (миеломенингоцеле /спинномозговая грыжа/), коронаротромбоз (образование сгустка крови в артерии сердца), кровотечение в передней камере глаза и стекловидном теле.

Способ применения и дозы. Средняя доза 1000-2000 МЕ/кг/час; при применении в течение 24 ч не происходит генерализованного протеолиза (ферментативного расщепления белков), но обеспечивается фибринолиз (растворение сгустка крови) на уровне тромба; лечение продолжается до дезоблитерации тромба (полного восстановления кровотока в ранее закупоренном сгустком крови сосуде) в сочетании с гепаринотерапией. В случае легочных эмболии, артериальных ишемий (тромбозов артерий), инфаркта миокарда урокиназа может быть введена in situ (пораженную тромбом артерию) в дозе 1000-2000 МЕ/кг/час; при тяжелой легочной эмболии - 15000. МЕ/кг/час в виде единственной инъекции длительностью 10 мин. В ряде случаев - при тромбозе шунтов (образовании сгустка крови в специальных устройствах, носимых больным, для периодического подключению к аппарату "искусственая почка"), кровотечении в передней камере глаза - применяют местные инсталляции (закапывания) по 5000-30 000 ME.

При беременности концентрация антиурокиназных тел постепенно увеличивается к родам, делая лечение

неэффективным. Особое наблюдение требуется при наличии у пациента диабета, сопровождающегося выраженной ретинопатией (невоспалительными поражениями сетчатки глаза). При необходимости комбинирования данного препарата с гепарином следует вводить последовательно с определенным интервалом времени. При необходимости одновременного введения урокиназы с гепаринатом натрия в растворе следует создать рН (показатель кислотно-щелочного состояния) более 5,0, а с гепаринатом кальция - 5,0-7,0.

Побочное действие. Развитие шока, изменения печеночных проб, тошнота, рвота, потеря аппетита, повышение температуры, озноб, головная боль, вялость, при передозировке препарата - кровотечение.

Противопоказания. Геморрагический инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения в результате разрыва сосудов мозга), кровотечения или их риск, недавнее внутричерепное хирургическое вмешательство, дефицит гемостаза (нарушение функции свертывающей системы крови), недавняя.биопсия (забор ткани для морфологических исследований) какого-либо органа, тяжелая артериальная гипертония (стойкий подъем артериального давления), тяжелая недостаточность функции печени или почек. Относительные противопоказания: недавнее хирургическое вмешательство, недавняя артериальная пункция (прокалывание), недоступная для местной компрессии (местного сдавливания), беременность.

Форма выпуска. Флаконы, содержащие по 5000, 25 000, 100 000, 250 000, 500 000, 1 000 000 ME урокиназы в комплекте с флаконами растворителя.

Условия хранения. В сухом, прохладном месте.

ФИБРИНОЛИЗИН (Fibrinolysinum)

Сухой белковый препарат естественного фермента, выделенного из плазмы донорской крови.

Фармакологическое действие. Физиологический компонент естественной противосвертывающей системы организма, в основе действия которого лежит способность растворять нити фибрина.

Показания к применению. Тромбоэмболия (закупорка сосудов сгустком крови) легочной и периферических артерий, тромбоэмболия сосудов мозга, свежий инфаркт миокарда, острый тромбофлебит (воспаление стенки вен с их закупоркой), обострение хронического тромбофлебита.

Способ применения и дозы. Внутривенно (капельно) в изотоническом растворе хлорида натрия (100-160 ЕД препарата в 1 мл раствора) с добавлением гепарина (до 20 000 - 40 000 ЕД).

Побочное действие. Неспецифические реакции на белок (гиперемия /покраснение/ лица, боли по ходу вены, боли за грудиной и в животе, озноб, повышение температуры, крапивница и др.).

Противопоказания. Геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость), кровотечения, открытые раны, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нефрит (воспаление почки), фибриногенопения (пониженное содержание в крови фибриногена - одного из факторов свертываемости крови), туберкулез (острая форма), лучевая болезнь.

Форма выпуска. Во флаконах по 20 000 ЕД.

Условия хранения. При температуре от +2 до +10 °С.

ЦЕЛИАЗА (Celyasa)

Фармакологическое действие. Целиаза активирует содержащийся в крови фибринолитический профермент (белок, участвующий в растворении сгустка крови) - плазминоген, который превращается в плазмин. Проникаст внутрь тромба (сгустка крови) и вызывает его растворение.

Показания к применению. Системные и локальные артериальные и венозные тромбозы (образование сгустка крови в сосуде). Препарат наиболее эффективен при его применении в первые 7 дней заболевания.

Способ применения и дозы. Внутривенно капельно или внутриартериально. Содержимое ампулы растворяют в 1-2 мл растворителя (полное растворение происходит в течение 1-2 мин, наличие взвесей, мути, осадка не допускается). В качестве растворителя используют реополи-глюкин, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы. После полного растворения содержимое ампулы шприцем переносят во флакон с одним из перечисленных выше растворителей. Раствор сохраняет специфическую активность в течение 24 ч.

Лечение целиазой проводят по специальной схеме только в стационарных условиях (в больнице).

Побочное действие. Резорбтивная лихорадка (резкое повышение температуры тела, связанное с поступлением в кровоток продуктов распада тромба). Возможны реакции в виде гипертермии (повышения температуры), озноба, головной боли, боли в области поясницы, тошнота,

обусловленные наличием в препарате гетерогенного (чужеродного) белка.

Противопоказания. Заболевания и состояния, предрасполагающие к кровотечениям: геморрагические диатезы (повышенная кровоточивость), язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, тяжелые формы сепсиса (заражения крови микробами из очага гнойного воспаления), геморрагический инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения в результате разрыва сосудов мозга), туберкулез легких с кавернозным процессом, активный ревматический процесс и другие инфекции, вызванные стрептококками; острая алкогольная интоксикация (алкогольное отравление), ранний (до 3 сут.) послеоперационный, послеродовой период, беременность. Стойкая артериальная гипертония (стойкий подъем артериального давления). При тяжелых формах сахарного диабета применение целиазы возможно только по жизненным показаниям.

Форма выпуска. В ампулах в лиофилизированном виде (порошок, обезвоженный за счет замораживания в вакууме) по 250 000 ME, в упаковке 10 штук.

Условия хранения. Список Б. При температуре от +2 °С до+10°С.

30749 0

Классификация

Фибринолитики (активаторы плазминогена) различаются по механизмам и избирательности (селективности) воздействия на фибрин. По механизму действия выделяют непрямые активаторы плазминогена (стрептокиназа) и фибринолитики, которые воздействуют на плазминоген непосредственно. К прямым активаторам плазминогена относят рекомбинантный тканевой активатор плазминогена алтеплазу, ее производные (тенектеплаза), а также урокиназу и проурокиназу.

В зависимости от избирательности в отношении фибрина фибринолитики разделяют на нефибринспецифичные (стрептокиназа) и относительно фибринспецифичные (алтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа). В Российской Федерации зарегистрированы следующие фибринолитики: стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза и проурокиназа рекомбинантная.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Фибринолитики переводят содержащийся в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин, вызывающий лизис фибрина и разрушение недавно образовавшегося тромба. Препараты этой группы не предупреждают тромбообразование и могут способствовать увеличению образования тромбина и усилению агрегации тромбоцитов.

Стрептокиназа — непрямой активатор плазминогена, получаемый из культуры β-гемолитического стрептококка. Первоначально молекула стрептокиназы образует соединение с молекулой плазминогена, которое затем превращается в комплекс стрептокиназы и плазмина. Это соединение способно активировать другие молекулы плазминогена как связанные с тромбом, так и циркулирующие в крови. В результате в плазме крови снижаются концентрации фибриногена, плазминогена, факторов свёртывания крови V, VIII и возникает гипокоагуляция, сохраняющаяся некоторое время после прекращения введения препарата. Через несколько суток после введения стрептокиназы в крови могут появиться антитела, которые иногда сохраняются много лет.

Тканевой активатор плазминогена - сериновая протеаза, идентичная человеческому активатору плазминогена синтезируемому эндотелием сосудов. В настоящее время используют одноцепочечную рекомбинантную молекулу тканевого активатора плазминогена (алтеплаза). Алтеплаза обладает повышенным сродством к фибрину. На его поверхности она становится значительно более активной и избирательно воздействует на находящий рядом связанный с фибрином плазминоген, превращая его п плазмин. Поэтому системное влияние этого фибринолитика намного менее выражено. Кроме того, по сравнению со стрептокиназой алтеплаза способна разрушать фибрин с более выраженными перекрестными связями, то есть фибрин долго существующих тромбов. Действию алтеплазы препятствуют ингибиторы активатора плазминогена. В отличие от стрептокиназы препарат не иммуногенен.

Тенектеплаза - производное алтеплазы, созданное с помощью генной инженерии за счет замены аминокислотных остатков в трех участках исходной молекулы. Это привело к увеличению фибринспецифичности и появлению устойчивости к влиянию ингибитора активатора плазминогена I типа.

Проурокиназа рекомбинантная - созданная с помощью генной инженерии модифицированная молекула проурокиназы человека, которая в области тромба специфически взаимодействует с плазминогеном, связанным с фибрином, и не угнетается ингибиторами, циркулирующими в плазме крови. Под воздействием плазмина одноцепочечная молекула проурокиназы превращается в более активную двухцепочечную молекулу урокиназы.

Фармакокинетика

Т1/2 циркуляции в крови комплексов стрептокиназы с плазминогеном и плазмином составляет около 23 мин, Т1/2 алтеплазы менее 5 мин, поэтому для поддержания достаточной концентрации препарата в крови требуется внутривенная инфузия. Т1/2 тенектеплазы заметно больше, чем у алтеплазы (20-24 мин). Т1/2 проурокиназы составляет около 30 мин. Воздействие фибринолитиков продолжается несколько часов после прекращения введения препаратов, а снижение содержания факторов свёртывания в крови и состояние гипокоагуляции иногда сохраняется намного дольше.

Явелов И.С.

Это лекарственные средства, которые используют для растворения образовавшихся тромбов.

Фибринолитические средства катализируют образование плазмина (фибринолизина) – протеолитического фермента, разрушающего (лизирующего) нити фибрина, образующего основу кровяного сгустка, что может привести к растворению имеющихся внутрисосудистых тромбов.

Плазмин, циркулирующий в крови, быстро инактивируется α 2 -антиплазмином и другими ингибиторами и поэтому в норме не вызывает системного фибринолиза.

Однако, риск кровотечений все же существует, так как специфичность плазмина не высокая и он может вызывать разрушение также и фибриногена и некоторых других факторов свертывающей системы крови.

В качестве фибринолитических средств используют стрептокиназу, урокиназу, лекарственные средства человеческого тканевого активатора плазминогена.

Фибринолитическое средство.

Стрептокиназа (Streрtokinase, син. Avelysin)

Фибринолитическое средство.

Продукт жизнедеятельности β-гемолитического стрепотококка.

Белок с молекулярной массой 47000Да. Обладает способностью связываться с плазминогеном, что вызывает конформационную перестройку его структуры и появление протеолитической активности, вследствие чего комплекс стрептокиназы и плазминогена приобретает способность превращать плазминоген в плазмин. Последний расщепляет фибрин, что приводит к лизису образующегося тромба.

Применяют для проведения фибринолитической терапии при остром инфаркте миокарда (в течение первых 6 часов), тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей, тромбозе и тромбоэмболии сосудов конечностей, мозга, сетчатки глаза и других состояниях, протекающих с острыми эмболиями и тромбозами с целью вызвать реканализацию сосудов и восстановление кровотока в них.

Вводят внутривенно капельно, начиная с дозы 250 000 МЕ в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 минут. При хорошей переносимости дальнейшее введение продолжают со скоростью 100 000 МЕ в час до достижения желаемого эффекта, обычно в течение 16 – 18 часов.

При необходимости стрептокиназу можно вводить внутриартериально.

Во всех случаях введение стрептокиназы следует начинать как можно раньше, так как лучший эффект наблюдается при свежих тромбах.

Нежелательные эффекты: кровотечения, аллергические реакции, включая анафилактический шок, лихорадка, гипотензия.

Ф.в.: лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 100 000, 250 000, 750 000 и 1 500 000 МЕ.

Анистреплаза (Anisteplase, син. Eminase)

Фибринолитическое средство, содержащее комплекс стрептокиназы с ацилированным лизин-плазминогеном.

Наличие ацильной группы предотвращает спонтанную активацию комплекса в крови.

Полагали, что отщепление ацильной группы и активация комплекса будет происходить лишь после того, как последний свяжется с фибрином внутри кровяного сгустка. Таким образом рассчитывали ограничить фибринолитическое действие анистреплазы лишь в отношении тромбов и избежать системного действия.

К сожалению, даже при введении непосредственно в коронарные сосуды в рекомендуемых дозах (30 ЕД) наблюдается и системный фибринолиз.

Урокиназа (Urokinase, син. Abbokinase)

Получают из культуры эмбриональных клеток почек человека.

Белок, состоящий из двух полипептидных цепочек, содержащий 411 аминокислотных остатков, обладающий протеолитической активностью, и являющийся, в отличие от стрептокиназы, прямым активатором плазминогена, превращающим его в плазмин.

Применяют для растворения свежих тромбов.

Назначают внутривенно, начиная с введения нагрузочной дозы 1000–4500 ЕД/кг и последующей инфузии со скоростью 4400 ЕД/кг в час.

Реже по сравнению со стрептокиназой вызывает аллергические расстройства. Однако специфичность недостаточна для того, чтобы активировать только фибринсвязанный плазминоген в составе тромба, в связи с чем, подобно стрептокиназе, вызывает системный фибринолиз и может приводить к кровотечениям.

Ф.в.: лиофилизированный порошок для приготовления растворов для инъекций во флаконах по 100 000, 500 000 и 1000 000 МЕ.

Проурокиназа (Prourokinase, син. Saruplase)

Одноцепочечная урокиназа, полученная рекомбинантным путем.

Обладает, как считают, более высокой, по сравнению с двухцепочечной урокиназой, избирательностью действия в отношении плазминогена, связанного с фибрином в составе тромба.

Альтеплаза (Alteplase, син. Actilyse)

Лекарственное средство рекомбинантного человеческого тканевого активатора плазминогена (t-PА).

Белок, образующийся в клетках эндотелия. Содержит 527 аминокислотных остатков и обладает протеолитической активностью. Катализирует превращение плазминогена в плазмин.

Действует преимущественно на плазминоген, связанный с фибрином, что имеет место в образующемся тромбе.

В крови связывается со специфическими ингибиторами и поэтому оказывает меньшее влияние на циркулирующий в крови плазминоген, а также не оказывает заметного влияния на другие факторы свертывающей системы и поэтому в меньшей степени по сравнению со стрептокиназой и урокиназой влияет на системное свертывание крови.

Применяют для коронарного тромболизиса при остром инфаркте миокарда, а также тромбоэмболии легочной артерии.

Назначают внутривенно, вначале 15 мг болюсом, затем, в течение последующих 30 минут капельно исходя из дозы 0,75 мг/кг и далее 0,5 мг/кг в течение следующего часа до суммарной дозы 35 мг/кг.

Нежелательные эффекты: геморрагические осложнения, гипотония, лихорадка.

Ф.в.: лиофилизированный порошок по 50 мг во флаконах.