Бельмо роговицы мкб. Рубцы и помутнения роговицы. По степени поражения глазного яблока

8-04-2012, 16:37

Описание

Кератиты - группа заболеваний, при которых в результате воспалительного процесса и ухудшения трофики происходит уменьшение или потеря прозрачности роговицы и снижение её оптической функции.

МКБ-10:

Эпидемиология. На долю заболеваний роговицы приходится не менее 25% всей глазной патологии. Постоянное наличие микрофлоры в конъюнктивальной полости часто оказывается опасным даже при минимальной травме роговицы. Первое место (до 70-80%) принадлежит вирусным кератитам. Кератиты чаще встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом (вне зависимости от возраста и пола). Последствия заболеваний роговицы: до 50% стойкого снижения зрения (что требует хирургического лечения для восстановления оптической функции роговицы) и даже слепоты.

Профилактика. Для профилактики рецидивов необходимо своевременное обращение пациентов к специалисту, отказ от бесконтрольного применения ЛС, способствующих распространению возбудителя, соблюдение правил личной и общественной гигиены.

Скрининг

Не проводится.

Классификация

Клинические проявления кератитов зависят от глубины поражения, расположения процесса, этиологии, вида микроорганизма, его вирулентности, сопротивляемости тканей роговицы, течению процесса.

По глубине поражения кератиты подразделяют на поверхностные и глубокие. Для поверхностных кератитов характерен дефект эпителия. При глубоких кератитах - поражение идёт со стороны эндотелия и локализуется в стромальных слоях роговицы.

По расположению кератиты бывают центральные, парацентраль-ные, периферические.

По течению процесса - острые и рецидивирующие.

По этиологии: экзогенные и эндогенные.

? Экзогенные кератиты : эрозия роговицы; травматические (пост-травматические) кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой; инфекционные кератиты; кератиты, вызванные заболеваниями придаточного аппарата (конъюнктивы, век, мейбомиевых желёз); кератомикозы.

? Эндогенные кератиты подразделяют на инфекционные, нейропаралитические, авитаминозные и кератиты невыясненной этиологии.

Инфекционные кератиты, в том числе туберкулёзные (гематогенные, - глубокий диффузный кератит, глубокий инфильтрат роговицы, склерозирующий кератит), аллергические (фликтенулёзный и фасцикулярный кератиты, фликтенулёзный паннус), сифилитические, герпетические.

? Герпетические кератиты подразделяют на первичные (возникают при первичном заражении вирусом, чаще в детском возрасте, воспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса в организм, или через некоторый период времени) и пос-лепервичные (возникают на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета, свойственны взрослому человеку).

Первичные герпетические кератиты включают герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, плёнчатый), эпителиальный кератит, кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы.

Послепервичные герпетические кератиты. Различают формы поверхностные (кератит эпителиальный, субэпителиальный точечный, древовидный) и глубокие или стромальные [кератит метагерпетический (амёбовидный), дисковидный, глубокий диффузный и кератоиридоциклит].

Диагноз

Диагноз ставят на основании анамнеза, обследования органа зрения, оценки общего состояния организма.

Анамнез: профессия, ношение контактных линз, перенесённые заболевания, травмы роговицы.

Обследование органа зрения: определение остроты зрения, биомикроскопия, флюоресцеиновый тест, определение чувствительности роговицы, мазок на выявление возбудителя и чувствительность к антибиотикам, промывание слёзных путей, измерение ВГД.

Оценка общего состояния: флюорография (при необходимости рентгенография лёгких), рентгенография придаточных пазух носа, общий анализ крови и мочи, серологические реакции крови, консультации стоматолога и оториноларинголога, при необходимости пробы на туберкулёз и иммуноферментный анализ, метод флюоресцирующих антител, полимеразная цепная реакция, реакция специфической бласттрансформации лимфоцитов.

Клинические признаки и симптомы кератитов

Симптоматика. Для большинства кератитов характерна общая субъективная симптоматика : боль, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (исключая нейротрофические кератиты, когда вышеперечисленные симптомы уменьшены или отсутствуют), снижение остроты зрения, перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Комплекс перечисленных симптомов принято обозначать как роговичный синдром.

? Роговичный синдром обусловлен образованием воспалительного помутнения (инфильтрата). Цвет инфильтрата зависит от состава образующих его клеток. При небольшом скоплении лейкоцитов инфильтрат имеет сероватый цвет, при гнойном расплавлении - жёлтый, при выраженной васкуляризации - ржавый оттенок. Границы всегда нечёткие, расплывчатые (за счёт выраженного отёка окружающих тканей). Оптический срез роговицы в зоне инфильтрата утолщен. Роговица в области инфильтрата теряет блеск, становится тусклой, матовой, в месте воспаления она шероховата. В зоне инфильтрата чувствительность роговицы снижена, но степень снижения чувствительности варьирует при различных кератитах. При нейрогенных кератитах (в том числе и вирусных) чувствительность снижается во всех отделах роговицы, даже там, где нет инфильтратов. Затем наступает распад инфильтрата с отторжением эпителия, некрозом ткани и образованием язвы роговицы. Язва имеет вид дефекта ткани с мутно-серым дном и краями. Она бывает различной формы и величины, края её гладкие или неровные, дно - чистое или покрыто гнойным экссудатом. При воспалительных изменениях стромы роговицы задняя пограничная пластинка образует более или менее заметные складки (десцеметит). Строма роговицы становится менее прозрачной и при боковом освещении имеет молочно-беловатый цвет. В дальнейшем возможны два варианта течения заболевания.

? Первый вариант - регресс процесса, очищение язвы, выстилание её дна регенерирующим передним эпителием (стадия фасетки), регенерация стромы с образованием рубца, приводящего к помутнению роговицы (облачко, пятно, бельмо). Процесс очищения может сопровождаться васкуляризацией роговицы, тогда образуются васкуляризованные бельма.

? Второй вариант - образовавшийся дефект может распространяться как в глубину, так и в ширину. По площади поражения он может занять всю поверхность роговицы, а по глубине - проникнуть до передней камеры с формированием грыжи десцеметовой оболочки (десцеметоцеле). Пока стенка десцеметоцеле цела, инфекция снаружи не проникает внутрь глаза, несмотря на наличие гипопиона (гноя), который при гнойных кератитах и язвах роговицы очень часто появляется в передней камере. Гипопион стерилен, это скопление лейкоцитов и других клеточных элементов, не содержит микробов. Десцеметоцеле может прорываться, язва становится прободной, в дефект роговицы выпадает радужка и образуется её сращение с краями роговицы в зоне язвы с образованием передней синехии, которая при большой протяжённости может привести к повышению ВГД - вторичной глаукоме. В исходе процесса формируется сращённый рубец роговицы (чаще бельмо).

? Увеит. Практически при всех глубоких кератитах, а также язвах роговицы присоединяется поражение сосудистого тракта, протекающее в виде переднего увеита.

Исходы. Течение воспалительных заболеваний роговицы (кератитов) предполагает два вида исходов. Благоприятный исход - формирование помутнения (облачко, пятно, бельмо), а также васкуляризованные помутнения. Неблагоприятный исход - де-сцеметоцеле, перфорация роговицы, проникновение инфекции внутрь глаза с развитием эндофтальмита и панофтальмита, развитие вторичной глаукомы.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между старым (законченным) и свежим (острым) процессом, а также между различными видами кератитов. Для «старых» процессов характерны: отсутствие роговичного синдрома, белый цвет очага, чёткие границы, зеркальная и блестящая роговица.

Для дифференциальной диагностики между кератитами различной этиологии необходимо обращать внимание на: ? анамнез (связь с какими-либо внешними факторами, соматическими заболеваниями); ? быстроту развития симптомов (достаточно бурное начало при инфицировании гонококками, синегнойной палочкой); ? степень выраженности роговичного синдрома (снижена при нейрогенной этиологии); ? локализацию (зона, глубина, распространённость); ? цвет, характер, форму инфильтрата; ? чувствительность роговицы; ? васкуляризацию и её тип; ? результаты лабораторных исследований (флюорография, данные анализов крови, состояние придаточных пазух носа и полости рта, данные микробиологических исследований); ? исследование функционального состояния слёзных желёз (проба Ширмера, тест с бенгальским розовым, тест с флюоресцеином).

Лечение

Общие принципы фармакотерапии кератитов

Лечение кератитов должно проводиться в стационаре в течение 2-4 нед.

Проводят местную и общую (системную) этиологическую терапию (применяют антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие ЛС).

Местная терапия: инстилляции и субконъюнктивальные инъекции.

Общая терапия: внутривенное, внутримышечное и пероральное введение ЛС.

Местная терапия

Инстилляции в конъюнктивальную полость 3-4 раза в сутки: сульфацетамид (10-20% р-р), или хлорамфеникол (0,25%), или бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин) (0,01% р-р); ломефлоксацин (0,3% р-р), или сульфаметоксипиридазин (10% р-р), или ципрофлоксацин (0,3% р-р или мазь), или офлоксацин (0,3% р-р или мазь), или колбиоцин, или полимиксин В/триметоприм (р-р), а также 1% эритромициновая мазь или 1% тетрациклиновая мазь, а также диклофенак натрия (0,1%) и мидриатики (атропин 1% или тропикамид 0,5%).

Для улучшения репаративных процессов закладывают ЛС, улучшающие регенерацию роговицы: метилэтилпиридинол (1% р-р по 1 мл 1 раз в сутки - субконъюнктивально или парабульбарно), или 5-10% мазь с диоксометилтетрагидропиримидином (закладывать за нижнее веко 2-3 раза в сутки), или декспантенол 5% гель, или депротеинизированный гемодиализат из крови телят (20% глазной гель), или депротеинизированный гемодериват (20% глазной гель), или диоксометилтетрагидропиримидин/хлорамфеникол (глазной гель).

Субконъюнктивально вводят раствор антибиотиков: гентамицин (4%, 0,5 мл 1-2 раза в сутки) или линкомицин (1-2 раза в сутки) и мидриатики - атропин 0,1% + фенилэфрин 1%.

При формировании «фасетки» к местному лечению добавляют ГКС (дексаметазон 0,1%) в каплях или парабульбарно.

Системная терапия

Антибиотики: внутримышечное и внутривенное введение растворов антибиотиков широкого спектра действия пенициллинового ряда, аминогликозидов, цефалоспоринов и других групп.

Короткого времени действия: ампициллин (порошок для приготовления раствора по 0,25-0,5 г, по 0,5 -1,0 г 4-6 раз в сутки), или оксациллин (порошок для приготовления раствора - по 0,5 г, 4-6 раз в сутки), или ампициллин + оксациллин 4-6 раз в сутки. Или:

Пролонгированного времени действия: гентамицин, тобрамицин, амикацин, линкомицин и др.

Дезинтоксикационная терапия: «Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат» (р-р по 200-400 мл), «аскорбиновая кислота + декстроза» (глюкозы р-р 5% в объёме 200-400 мл с аскорбиновой кислотой

Для улучшения проницаемости гематоофтальмического барьера в/в вводят 10% р-р кальция хлорида по 10,0 мл 1 раз в сутки, метенамин (уротропин) 40% р-р по 10 мл 1 раз в сутки.

Для блокирования действия медиаторов воспаления в/м вводят НПВС - диклофенак натрия по 3,0-5,0 мл 1 раз в сутки через сутки. НПВС можно назначать и в свечах: по 1 свече 1-2 раза в сутки или перорально по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды.

Ослабленным больным назначают в/м витамины группы В - по 1.0 мл 1 раз в сутки через сутки; аскорбиновая кислота - по 2.0 мл 1 раз/сут ежедневно курсом 10 инъекций.

При вялом заживлении целесообразно в/м назначение ЛС, стимулирующих репаративные процессы, по 5,0 мл курсом 10 инъекций. Для стимуляции иммунитета применяется метронидазол (5% р-р для инъекций во флаконах по 100 мл) по 100 мл р-ра в/в капельно ежедневно или через день в количестве 3-5 флаконов.

Для предотвращения увеличения объёма изъязвления применяют механическое туширование язвы 1% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного или 5-10% спиртовым р-ром йода или проводят крио-, термо- или диатермокоагуляцию краёв и дна язвы;

При формировании помутнения роговицы для более нежного рубцевания применяют ГКС , которые закапывают в конъюнктивальный мешок 3-4 раза в день или вводят с помощью электрофореза. Наиболее часто используют 0,1% р-р дексаметазона. С этой же целью применяют 3% р-р калия йодида, который изготовляют ex tempore. Применяют также лазерстимуляцию и магнитотерапию с мазью актовегина или солкосерила. Расщепляющие внеклеточный матрикс ферменты (гиалуронидазу, коллагеназу, коллализин) вводят электрофоретически.

В тяжёлых случаях проводят хирургическое лечение : промывание передней камеры противомикробными ЛС или лечебную кератопластику. При угрозе прободения роговицы и невозможности проведения кератопластики используют покрытие роговицы контактной линзой, или конъюнктивой, или кадаверной роговицей, или аллосклерой. Кератопластика проводится со следующими целями: ? лечебной - для прекращения процесса (послойной и сквозной, в ранние и поздние сроки); ? тектонической - для прикрытия дефектов роговицы, её истончения, профилактики перфораций; ? оптической - для восстановления прозрачности роговицы; ? мелиоративной - для улучшения трофики роговицы, промежуточная перед оптической; ? косметической; ? рефракционной.

Дальнейшее ведение

Пациенты, перенесшие кератит, нуждаются в регулярных осмотрах офтальмолога - 1 раз в 3-6 месяцев.

Характеристики разных кератитов

Ниже приведена характеристика разных клинических форм кератитов.

Экзогенные бактериальные кератиты

Ползучая язва роговицы

Этиология. Причинный фактор - пневмококк (Streptococcus pneumoniae), реже другие стрептококки, стафилококки, гонококки, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), диплобациллы Моракса-Аксенфельда и др.). Своё название язва получила за тенденцию к распространению по роговой оболочке: как по поверхности, так и вглубь. Развитие язвы может быть настолько быстрым (особенно при инфицировании Neisseria gonorrhoeae и Pseudomonas aeruginosa), что язва захватывает всю роговицу в течение 2-3 сут.

Клиническая картина

Ползучая язва характеризуется триадой симптомов : специфический вид язвы, гипопион и иридоциклит. Одновременно могут присутствовать все 4 стадии язвы. В зоне рубцевания могут появляться новообразованные сосуды. Уже в начале заболевания в процесс вовлекается радужка, появляются задние синехии, развивается циклит, а в передней камере - гипопион. При ползучей язве гонококковой этиологии возбудитель очень часто проникает через неповреждённый эпителий и в течение 3-4 сут может образовываться десцеметоцеле и происходить перфорация роговицы со вставлением радужки и образованием передних синехий. При этом возможно проникновение инфекции во внутренние оболочки с развитием эндо- и панофтальмита.

Для ползучей язвы, вызванной синегнойной палочкой, характерно наличие хемоза , быстрое прогрессирование по типу кругового абсцесса, захватывающего всю роговицу. Нередко передние слои роговицы отслаиваются и свисают. У всех больных обнаруживается обильный жидкий гипопион сероватого цвета. В течение 2-3 дней наступает инфильтрация всей роговицы, она утолщается в 3-5 раз. В центре её образуется большая глубокая кратерообразная язва, затем быстро развивается некроз, обширная перфорация, и глаз гибнет.

По мере уменьшения инфильтрации противовоспалительная терапия уменьшается, добавляется и усиливается репаративная терапия, присоединяется физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия), лазерстимуляция и рассасывающая терапия. При угрозе перфорации язвы необходима кератопластика (тектоническая, лечебная) или биопокрытие.

Краевая язва роговицы

Краевые язвы чаще возникают вследствие заболеваний слёзных органов, краёв век, конъюнктивы. Они могут появляться и при общих заболеваниях или быть следствием кератитов невыясненной этиологии - язвы Мурена или красных угрей.

? Роговичный синдром . При инфекционных конъюнктивитах или блефаритах возможно образование точечных инфильтратов по периферии роговицы. Перикорнеальная инъекция более выражена в участках, соответствующих роговичной инфильтрации. Инфильтраты могут сливаться и изъязвляться. Заболеванию свойственно торпидное течение, длительное время удерживается стадия «фасетки».

? Лагофтальм. Краевая язва роговицы может возникать при лагофтальме, когда нижний отдел роговицы не прикрывается веком и подвергается высыханию, что приводит к нарушению трофики и отторжению эпителия. Обычно в нижнем отделе роговицы появляется матово-серый инфильтрат, который, углубляясь, захватывает всю толщу роговицы. При присоединении вторичной инфекции наступает гнойное расплавление роговицы. Благоприятный исход в этом случае - обширное бельмо.

Лечение заболевания направлено на устранение причины (конъюнктивит или блефарит), а также на лечение язвенного процесса в роговице с применением антимикробных и противовирусных ЛС. Для быстрейшего заживления необходимо добавлять репаративную терапию. Применение мидриатиков следует ограничить из-за возможности формирования гониосинехий.

Кератомикозы

Грибковые кератиты чаще вызывают плесневые грибы рода Aspergillus (реже Cephalosporium, Fusarium, Penicillium, а также дрожжеподобные грибы рода Candida). Повреждение носит первичный характер, а микоз развивается вследствие внедрения грибов, чему способствуют микротравмы роговицы. Часто грибковые кератиты возникают на фоне длительного применения кортикостероидов или антибиотиков, а также у ослабленных больных. Поражение грибами усугубляет течение других заболеваний роговицы.

Клиническая картина

Выделяют глубокие и поверхностные формы кератомикозов.

? Глубокие кератомикозы вызывают плесневые грибы, кератиты характеризуются следующими симптомами.

На месте эрозии в центральных и парацентральных отделах роговицы в субэпителиальных, а затем и в более глубоких слоях появляется серовато-белый инфильтрат с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватой каймой. Вокруг фокуса воспаления наблюдается демаркационная зона из полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов . Во всех слоях роговицы отмечается полнокровие новообразованных сосудов. Характерно наличие гипопиона. Возможны фликтеноподобная и язвенная формы. В первом случае - в центре роговицы образуются беловатые или желтовато-белые помутнения, окружённые единичными сосудами. Помутнения напоминают фликтену и состоят из плотной сухой массы, которая легко соскабливается острой ложечкой. Во втором случае - инфильтрат серовато-белого или желтовато-белого цвета с сухой крошковидной поверхностью несколько выступает над поверхностью и окружён демаркационной линией, быстро изъязвляется. Образующаяся язва имеет форму диска или кольца. Края язвы приподняты в виде вала, дно язвы серое, неровное, сухое, покрытое крошковидными частицами или белым творожистым налётом. С внутренней стороны вала флюоресцеином прокрашивается более глубокое изъязвление в виде кольца. Иногда от вала в разные стороны расходятся лучи инфильтрации.

Появляются симптомы переднего увеита.

Нарушается чувствительность роговицы, особенно в области язвы и вокруг неё.

Язва приобретает хроническое течение, не имеет тенденции к спонтанному заживлению.

? Поверхностные кератомикозы чаще вызывают плесневые грибы, кератиты характеризуются следующей клинической картиной.

В роговице появляются инфильтраты серовато-белого цвета причудливой формы в виде пылинок или рыхлых глыбок. Инфильтраты возвышаются над эпителием. Они легко снимаются влажной ваткой, эпителий под инфильтратом истончен или слущен.

Иногда инфильтраты приобретают вид плотных белых бляшек, которые распространяются в строму роговицы и изъязвляются.

Лечение

В конъюнктивальную полость 3-6 раз в день закапывают раствор, содержащий 3-8 мг/мл амфотерицина В (глазные капли готовят ex tempore); 5% р-р натамицина; раствор, содержащий 50 тыс. ЕД/мл нистатина (глазные капли готовят ex tempore).

Системная терапия включает применение одного из следующих ЛС: внутрь флуконазол по 200 мг/сут один раз в день (в первый день двойная доза, курс лечения несколько месяцев) или итрако-назол по 100-200 мг/сут (1 раз в день, курс от 3 нед до 7 мес).

При обширных поражениях различных структур органа зрения вводят амфотерицин В по 0,5-1 мг/(кг-сут) в/в капельно на 5% р-ре глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/(кг-ч). Курс лечения зависит от тяжести заболевания.

Акантамёбный кератит

Виды Acanthamoeba размножаются как в пресной, так и в морской воде. Их проникновение в роговицу происходит через микротравмы . В 70-85% случаев заболевание возникает у пациентов, использующих контактные линзы. Для заболевания характерно длительное хроническое течение, не свойственно спонтанное заживление. Нередко акантамёбный кератит осложняется вторичной бактериальной или герпесвирусной инфекцией. Кератит плохо поддаётся лечению и может привести к развитию десцеметоцеле и прободению роговицы. Сходная клиническая картина развивается при поражении амёбами родов Vahlkampfia и Hartmanella.

? Клиническая картина. Заболевание начинается с появления сильных болей и хемоза конъюнктивы. Степень выраженности болевого синдрома не соответствует тяжести изменений роговицы. В центральных отделах роговицы вначале появляется поверхностный инфильтрат, который распространяется в глубокие слои стромы роговицы и изъязвляется. Вокруг язвы образуется инфильтрат в виде кольца, который также может изъязвляться. Появляются симптомы переднего увеита с гипопионом. Акантамёбы могут быть выявлены в соскобе, в биоптатах роговицы, при посеве на агар.

? Лечение

Средства первого выбора (катионные антисептики). Этиологическая терапия основана на катионных антисептиках (хлоргексидин и полигексаметиленгуанидин). Используют 20% р-р хлоргексидина для наружного применения, а в качестве глазных капель - 0,02% р-р хлоргексидина, который готовят ex tempore. Для приготовления 0,02% р-ра берут 1 мл 20% р-ра и добавляют физиологический раствор до 10 мл, далее берут 1 мл полученного раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл, эту процедуру разведения повторяют ещё дважды. Полигексаметиленгуанидин применяют в виде 0,02% р-ра (входит в состав растворов, предназначенных для обработки контактных линз). Катионные антисептики комбинируют с аминогликозидными антибиотиками или антисептическими ЛС группы ароматических диамидинов.

Из аминогликозидных антибиотиков чаще применяют неомицин (входит в состав комбинированных глазных ЛС в виде глазных капель и мази). Монокомпонентный раствор неомицина можно приготовить ex tempore. Также можно использовать и другие аминогликозидные антибиотики - гентамицин или тобрамицин (их можно вводить субконъюнктивально).

Из ароматических диамидинов для лечения акантамёбного кератита применяют 0,01% р-р пропамидина.

? Противогрибковые средства. При необходимости к средствам первого выбора добавляют противогрибковые ЛС из группы имидазолов: 1% р-р или мазь клотримазола (в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для наружного применения), или 0,2% р-р флуконазола (в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для внутривенного введения; по данным зарубежных авторов, раствор для внутривенного введения можно использовать для глазных инстилляций), или 5% масляный р-р кетоконазола [в РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предназначенные для приёма внутрь (таблетки по 200 мг); по данным зарубежных авторов, 5% масляный р-р готовят ex tempore - 2,5 таблетки кетоконазола растворяют в 10 мл стерильного масла (арахисовое)], или 1% р-р миконазола (в РФ миконазол в виде раствора не зарегистрирован). Вышеперечисленные ЛС в течение первых 48 часов закапывают каждый час (за исключением ночного перерыва). Далее ЛС применяют 4 раза в день. Длительность применения ЛС составляет несколько месяцев.

Глюкокортикостероиды применять не следует.

Эндогенные герпетические кератиты

Вирус простого герпеса имеет склонность к пожизненному персистированию в организме человека, вызывая рецидивы заболевания с усилением характера воспалительного процесса и глубины повреждения оболочек глаза. 95% герпетических кератитов являются рецидивами (за счёт вируса, находящегося в латентном состоянии в узле тройничного нерва), возникшими через длительный срок после первичного инфицирования.

Клиническая картина

? Первичные герпетические кератиты. Клиническая картина имеет ряд общих признаков: ? характерно сочетание кератита с конъюнктивитом и поражением кожи и слизистых оболочек других областей тела; ? наблюдается выраженное снижение чувствительности роговицы; ? для первичного поражения характерно образование поверхностных форм кератита (эпителиальный кератит), который проявляется появлением точечных серовато-беловатых субэпителиальных инфильтратов и образованием пузырьков, приподнимающих эпителий и затем вскрывающихся с образованием эрозий. В некоторых случаях происходит диффузное помутнение с последующей деструкцией эпителия, изъязвляются также и поверхностные слои стромы; ? характерна обильная ранняя васкуляризация роговицы.

? Постпервичные герпетические кератиты. Клиническая картина также имеет ряд общих признаков: ? развитию заболевания предшествует переохлаждение организма, лихорадочные состояния; ? не характерно поражение слизистой и кожи век; ? редкость эпителиальных точечных кератитов; ? как правило, поражается один глаз; ? частое развитие стромальных кератитов и кератоувеитов; ? наблюдается снижение чувствительности роговицы; ? замедленная регенерация; ? характерна слабая тенденция к новообразованию сосудов; ? склонность к рецидивам.

? Поверхностные формы. Характерно наличие дефекта переднего эпителия роговицы, который прокрашивается флюоресцеином. На поверхности роговицы появляются субэпителиальные точечные серовато-беловатые инфильтраты и пузырьки, которые приподнимают эпителий и затем вскрываются с образованием эрозий (эпителиальный и точечный субэпителиальный кератит). Довольно часто пузырьки и инфильтраты сливаются и образуют причудливые фигуры в виде веточки дерева (древовидный кератит).

? Глубокие формы . Всегда отсутствует дефект на поверхности роговицы, поражение идёт со стороны эндотелия роговицы, инфильтрат располагается в глубоких слоях роговицы и сопровождается иридоциклитом. Выделяют метагерпетический глубокий кератит (характерно образование обширной язвы с ландкартообразными очертаниями) и дисковидный кератит: в глубоких слоях стромы роговицы появляется инфильтрат с чёткими очертаниями дисковидной формы серовато-беловатого цвета, с интенсивным белым пятном в центре. Оптический срез роговицы в области инфильтрата резко утолщён, эпителий не изменён. Иногда дисковидный кератит развивается из древовидного. При этом дефект на поверхности исчезает, процесс переходит на средние и глубокие слои стромы. Распространение процесса на задние отделы стромы сопровождается образованием складок десцеметовой мембраны и утолщением эндотелия роговицы. В большинстве случаев смешанная инъекция конъюнктивы выражена умеренно (относительно очага поражения). Васкуляризация появляется поздно, сосуды могут быть как поверхностными, так и глубокими, количество их незначительно. Почти всегда сопровождается иридоциклитом с наличием преципитатов на эндотелии роговицы. Преципитаты локализуются соответственно диску, за пределы инфильтрированной ткани не выходят. Течение глубоких герпетических кератитов упорное, длительное, возможны рецидивы в различные сроки (от нескольких недель до нескольких лет).

Лечение

? Местно инстилляции :

Идоксуридин (0,1% р-р по 1 капле 6-8 раз в день) или ацикловир (3% мазь закладывают за веки 2-3 раза в день);

А также тропикамид: 1% р-р по 1 капле 2-3 раза в день;

А также «полиадениловая кислота + уридиловая кислота» (полудан, по 2 капли 4-6 раз в день + аутокровь) и офтальмоферон (по 2 капли 4-6 раз в день);

Или интерферон альфа-2b (по 2 капли 4 раза в день), а также хлорамфеникол (по 2 капли 3 раза в день);

Кроме того, можно закладывать за веки 0,25% диоксотетрагидрокситетрагидронафталин (оксолиновая мазь), или флуоренонилглиоксаля бисульфит (флореналя мазь глазная 0,5%), или тетрабромтетрагидроксидифенил (0,5% теброфеновая мазь). Впрочем, эти ЛС обладают более низкой эффективностью.

? Субконъюнктивально :

Атропин 0,1% р-р + фенилэфрин 1% р-р;

А также интерферон альфа-2Ь чередуют с интерфероногенами [«полиадениловая кислота + уридиловая кислота» (полудан)]: по 0,5 мл через день (содержимое ампулы разводят в 1,0 мл физиологического раствора или 0,25% новокаина);

Или аутоцитокинотерапия [«полиадениловая кислота + уридиловая кислота» (полудан) разводят аутокровью].

? Системная терапия. При глубоких формах целесообразно применять системную терапию.

Ацикловир: внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней (таблетки по 200, 400 и 800 мг), при тяжёлых формах в/в ка-пельно медленно по 5 мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней (порошок для приготовления раствора по 250 мг во флаконах) или ректально интерферон альфа-2b.

Противогерпетическая вакцина.

Общая витаминотерапия.

При поверхностных дефектах эпителия туширование 1% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного или 5-10% спиртовым раствором йода или проводят крио-, термо- или диатермокоагуляцию краёв и дна язвы.

Лазерстимуляция.

Магнитотерапия с кератопластическими ЛС.

Туберкулёзные кератиты

Гематогенные кератиты - преимущественно метастатические гематогенные заболевания. Развиваются при наличии туберкулёзного очага в глазу, чаще всего находящегося в сосудистом тракте. Процесс чаще односторонний. Характерно вялое течение процесса, не сопровождающееся острыми воспалительными явлениями. Очаги локализуются в глубоких слоях роговицы, сопровождаются выраженной поверхностной и глубокой васкуляризацией, распадом роговичной ткани и формированием бельм.

Клиническая картина

? Глубокий диффузный кератит характеризуется очаговостью поражения. На фоне диффузного помутнения роговицы в средних и глубоких слоях возникают крупные ограниченные желтовато-серые очаги инфильтрации. Очаги не имеют склонности к слиянию. Они могут распространяться и на поверхностные слои, вызывая изъязвление. Васкуляризация - поверхностная и глубокая. Глубокие сосуды идут по задней поверхности роговицы, древовидно или дихотомически ветвясь. Они подходят к очагу инфильтрации, окружают его, но в него не проникают. При глубоких диффузных туберкулёзных кератитах никогда не поражается вся роговица. Процесс захватывает центральную и периферическую части и сопровождается резко выраженными признаками иридоциклита, с отложением крупных желтоватых преципитатов на эндотелии роговицы, появлением гипопиона и образованием задних синехий. Чувствительность роговицы нарушена незначительно. Течение длительное, с ремиссиями.

? Глубокий инфильтрат роговицы - отдельные, глубоко лежащие инфильтраты желтоватого цвета, расположенные в прозрачной или, наоборот, диффузно помутневшей ткани. Инфильтраты локализуются в задних слоях роговицы в непосредственной близости от задней пограничной мембраны. Вследствие наличия перифокальной зоны имеют нечёткие границы. Васкуляризация выражена умеренно. Также умеренно выражены и явления иридоциклита. Возможно образование язв.

? Склерозирующий кератит чаще развивается при глубоком склерите. В наружной половине склеры вблизи лимба в виде сектора появляются выраженные гиперемия и отёк. Инфильтраты распространяются от лимба к центру в глубоких слоях роговицы, имеют форму «языка», полулуния или треугольника и серый или желтовато-серый цвет. Помутнение наиболее интенсивно выражено у лимба, к центру оно становится прозрачнее. Эпителий над инфильтратом вздут в виде пузырей.

Роговица поражается одновременно со склерой. Склера у лимба и лимб отечны. Раздражение и васкуляризация выражены умеренно.

? Течение заболевания - длительное с частыми ремиссиями и обострениями. Роговица может поражаться в нескольких местах. Процесс рубцевания, захватывая угол передней камеры, может привести к глаукоме. Постепенно инфильтрация замещается рубцовой тканью, и роговица приобретает фарфорово-белый цвет.

Исход - неблагоприятный, так как формируются плотные васкуляризованные бельма.

Туберкулёзно-аллергические кератиты связаны с общей туберкулёзной инфекцией, протекают с резко выраженными явлениями воспаления и характеризуются разнообразием клинических форм, острым началом, частыми обострениями, быстрым исчезновением воспалительных явлений при применении десенсибилизирующего лечения. Фликтенулёзный кератит имеет острое начало и рецидивирующее течение. С появлением кортикостероидов и иммунодепрессантов эта форма туберкулёзно-аллергического кератита редко принимает затяжное течение. Заболевание чаще встречается в детском возрасте, но может встречаться и у взрослых на фоне неактивного первичного туберкулёза лёгких и периферических лимфатических узлов.

Патогенез. Фликтена является специфической реакцией роговицы на новое поступление в неё продуктов распада туберкулёзных бацилл, поступающих в кровь из первичного внеглазного очага.

Клиническая картина

Это заболевание имеет несколько названий - фликтенулёзный, скрофулёзный, экзематозный кератит. Имеет формы: поверхностную, глубокую инфильтративную (краевой инфильтрат), пучковидную (фасцикулярную), паннозную и некротическую.

? Фликтена. Во всех случаях ведущий элемент - фликтена, представляющая собой узелок, расположенный под передней пограничной пластинкой, состоящий в основном из скопления лимфоцитов, ацидофильных гранулоцитов, плазматических клеток. Иногда в центре содержатся эпителиоидные или гигантские клетки, но никогда не обнаруживаются микобактерии туберкулёза или казеозный распад. Эпителий над узелками приподнят, местами разрушен. В зависимости от клинической картины фликтены могут быть простыми, милиарными, солитарными и странствующими. Они сопровождаются явлениями сильного раздражения и выраженным роговичным синдромом. Отмечается мацерация кожи век, в наружных углах глаза имеются болезненные кожные трещины.

Число и величина фликтен различны. Мелкие (милиарные) фликтены величиной менее просяного зернышка бывают чаще всего множественными. Единичные (солитарные) - достигают 3-4 мм в поверхностных слоях, хотя они могут распространяться и в глубокие слои стромы. За фликтенами появляются и сосуды, которые в виде пучков тянутся к очагу. Появление фликтен всегда сопровождается резко выраженным роговичным синдромом, который достигает такой степени, при которой веки ребёнка судорожно сжаты. Слезотечение вызывает мацерацию кожи и отёк век. Отекают также нос и губы. В углах рта появляются трещины. Границы фликтен - нечёткие, локализация чаще всего вблизи лимба. Цвет - серовато-жёлтый с зоной гиперемии вокруг. В дальнейшем фликтены распадаются, образуя кратерообразные язвочки с серым инфильтрированным дном. Язвочки заживают, оставляя более или менее интенсивные помутнения.

Иногда язва доходит до глубоких слоев роговицы с последующим её прободением и ущемлением в ране радужки, что приводит к формированию сросшихся бельм роговицы. Реже при перфорации происходит проникновение инфекции внутрь глаза с дальнейшим развитием панофтальмита.

Кроме фликтенулёзного кератита, встречаются ещё 2 формы туберкулёзно-аллергического кератита : фасцикулярный кератит и фликтенулёзный паннус (эти формы могут сочетаться).

Фасцикулярный кератит начинается у лимба, откуда странствующая фликтена продвигается по поверхности роговицы инфильтрированным серповидным краем. По мере продвижения прогрессирующего края периферическая часть очищается от инфильтрата и в неё в виде ленты врастают поверхностные сосуды. После заживления остается интенсивное помутнение причудливой формы с остаточным пучком сосудов. Движение головки инфильтрата может прекратиться у противоположного лимба.

Фликтенулёзный паннус отличается интенсивностью васкуляризации. Сосуды распространяются с любого участка лимба в виде сегмента или по всей окружности. Роговица становится диффузно мутной за счёт большого количество разной формы и величины инфильтратов, сливающихся между собой. Все это пронизано большим количеством сосудов, придающих роговице ржавый оттенок. Паннус может брать начало от любого участка лимба и отличается от трахоматозного неправильными очертаниями.

Диагноз ставят на основании: туберкулиновых проб, рентгенологического обследования, анализа крови. У 97% детей младшего возраста туберкулиновые пробы положительны, а у 82% случаев у взрослых выявляется свежая форма туберкулёза паратрахеальных желёз, реже инфильтративные пневмонии.

Лечение

Лечение проводят совместно с фтизиатром.

Местно: в конъюнктивальную полость закапывают р-р дексаметазона (0,1% - 3-4 раза в день) и раствор солянокислого хинина (1% - 3 раза в день), а также мидриатики. Под конъюнктиву -кортикостероиды, а также при необходимости - мидриатики и антибиотики.

Перорально: противотуберкулёзные химиопрепараты (фтивазид или изониазид, аминосалициловая кислота или стрептомицин и др.). Дозы назначают в зависимости от наличия очага в организме и процесса в роговице. Курс длительный (до 6-9 месяцев), до полного рассасывания туберкулёзных очагов.

Внутривенно: десенсибилизирующая терапия (хлористый кальций или кортикостероиды), при необходимости антибактериальные ЛС. Длительно применять десенсибилизирующую терапию не следует из-за снижения иммунитета.

Внутримышечно: витамины группы В, аскорбиновая кислота.

Физиотерапия при необходимости: электрофорез стрептомицина и хлористого кальция, а также мидриатики и ферменты.

Исход - стойкое помутнение роговицы и снижение зрительной функции.

Сифилитические кератиты

Поражение роговицы при сифилисе может быть врождённым или приобретенным, но чаще возникает при врождённом сифилисе. Процесс поражает задние слои роговицы и протекает в виде диффузного паренхиматозного кератита. Реже встречаются глубокий точечный сифилитический, пустулоформный глубокий кератит Фукса и гумма роговицы. Для сифилитических кератитов характерны: цикличное течение, двусторонность поражения, частое вовлечение в процесс сосудистого тракта, отсутствие рецидивов, восстановление остроты зрения после излечения.

Клиническая картина

Сифилитический диффузный паренхиматозный кератит включает три периода : инфильтрации (прогрессирующий), васкуляризации и рассасывания (регрессирующий).

? Период инфильтрации длится в среднем 3-4 нед. На глазном яблоке появляется слабо выраженная перикорнеальная инъекция, отмечается небольшая светобоязнь и весьма умеренное слезотечение. Затем в строме роговицы у лимба или в нескольких миллиметрах от него (чаще в верхнем сегменте) в глубоких слоях стромы появляется серовато-белый инфильтрат, состоящий из отдельных точек, чёрточек, штрихов. Поверхность над инфильтратом становится шероховатой и приобретает серый оттенок вследствие распространения отёка на эпителий. Иногда наблюдается распространение инфильтрата во всех направлениях. Постепенно помутнение усиливается, приобретает вид диффузной мути, хотя при биомикроскопии видно, что помутнение по-прежнему состоит из отдельных чёрточек, штрихов и точек, расположенных близко друг от друга и местами даже сливающихся. Процесс с лимба переходит на роговицу, она вся становится мутной. Чувствительность роговицы снижается. Помутнение может занимать всю роговицу или центральную её часть (может иметь вид кольца или точек). В этот период нарастает роговичный синдром, снижается острота зрения.

? Стадия васкуляризации . Одновременно с увеличением интенсивности помутнения на 5-й неделе в роговицу от лимба начинают врастать глубокие сосуды в виде кисточек и метёлок. Они идут прямолинейно, не разветвляясь и не анастомозируя. Лимб становится отёчным, как бы надвигается на роговицу. При биомикроскопии оптический срез роговицы увеличивается в 1-1/2 раза. Роговица напоминает матовое стекло с шероховатой поверхностью. В этот период у 90% больных отмечаются признаки увеита, проявляющиеся в появлении преципитатов на эндотелии роговицы, гиперемии радужки. Этот период длится 6-8 нед, иногда и дольше. Различают сосудистый паренхиматозный кератит, характеризующийся обилием новообразованных сосудов, и бессосудистый кератит, при котором сосуды почти отсутствуют. При сосудистой форме сосуды пронизывают всю роговицу, придавая ей цвет несвежего мяса. При биомикроскопии отмечается резкое набухание внутренней пограничной мембраны, появление в ней складок, идущих от периферии к центру, сальные серые преципитаты. Преципитаты, обладая литическим свойством, разрушают эндотелий, что способствует проникновению влаги в строму роговицы. Задние синехии образуются редко. Иногда повышается ВГД.

? Регрессивный перио д, или период рассасывания, длится 1-2 года. Уменьшается раздражение глаза. Рассасывание инфильтрата начинается от лимба и постепенно продвигается к центру. Сначала очищается перилимбальная область, а затем - центр. Регрессия протекает медленно. По мере рассасывания инфильтрации роговица истончается, складки внутренней пограничной мембраны расправляются, исчезают преципитаты. При тяжёлом течении полного просветления роговицы не наступает. Сосуды постепенно запустевают, но биомикроскопически они просматриваются и в отдалённые сроки наблюдения. При внимательном исследовании в радужке можно видеть следы бывшего процесса: атрофические участки, дисперсию пигмента, а на глазном дне - единичные или множественные хориоидальные дистрофические очаги.

Обычно поражаются оба глаза. Паренхиматозному кератиту часто сопутствуют и другие признаки врождённого сифилиса : характерные зубы, лабиринтная глухота, лучистые рубцы на коже в углах рта, безболезненно протекающий гонит, периостит большеберцовых костей (саблевидные голени), гуммозный остеомиелит, отсутствие или недоразвитие мечевидного отростка, дистрофия костей черепа - высокое нёбо, увеличение лобных бугров, седловидный нос. Положительные серологические пробы подтверждают диагноз.

Глубокий точечный сифилитический кератит . Характерно появление в различных слоях роговицы множества точечных, резко отграниченных инфильтратов. Инфильтраты быстро исчезают, изредка оставляя небольшие помутнения. Васкуляризация выражена слабо. Встречается как при врождённом сифилисе, так и при приобретённом.

Пустулоформный глубокий сифилитический кератит Фукса . Поверхность роговицы - матовая, в глубоких слоях появляются инфильтраты в виде точек и полос, превращающиеся потом в очаги жёлтого цвета, напоминающие пустулы. Обычно бывает несколько инфильтратов и они располагаются на периферии роговицы. Одновременно обнаруживаются ирит, преципитаты и своеобразный вязкий гипопион. Эта разновидность кератита встречается при вторичном или третичном сифилисе. Специфическая терапия даёт хороший эффект.

Гумма роговицы . В ткани роговицы появляются единичные или множественные очаги сероватого или желтоватого цвета, имеющие вид гранулёмы, выступающей над поверхностью роговицы. Гуммозный кератит всегда сопровождается иритом, иридоциклитом. При распаде гуммы образуются глубокие язвы, после заживления которых остаётся рубец молочно-розового цвета.

Лечение

Лечение проводят совместно с венерологом, оно направлено на устранение основной причины и заключается в общем противо-сифилитическом лечении.

Местно применяют мидриатики, кортикостероиды в каплях и в виде субконъюнктивальных инъекций. Под влиянием кортикостероидов инфильтрация стромы исчезает, сосуды запустевают. При необходимости назначают рассасывающую ферментативную терапию. В случае формирования значительного бельма роговицы показана послойная или сквозная кератопластика.

Нейрогенные кератиты

К этой группе относятся нейротрофический и нейропаралитический кератиты . Они развиваются в результате поражения трофических волокон тройничного нерва на любом его участке, чаще в области ганглия тройничного нерва, возможно поражение ядер в головном мозге. Нейропаралитический кератит вызывают аденовирусы, вирус простого герпеса и др. Независимо от причины заболевания, для нейрогенных кератитов характерна связь с тройничным нервом, которая проявляется в резком снижении или отсутствии чувствительности роговицы, замедленной регенерации её дефектов и склонности к рецидивам.

Клиническая картина

В поверхностных слоях центральной части роговицы появляется серый ограниченный инфильтрат , который может иметь различные величину и форму. Постепенно процесс распространяется. Остаётся неповреждённым лишь узкий пояс на периферии. Эпителий над инфильтратом теряет блеск, поверхность его неровная. Эпителий отторгается и образуется различной формы и величины резко очерченная плоская язва. Инфильтрации краёв и дна язвы не отмечается. Так как чувствительность роговицы резко снижена, у больного практически отсутствует роговичный синдром. Процесс протекает вяло и не вызывает почти никаких субъективных ощущений. Лишь в начале заболевания наблюдается лёгкая перикорнеальная инъекция, которая быстро исчезает. Возможно полное исчезновение чувствительности и появление невралгических болей.

Если не присоединяется вторичная гнойная инфекция, язва медленно заживает, оставляя после себя нежное помутнение. При присоединении вторичной инфекции развивается гнойная язва роговицы, которая может закончиться перфорацией или даже полным разрушением роговицы.

? Изменения в роговице возникают в различные сроки после поражения тройничного нерва - очень часто в течение первых суток, но иногда и спустя много месяцев. Течение вялое, длительное, нередко тянется годы, когда язва то заживает, то появляется вновь.

Лечение

Лечение направлено на улучшение трофических свойств роговицы и включает местно инстилляции ЛС, стимулирующих заживление и улучшающих обменные процессы роговицы (растворы метилэтилпиридинола или таурина или масляный раствор витамина А). В конъюнктивальную полость закладывают желе актовегина, или солкосерила, или декспантенола. Субконъюнктивально вводят метилэтилпиридинол или пентагидроксиэтилнафтохинон. Для стимуляции репаративных процессов целесообразно назначать солкосерил в/м. Для профилактики вторичной инфекции назначают инстилляции растворов антибиотиков, в некоторых случаях антибиотик вводят субконъюнктивально или парабульбарно. Внутримышечно или перорально назначают НПВС (диклофенак, индометацин и др.), витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Для лучшего заживления необходимо назначать лазерстимуляцию и магнитотерапию с кератопластическими ЛС. При выявлении вирусной этиологии процесса необходимо добавлять противовирусное лечение [интерфероны или ацикловир, а также полудан (полиадениловая кислота + уридиловая кислота)].

Авитаминозные кератиты

Кератит может развиться как в результате недостаточности содержания витаминов в пище, так и вследствие эндогенного авитаминоза, который наблюдается при заболеваниях ЖКТ, нарушении витаминного обмена при болезнях печени и других заболеваниях. Наиболее тяжело протекают кератиты, вызванные авитаминозом А. Поражение роговицы наблюдаются также при авитаминозах группы В, С и РР.

Авитаминоз А

Авитаминоз А - наиболее часто встречающееся поражение роговицы. В зависимости от степени выраженности могут наблюдаться прексероз, ксероз и кератомаляция.

? Прексероз - конъюнктива теряет блеск, у лимба отмечается скопление точек и пятнышек матово-белого цвета (бляшки Искерского-Бито). Характерно быстрое высыхание роговицы, отмечается десквамация эпителия. Обычно прексерозу предшествует гемералопия и ксероз конъюнктивы.

? Ксероз роговицы характеризуется ороговением эпителия и десквамацией его в виде пластов. Ксероз может проявляться точечными помутнениями роговицы, наличием бляшек Искерского-Бито, помутнениями в виде полумесяца. Появляются изолированные, центрально расположенные бляшки. Васкуляризация роговицы наблюдается редко и обычно бывает незначительной. Возможно присоединение инфекции и развитие гнойной язвы роговицы. Процесс протекает длительно и приводит к значительному снижению остроты зрения. При своевременном лечении прозрачность роговицы восстанавливается.

? Кератомаляция - самое тяжёлое течение авитаминоза. Чаще наблюдается у детей при недостатке в молоке витамина А, при желтухе новорождённых, при истощающих заболеваниях ЖКТ. Характеризуется быстрым распадом роговицы, её прободением и выпадением оболочек глаза.

? Клиническая картина. Поражаются оба глаза обычно на симметричных участках, чаще в нижней половине роговицы появляется помутнение в форме овала. Поверхность роговицы тусклая, матовая, чувствительность снижена, инфильтрат быстро увеличивается. Эпителий роговицы над помутнением отслаивается. Появляется жёлто-серая язва с тенденцией к распространению вглубь. Грязное дно язвы приобретает жёлтую окраску. Перикорнеальная инъекция - грязно-багрового цвета. Некротизированные участки роговицы отторгаются в результате расплавления, происходит перфорация роговицы и выпадение оболочек. Часто возникает панофтальмит. Чувствительность обычно отсутствует, и распад протекает безболезненно. В результате, если глаз не гибнет, то образуются обширные бельма, сращённые бельма, стафиломы роговицы.

? Лечение. На первое место выходит витаминотерапия и борьба со вторичной инфекцией. Местно применяют инстилляции масляного раствора витамина А, который вводится также в/м и перорально. Для стимуляции репаративных процессов целесообразно назначать актовегин или солкосерил или декспантенол. Для профилактики вторичной инфекции - инстилляции антибиотиков, при необходимости - субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции антибиотиков, а также внутримышечно НПВС. В зависимости от локализации язвы возможно применение как мидриатиков, так и миотиков.

Другие авитаминозы

Для клинической картины роговицы при гипо- и авитаминозах группы В характерно появление центральных помутнений различной формы в поверхностных и средних слоях роговицы. В дальнейшем развиваются дисковидный, герпетиформный, круговой абсцесс роговицы. Процесс - двухсторонний. При гиповитаминозе В2 наблюдается обильная васкуляризация роговицы по всей её окружности, исходящая из краевой петлистой сети.

Лечение направлено на нормализацию обменных процессов , и в частности витаминов группы В (употребление продуктов, содержащих витамины группы В, субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции этих витаминов), профилактику вторичной инфекции.

Синдром «сухого глаза»

Этот синдром известен в литературе как сухой кератоконъюнктивит , описан в 1933 г. Сьёгреном. Заболевание длительное, страдают чаще женщины после 40 лет, начало совпадает с климактерическим периодом. У детей это заболевание бывает редко. При этом синдроме отмечаются стоматит, анацидный гастрит, урогенитальная патология. Поражаются также слюнные железы и слизистая оболочка верхних дыхательных путей и ЖКТ. Болезнь сопровождается сухостью во рту и носоглотке, увеличением околоушных желёз, часто наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, полиартрит. Полагают, что развитие синдрома «сухого глаза» возможно при длительном применении ЛС, регулирующих ВГД, длительной работе с компьютером, в помещениях с кондиционированным воздухом, при парезе тройничного нерва и т.д. Синдром «сухого глаза» проявляется снижением, вплоть до прекращения, секреции слезы и атрофии слёзной железы.

Клиническая картина

Выделяют 4 стадии заболевания : хронический блефароконъюнктивит, эпителиальная дистрофия роговицы, нитчатый кератит, глубокий ксероз роговой оболочки.

? Хронический блефароконъюнктивит - жалобы на чувство инородного тела, жжение и зуд, резь в глазах, периодическое покраснение, слизистое отделяемое. При осмотре отмечается пенистое отделяемое в углах век, гиперемия и утолщение краёв век, разрыхление конъюнктивы век и глазного яблока. В нижнем своде скапливается густое, тягучее слизистое отделяемое.

? Эпителиальная дистрофия роговицы - начинается с трудности открывания глаз по утрам, сухость глаз, отсутствие слёз при смехе, плаче, раздражении глаз. Появляется светобоязнь, смешанная инъекция, большое количество подвижных нитей на поверхности роговицы, одним концом они прикреплены к роговице, а другой конец свободно свисает. Обычно образуется несколько тяжей (4-8), имеющих длину 1-5 мм. Иногда размеры их достигают 7-8 мм. Развитие тяжа начинается с образования эпителиального возвышения, которое постепенно увеличивается. Обрывается тяж с частью эпителия роговицы. Тяжи образуются одновременно или количество их увеличивается постепенно. Роговая оболочка становится тусклой, шероховатой, отёчной. На роговице напластовывается слизистое отделяемое, которое не снимается ни массажем, ни закапыванием капель.

? Нитчатый кератит - жалобы на резкое снижение зрения, боль и чувство инородного тела. При осмотре отмечается большое количество слизистых полупрозрачных нитей, которые представляют собой трубочки из эпителиальных клеток, наполненные слизью.

? Глубокий ксероз роговицы - жалобы на полное отсутствие зрения. Объективно: конъюнктива глазного яблока становится тусклой, сероватого цвета, шероховатая, развивается поверхностная васкуляризация роговицы, роговица приобретает своеобразный вид «шевелюры». В особо тяжёлых случаях присоединяется иридоциклит или увеит.

Лечение

Лечение симптоматическое. Назначают препараты искусственной слезы на гелевой основе - по 1-2 капли 1-4 раза в день или слёзозаменители на водной основе:

Карбомер 2,5 мг/г по 2 капли 3 раза в день;

Гиалуроновой кислоты натриевая соль 1 мг/мл по 2 капли 3 раза в день;

Поликвад (хлорид полидония 0,001%) по 2 капли 3 раза в день;

Полиакриловая кислота (0,3%) + сорбит (4%) закладывать за нижнее веко 3 раза в день;

При неэффективности лечения необходимо применение обтураторов слезных канальцев.

Для профилактики вторичной инфекции - антибактериальные и противовоспалительные ЛС в виде инстилляций. При необходимости десенсибилизирующая терапия. В тяжёлых случаях проводят хирургическое лечение, заключающееся в наложении биопокрытия (амнион, конъюнктива и др.).

Эрозии роговицы

Эрозии роговицы возникают в результате нарушения целостности эпителия роговицы после механических повреждений (частички растительной шелухи, песчинки, кусочки металла и т.п.), а также химических и токсических воздействий. В равной степени эрозии могут развиваться после отёчных, воспалительных и дегенеративных изменений роговицы.

? Общим симптомокомплексом для эрозий роговицы является роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция конъюнктивы). При осмотре роговицы определяется дефект эпителия, размеры которого оценивают путём закапывания 1% р-ра флюоресцеина. Эпителиальный дефект имеет обычно овальные края, эпителий в окружности дефекта отёчен и слегка помутневший. Если не наступает инфицирования раны, то дефект роговицы довольно быстро эпителизируется.

Лечение

Лечение эрозии роговицы можно проводить в амбулаторных условиях.

Местно применяются антибактериальные и кератопластические ЛС: ? для уменьшения болевого синдрома возможно закапывание анестетиков (0,5% тетракаин, или тримекаин, или оксибупрокаин);

Для профилактики воспаления - антибактериальная терапия: хлорамфеникол 0,25% р-р, или 0,3% р-р гентамицина, или|),3% р-р ципрофлоксацина (по 1-2 капли 3-4 раза в день);

Для стимуляции репаративных процессов:

метилэтилпиридинол 4% р-р по 2 капли 3-4 раза в день; декспантенол 5%, или депротеинизированного гемодиализата из крови телят 20% глазной гель или депротеинизированного гемодеривата 20% глазной гель закладывать за веко 2-3 раза в день.

? Рецидивирующая эрозия роговицы. Особое внимание следует уделить рецидивирующей эрозии роговицы, для которой характерно внезапное начало с высыпанием пузырьков на роговице и последующей десквамацией эпителия. Заболеванию свойственно рецидивирующее длительное циклическое течение, постепенно интенсивность проявлений спадает. Отмечается выраженный роговичный синдром с сильным болевым компонентом. При биомикроскопии: вздутие и разрыхление окружающего эпителия, который легко отслаивается, сдвигается и отторгается из-за склеивания век с отёчным эпителием. В спокойном периоде на роговице видны нежные тонкие серовато-белые пятна. Рецидивирующая эрозия не развивается при повреждении поверхностных стромальных слоев роговицы.

? Лечение направлено на ускорение эпителизации и профилактику воспаления (антибактериальные капли и НПВС). Для стимуляции заживления возможно удаление подвижного эпителия с интенсивной репаративной терапией и наложением плотной повязки для иммобилизации век. При частых рецидивах возможна послойная пересадка роговицы.

При отсутствии лечения эрозии роговицы или его нерегулярности возможно развитие посттравматических кератитов с переходом их в ползучую язву роговицы.

Статья из книги: .

Бельмом (лейкомой) называют глазное заболевание с характерным помутнением роговицы. Оно может негативно сказываться на зрении вплоть до полной его потери (разрастание на весь глаз).

Что это такое?

По сути, бельмо роговицы является ее помутнением, рубцом на роговой оболочке.

В начале оно имеет фарфорово-белый цвет и форму пятна или облачка. Со временем в этой области скапливается жир, придавая бельму желтоватый оттенок, образуется сосудистая сетка. Бельмом называют уже более крупное замутнение.

Бельмо на глазу у человека: фото

• Лейкома может быть приобретенной или врожденной . Бельмо приобретенного характера встречается намного чаще. Лейкома врожденная образуется у плода во время внутриутробного развития.

Различают также тотальную, центральную и периферическую лейкому.

• В первом случае помутнение распространено по всей роговице. Пациент различает свет, но кроме него ничего не воспринимает.
• При центральной лейкоме зрачок перекрыт частично или полностью. В этом случае острота зрения заметно снижается, а поле зрения значительно сужается.
• При периферической лейкоме пятно расположено в стороне от значка. Поле и острота зрения остаются без изменений.

Есть несколько признаков появления лейкомы:

1. Снижение зрения.
2. Боязнь света.
3. Слезотечение.
4. Ощущение инородного тела или песка.
5. Светобоязнь.
6. Болезненность.
7. Покраснение глаз.
8. Измененный цвет роговицы.
9. Дымка перед глазами.

Эти симптомы проявляются необязательно, а кроме того, могут говорить о каком-либо другом заболевании. В любом случае при тревожных признаках необходимо провериться у специалиста.

Видео:

Код по МКБ-10

По международной классификации болезней лейкома глаза относится к болезням глаза и его придаточного аппарата (классы H00-H59), блоку H15-H22 и обозначается кодом H17.0. В МКБ-10 заболевание носит название лейкома слипчивая .

Причины возникновения

Чтобы возникло бельмо на глазу у человека, причины могут быть самые разные:

1. (воспаление роговицы).
2. Неудачная операция.
3. (щелочь, кислота, высокая температура).
4. Воспалительное заболевание.
5. Язва роговицы.
6. Заболевания конъюнктивы (чаще ).
7. Рецидивирующий .
8. Внутриутробное инфицирование.

Диагностировать лейкому достаточно легко. Выполняется это с помощью биомикроскопии , то есть осмотра с щелевой лампой. Такая диагностика обеспечивает детальный осмотр, оценить глубину залегания бельма в толще роговицы. Чтобы оценить прозрачность пятна прибегают к (методу исследования глазного дна).

Лечение

Чтобы понять, как лечить лейкому, необходимо определить степень ее локализации:

1. Если помутнение не сказалось на кристальности глазного яблока, а способность видеть не ухудшилась, то к медикаментозному лечению не прибегают. В таком случае замутнение убирают хирургически.
2. Если воспалительный процесс носит умеренный характер, то терапия направлена на его устранение. Для лечения кератита подбирается индивидуальная программа, обязательно включающая противовоспалительные препараты. Воспаление снимают кортикостероидные препараты, например, или .

В лечении бельма часто применяют рассасывающие препараты, например, желтую ртутную мазь или дионин. Для рассасывания эффективна Лидаза – применяют для электрофореза. Если имеется трофическое поражение эпителия, то назначают Солкосерил (глазной гель).

• При значительном помутнении требуется кардинальное вмешательство – . Эта операция подразумевает пересадку прозрачных участков роговицы от донора. После пересадки проводят антимикробную терапию и назначают глюкокортикоиды. Это необходимо для лучшего приживления. Если невозможно провести пересадку, то пораженный участок заменяют роговичным имплантом. Этот процесс называется кератопротезированием .

: фото до и после

• В лечении лейкомы нередко применяют физиотерапевтические методы. Один из них – диатермия . В ходе этой процедуры на ткани воздействует большая сила тока и переменный ток высокой частоты. Диатермия производит комплексный эффект, включающий рассасывание инфильтратов, рубцовой ткани, отечности. Такая терапия способствует рассасыванию в стекловидном теле крови и его просветлению.

Диатермия глаза

• Еще один используемый в лечении лейкомы физиотерапевтический метод – ионофорез (электрофорез). С помощью различных электрических токов лекарственные препараты попадают в организм, проникая сквозь кожу и слизистые оболочки. Особенности метола обеспечивают равномерное распределение лекарства с сохранением максимальной концентрации в нужной области. В лечении лейкомы обычно применяются растворы йода.

Ионофорез

Лечение народными средствами

При незначительном помутнении возможно лечение народными методами.

Профилактика

В целях профилактики лейкомы важно своевременно обращаться к офтальмологу при любых симптомах и внешних изменениях.

• Важно соблюдать на производстве технику безопасности, а при работе с активными химическими веществами (кислотами, щелочами) применять средства защиты.
• Необходимо своевременно и полностью пролечивать любые инфекционные и воспалительные заболевания.

При своевременном лечении и соблюдении профилактических мер лечение лейкомы возможно и очень эффективно.

Несмотря на давность процесса, при наличии остаточной воспалительной инфильтрации в области бельма или вокруг него проводят местное противовоспалительное и рассасывающее лечение. Из неспецифических противовоспалительных средств применяют кортикостероиды в виде глазных капель: 1 % суспензию кортизона, 1 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона 3-4 раза в день. С этой же целью назначают инстилляции 2 % раствора амидопирина. Используют также мази, содержащие кортикостероиды, - 0,5 % гидрокортизоновую, 0,5 % преднизолоновую 2-3 раза в день. Из рассасывающих средств применяют инстилляции 1-2% растворов этилморфина гидрохлорида. Каждые 2-3 нед концентрацию растворов постепенно увеличивают до 6-8%. Применяют 1-2% мазь этилморфина гидрохлорида. Курсы лечения обычно повторяют. Назначают также прискол(Швейцария), диваскол (ЧССР), при-дазол (ПНР), толазолин (ГДР) в виде инстилляций 10% раствора и 10% глазной мази. Прискол - сосудорасширяющий препарат местного действия, улучшающий кровообращение в переднем отделе глаза.
 Этилморфина гидрохлорид применяют также в виде под-конъюнктивальных инъекций: 2 % раствор вводят по 0,2-0,3- 0,4-0,5 мл с интервалами через день. Местно назначают инстилляции 3 % раствора йодида калия или йодида натрия, 0,1 % раствора лидазы, введение в конъюнктивальный мешок 1-2% желтой ртутной мази. Для рассасывания помутнений роговицы используют также коллализин (протеолитический фермент), который вводят под конъюнктиву глазного яблока в дозе 10 КЕ в 0,2 мл 0,5 % раствора новокаина. Курс лечения составляет 7-10 инъекций. Перед лечением коллализином необходима проверка чувствительности больного к препарату, для чего под конъюнктиву вводят сначала 1 КЕ. При отсутствии аллергической реакции в течение 48 ч лечение проводят указанными выше дозами.
 При формировании помутнений роговицы для более нежного рубцевания назначают электрофорез с гидрокортизоном (0,1 % раствор) по 15 мин или фонофорез с 0,5 % раствором гидрокортизона (по 5 мин) ежедневно, на курс - 15 процедур. Для рассасывания помутнений роговицы применяют ультразвук при интенсивности 0,1-0,2 Вт/см2 ежедневно или через день, всего 15 процедур; электрофорез с лидазой через ванночковый электрод (32 ЕД на процедуру) через день, на курс - 15 процедур; электрофорез со стекловидным телом (ампульный раствор), 3% раствором йодида калия, алоэ (ампульный раствор). Используют также электрофорез и фонофорез коллализина (50 КЕ на 10 мл дистиллированной воды). Продолжительность электрофореза - 10 мин, фонофореза - 5 мин. Курс лечения - 10 процедур. Курсы лечения повторяют через 1,5-2 мес. При повторных курсах электрофореза лекарственные средства целесообразно менять.
 В качестве рассасывающего средства вводят 1-2 мл кислорода под конъюнктиву нижней переходной складки. Процедуру повторяют через 1-2 дня, 10-20 инъекций на курс. Из общих средств, способствующих рассасыванию помутнений роговицы, применяют биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий, ФиБС, пелоидодистиллат для инъекций, стекловидное тело, торфот и) в виде подкожных инъекций по 1 мл, 30 инъекций на курс. Торфот вводят также под конъюнктиву по 0,2 мл через день, всего 15-20 инъекций. Внутримышечно назначают инъекции лидазы по 1 мл (64 УЕ) через день, 10-15 инъекций на курс. Курсы лечения повторяют 2-3 раза в год. В случае помутнения роговицы вследствие специфического процесса (туберкулез, сифилис и) необходимо энергичное лечение основного заболевания. При развитии вторичной глаукомы - инстилляции 1-2 % раствора пилокарпина гидрохлорида, 0,25-0,5 % раствора оптимола, внутрь диакарб по 0,125- 0,25 г 2 раза в день.
 Лечение больных с грубыми бельмами малоэффективно. При соответствующих показаниях производят хирургическое вмешательство.

Клинический патогенез возникновения бельма — процесс зарубцовывания стромы роговой оболочки глаза, то есть прозрачной выпуклой области глазного яблока. Рубец нарушает клеточную структуру ламелл — коллагеновых волокон, составляющих строму роговицы. В результате повреждения обычное протекание обменных процессов нарушается, происходит смещение пластинок ламелл.

Роговица состоит из пяти слоёв, начиная со слёзной плёнки:

• из эпителия — защитного слоя с высокой степенью регенерации;
• из боуменовой мембраны;
• из самого широкого слоя — стромы ;
• из десцементовой мембраны , защищающей орган от инфекций;
• из эндотелия — монослоя, удаляющего из стромы влагу, своеобразного «насоса».

Никаких кровеносных сосудов в здоровой роговице нет. Если ткань истончена или повреждения значительны, роговица может не выдержать внутриглазного давления и тогда случается осложнение — стафилома (набухание) оболочки.

Физические процессы, приводящие к возникновению и развитию бельма, — это химический или термический ожог , травмы или офтальмологические заболевания : воспаления, язва, трахома или конъюнктивит, птеригиум (новообразования, распространяющиеся из уголков глаз), внутриутробная инфекция.

Разновидности и коды болезни по МКБ-10

По международному классификатору болезней (МКБ-10) лейкому относят к классу VII (офтальмология), разделу 17 «Болезни склеры...», код диагноза Н17.0.

По времени возникновения

По времени возникновения различают два вида патологии глаз:

• Врождённую — если при внутриутробном развитии младенца плацентарный барьер не справился с вирусной атакой и инфекция помешала правильному синтезу коллагена.

Самые опасные вирусы: туберкулёз, хламидиоз, сифилис. Помутнение заметно, выявляется при системном осмотре — в норме склера должна быть прозрачной, в противном случае проводят офтальмоскопию.

• Приобретённую — кроме явных травматических ситуаций, когда поражение состоялось в результате несчастного случая, пациент может не сразу распознать бельмо. Признаки недуга — ухудшение зрительного восприятия, светобоязнь, слезоточивость, покраснение глаз, ощущение «песка» в глазах, болезненность и изменения цвета оболочки . Травмы составляют 60% всех случаев полной или частичной слепоты.

Важно! Для профессий, связанных с потенциальной опасностью для глаз , нормы охраны труда предусматривают применение средств индивидуальной защиты — специальных очков. Обязательно требуйте у работодателя их бесплатной выдачи!

По площади покрытия: фото

По площади покрытия глаза лейкому подразделяют:

• на периферическую — не застилающую зрачок, протекающую без ущемления зрительной функции;

Фото 1. Периферическая лейкома, не затрагивающая зрачка, протекает без ущемления зрительной функции глаза.

• на центральную — с полным или частичным покрытием зрачка;

Фото 2. Пример глаза с центральной формой лейкомы: помутнение лишь частично задело зрачок.

• на тотальную — распространение бельма максимальное, больной ничего не видит, различая темноту или свет.

Фото 3. Тотальное бельмо: лейкома распространилась на всю поверхность глазного яблока, зрительная функция полностью нарушена.

Вам также будет интересно:

По степени поражения глазного яблока

Бельмо может занимать разную площадь и глубину и задевать разные части глаза. Различают категории, когда оно:

1. только на роговой оболочке;
2. затрагивает радужку ;
3. задевает хрусталик ;
4. сопровождается катарактой ;
5. распространилось на стекловидное тело;
6. привело к атрофии глаза или отслоению сетчатки.

Васкуляризированное бельмо роговицы: что это такое?

Если на поверхности бельма, обычно белого или сероватого цвета, просматривается сосудистая сетка, его называют васкулязированным .

Васкуляризация — образование капиллярной сетки из новых сосудов. Ангиогенез — наполнение кровеносными сосудами регенерированных тканей.

Особенно быстро активизируется ангиогенез в условиях дефицита кислорода. Этиология (причины) развития лейкомы:

• Рубцовые дефекты , возникшие после ранения или хирургического вмешательства.
• Длительное воспаление (кератит ). Перекрывает доступ кислорода к слоям оболочки и капилляры разрастаются как реакция на гипоксию изменённых тканей.
• Дегенеративно-дистрофические преобразования . Эрозия или разрушение роговой оболочки глаза может замещаться делением сосудистых клеток за счет непропорционального утолщения роговой оболочки до степени, когда часть слоя стромы будет испытывать недостаток кислорода.
• Спровоцировать рост сосудов может непрерывное ношение контактных линз в течение длительного времени , линза механически перекрывает доступ кислорода к роговице.

Внимание! Строго соблюдайте сроки ношения контактных линз. Линзы дневного ношения не могут использоваться более 12—14 часов , продлённого — более недели , непрерывного — более месяца .

Знайте свой тип линз , при малейшем неудобстве снимайте их , по всем вопросам дискомфорта и подбора консультируйтесь со своим офтальмологом.

Диагностика

Пациент с развитием бельма, кроме явных, видимых признаков изменения цвета роговицы и появления на ней пятна, ощущает зуд, боль, неприятные ощущения и ухудшение зрения .

Однако, любые проблемы, связанные со зрением, обязательно нужно решать у офтальмолога.

Только специалист может поставить точный диагноз, выбрать способ лечения лейкомы. С помощью щелевой лампы выполняется биомикроскопия глаз.

Степень прозрачности пятна определяется офтальмоскопией (методом исследования глазного дна).

Точнее диагностировать лейкому помогут визометрия, кератометрия, УЗИ глазного яблока, МРТ орбит и компьютерная томография . Приборы зафиксируют размеры и глубину пятна.

Внимание! Лечение любого заболевания на ранней стадии продуктивнее и безопаснее для больного. При малейшем подозрении на патологию желательно провести комплексное обследование специалистами-офтальмологами.

Лечение глаз

Вспомогательное лечение бельма может осуществляться медикаментозными или физиотерапевтическими методами. Основной вид терапии — проведение операции .

• Лекарственные средства для рассасывания бельма используют на начальном этапе и при незначительных повреждениях. Это может быть жёлтая ртутная мазь (антисептик) для снятия воспалительного процесса, раствор этилморфина (дионина) , как анестезирующее средство и препятствующее отделению экссудата, и лидаза, которая рассасывает рубцы. Актовегин, Корнерегель и Баларпан способствуют регенерации тканей.

• В качестве физиолечения лейкомы назначают диатермию или ионофорез с йодом.

Диатермокоагуляция — метод, когда на поражённую ткань воздействуют теплом высокочастотных токов.

Ионофорез, напротив, — внедрение заряженных ионов под действием токов низких частот.

• Хирургическое лечение бельма проводится в виде подсадки слоёв стромы (кератопротезирования) или кератопластики . Татуаж или кератопигментацию выполняют скорее как косметическую процедуру, хотя изменение технологии в сторону вживления микрочастиц минеральных пигментов, вместо окрашивания хлорным золотом или тушью качественно поднимает уровень операции.

Хирургическое вмешательство

Операции по снятию лейком относятся к сложным микрохирургическим и проводятся в специализированной клинике под общим или местным наркозом.

Длительное время больной наблюдается у офтальмолога. Послеоперационные швы снимают только через полгода-год. Новорождённым обычно проводят операции на первом году жизни. В большинстве случаев речь о восстановлении зрения у младенцев не идёт.

Кератопластика показана при значительных повреждениях глаза. Она подразумевает пересадку пациенту прозрачной части донорской роговицы.

После операции контролируется приживление и назначается противомикробная терапия.

Поражение 2 категории дополняют иридопластикой , для 3 категории возможна серия сквозных операций, для 4—5 категорий кератопластику не проводят, только кератопротезирование . Операция может осложняться кровотечением.

Однозначного прогноза не существует. Успех зависит от множества индивидуальных особенностей каждого пациента.

Аллопластика роговой оболочки(кератопротезирование) — аналогичная операция, где вместо донорского материала применяют роговичные имплантаты.

Полезное видео

Ознакомьтесь с видео, в котором рассказывается о лейкоме и способах ее лечения.

Профилактика

Лейкома — заболевание, которое стоит пациенту потери ощущения полноты жизни. Минутная беспечность оборачивается трагедией и титаническими усилиями по восстановлению зрения. Человеческий глаз сложнейший, но очень хрупкий орган. Правила профилактики появления бельма слишком просты , чтобы ими пренебрегать.

Защита глаз обязательна для ряда строительных профессий, лаборантов, металлургов, сварщиков, станочников . Но и в быту, при выполнении действий, связанных с возможным попаданием в глаза пыли или посторонних предметов меры предосторожности необходимы.

Своевременное лечение инфекций, профилактические осмотры в рамках диспансеризаций, пристальное внимание к беременным , особенно на ранних сроках поможет исключить риск инфекционного развития болезни.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Другие рубцы и помутнения роговицы (H17.8), Другие центральные помутнения роговицы (H17.1)

Офтальмология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Рубцы и помутнения роговицы

Стойкие обширные помутнения роговицы, значительно снижающие остроту зрения и являющиеся следствием тяжелых воспалительных процессов в роговице, либо обширных ее ранений, ожогов.

Помутнения роговицы - непрозрачность поверхностных слоев роговицы, имеющих границы в пределах здоровой ткани. К бельмам относятся поражения роговицы, обусловливающие ее непрозрачность, с захватом глубоких слоев стромы и более обширные по протяженности.
Врожденные либо приобретенные в раннем детстве бельма являются одной из причин обскурационной амблиопии и требуют как можно более раннего хирургического лечения.
Стойкие глубокие помутнения (бельма) приводят к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Кроме того, тотальное бельмо роговицы, являясь грубым косметическим дефектом, ухудшает психо-эмоциональный статус пациента, ограничивая его социально-трудовую сферу, снижая таким образом, качество жизни больного.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : офтальмологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация

По площади распространенности:
· частичные до 5,0 мм (центральные, парацентральные);
· субтотальные до 8,0 мм;
· тотальные.

По наличию сосудов: с васкуляризацией и без васкуляризации.

Клиническая классификация бельм .
Первая категория - бессосудистые неинтенсивные, центрально расположенные бельма диаметром от 4 до 6 мм; синехии отсутствующей, имеются передняя камерой и хрусталик, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные
Вторая категория - бессосудистые бельма различной интенсивности, больше 6 мм в диаметре; имеются передняя камера и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и сферичность роговицы нормальные
Третья категория - сосудистые бельма различной интенсивности и степени васкуляризации с неодинаковой протяженностью; имеются передняя камера (равномерная или неравномерная) и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные
Четвертая категория - бельма различной интенсивности, сосудистые и бессосудистые, с уплощением или эктазией роговицы, с наличием передних синехий и хрусталика, неравномерной или отсутствующей передней камерой, при наличии нормального внутриглазного давления, а также все бельма при наличии афакии. Сюда же относятся случаи с частичным наращением на роговицу (не более чем на половину поверхности) конъюнктивы глазного яблока
Пятая категория - бельма, не показанные к пересадке роговицы. Сюда относятся лейкомы, осложненные глаукомой, с наращением на роговицу конъюнктивы глазного яблока (больше, чем на половину поверхности роговицы), с наличием буфтальма, стафиломы, фистулы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии .

Жалобы : на низкое зрение либо отсутствие зрения, косметический дефект в виде помутнения роговицы.

Анамнез: перенесенная язва роговицы, тяжелый кератит или травма/ожог.

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования: нет.

II. биомикроскопия:





· отсутствие/ наличие новообразованных сосудов: поверхностных, глубоких, локализация;
· сферичность (сохранена, эктазия, уплощение).
2.Возможность оценки глублежащих сред глаза (невозможно при тотальном поражении роговицы).
3. Наличие, глубина, равномерность передней камеры, наличие иридокорнеального сращения.

* :

**
**

*при тотальном помутнении роговицы оценить невозможно.
**в случае периферической локализации помутнения роговицы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, отслойка сетчатки.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне :

Жалобы : на низкое зрение либо отсутствие зрения, косметический дефект в виде мутной роговицы.

Анамнез: перенесенная язва роговицы, тяжелый кератит, травма, ожог.

Физикальное обследование: не информативно.

Лабораторные исследования:
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.
· ИФА на вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, бруцеллез, хламидии, ревмопробы. При положительных результатах в случае перенесенных в анамнезе перечисленных заболеваний (носительство) - указание титров АТ, с заключением инфекциониста об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.

Инструментальные исследования:
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние помутнения роговицы:
· локализация (центральная, парацентральная, периферическая);
· глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы);
· протяженность (локальное, субтотальное, тотальное);
· наличие /отсутствие эктазии;
· отсутствие/наличие новообразованных сосудов: поверхностных, глубоких, локализация;
· сферичность (сохранена, эктазия, уплощение);
2 . возможность оценки глублежащих сред глаза (невозможно при тотальном поражении роговицы)
3. наличие, глубина, равномерность передней камеры, наличие иридокорнеального сращения.
4. влага передней камеры прозрачная, без признаков воспаления
5. состояние и положение радужки* :
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз.
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

*при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно;
**в случае периферического помутнения роговицы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.
IV. ЭФИ - ориентировочный VIS, функциональная активность сетчатки и проводимость зрительного нерва.

Диагностический алгоритм: приложение 1 (схема)

Перечень основных диагностических мероприятий :
· промывание слезных путей;
· ОАК;
· ОАМ;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· тонометрия (бесконтактно);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭФИ с определением ориентировочного VIS, ЭРГ, ЗВП;
· кератопахиметрия (толщина роговицы);
· ОСТ переднего отрезка;
· Ультразвуковая биомикроскопия (UBM);
· проба Ширмера;
· определение чувствительности роговицы.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Инфильтрат		биомикроскопия	отсутствие признаков воспаления, роговичного синдрома, отека роговицы, границы помутнения четкие, эпителизация полная.
Бельмо	Жалобы на низкое зрение/отсутствие зрения, непрозрачность роговицы	биомикроскопия	признаки воспаления, роговичный синдром, отек роговицы, инфильтрат с нечеткими краями, нарушение целостности эпителия.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет

Показания для консультации специалистов:
· при наличии сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Индикаторы эффективности лечения: (УД - В) :

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств

	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Уровень доказательности
Дексаметазон суспензия глазная 0,1% 5 мл	Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии		2 капли	4-6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме	3 недели	В
Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в сутки	10 суток	В
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в сутки	5 суток	В
Мидримакс капли глазные 5 мл (УД - В) фенилэфрина гидрохлорид 50 мг, тропикамид 8 мг	М-холинолитик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в сутки	5 суток	В
Проксиметакаин (Пропаракаин) капли глазные 15 мл (УД - В)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	1 раз	1 сутки	С
Дексаметазон 0,4% 1 мл (УД - В)	Глюкокортикоиды для системного применения	Парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции	0,5 - 1,0 мл	1 раз	4 суток	В
натрия гиалуронат (УД - В)	протектор слезной пленки	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	1-2 месяца	В

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Уровень доказательнсоти
Тобрамицин капли глазные 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10 суток	В
Цефтриаксон (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции внутримышечные	1,0 г	1-2 раза в день	5-7 дней	В
Гентамицин 2мл (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции внутримышечные	80 мг	2 раза в день	5-7 дней	В
Тимолол глазные капли 0,5%	В-адреноблокатор	Местно в конъюнктивальную полость	2 капли	2 раза	До 7 суток	В
Атропина сульфат 1 мл 1 мг\мл	Алкалоид беладонны, третичные амины	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	В
Трамадол 1 мл	Опиоидные наркотические анальгетики	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	В
Дифенгидрами́н 1 мл	Антигистаминный препарат	Внутримышечно - премедикация Внутривенно -атаралгезия	0,3 мл 0,5 мл	1 раз 1 раз	1 сутки	В
Фентанил 0,005% 1 мл	Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные	Внутривенно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	А
Пропофол эмульсия 20 мл	Наркозные средства	Внутривенно	200 мг	1 раз	1 сутки	А
Лидокаин 2%	Местноанестезирующее средство	Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций	0,5 мл	1 раз в сутки	4 суток	В
Преднизолон 30 мг\мл	Глюкокортикостероиды	Внутримышечно	60 мг	1 раз в сутки	5 суток	В
Промедол 1 мл	Наркозные средства	Внутримышечно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	В

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД - В) :

Трансплантация роговицы
(сквозная кератопластика, послойная кератопластика)

Цель : оптическая.
Показания : рубцы роговицы, помутнение роговицы.
Противопоказания :
· высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний;
· воспалительные заболевания глазного яблока;
· грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки);
· отсутствие ориентировочного VIS, проводимости зрительного нерва по данным ЭФИ.

Сквозная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором хлоргексидина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором новокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается сквозной трансплантат трепаном BARRON Vacuum Donor Cornea Punch- диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы). Трепаном Radial Vacuum Trephine диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы) выкраивается диск роговицы реципиента. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом 10/00 фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Монокулярная асептическая повязка.

Послойная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором бетадина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается трансплантат на 2/3 толщины роговицы трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы). Трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от диаметра помутнения роговицы) выкраивается диск роговицы реципиента на 2/3 толщины. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Показания для консультации специалистов :
· консультация терапевта - отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация оториноларинголога - отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация стоматолога - отсутствие обострения хронических заболеваний, противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация инфекциониста - в случае положительных анализов на спец.инфекции либо указание на инфекционную этиологию происхождения бельма. Заключение инфекциониста об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению;
· консультация ревматолога - в случае наличия у пациента сопутствующей патологии (системные заболевания, коллагенозы) - заключение об отсутствии на данный момент активного процесса, отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Индикаторы эффективности лечения (УД - В) :
· прозрачное приживление роговичного трансплантата;
· повышение зрительных функций.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· центральное бельмо роговицы, препятствующее осмотру зрачковой зоны и глублежащих структур;
· обширный глубокий рубец роговицы, расположенный в проекции зрачковой зоны, препятствующий осмотру зрачковой зоны и глублежащих структур;
· максимальная коррегированная острота зрения ниже 0,08 при отсутствии сопутствующей глазной патологии;
· отсутствие воспалительного процесса глазного яблока и общесоматической патологии; давность последнего воспалительного процесса, вызвавшего бельмо - не менее года.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. Копаева В.Г. Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. – М., 1982. – 32 с. 2. Копаева, В.Г. Классификация изменений роговой оболочки с точки зрения современных показаний к хирургическому лечению / В.Г. Копаева // Вестн. офтальмологии. – 1984. – № 2. – С. 8-12. 3. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. // Планы ведения больных. М С.65-74. 4. Anterior segment intraocular inflammation guidelines. / ed. D. BenEzra. – Martin Dunitz, 2000. – 188 с. 5. Muraine, M. Greffe de cornee «a caud» ou keratoplasties therapeutiques / M. Muraine // EMC-Ophtalmologie. – 2004. – Vol.1. – P. 201-216. 6. Busin M., Madi S., Scorcia V., Santorum P., Nahum Y. A Two-Piece Microkeratome-Assisted Mushroom Keratoplasty Improves the Outcomes and Survival of Grafts Performed in Eyes with Diseased Stroma and Healthy Endothelium (An American Ophthalmological Society Thesis)// Trans Am Ophthalmol Soc. 2015;113:T11-T122. 7. Liu X., Shen J.H., Zhou Q., Liu Z.X., Tang S.F., Chen R.R., Sui G.Q., Bi Y.L. lamellar keratoplasty and keratopigmentation in Asian corneal leucoma patients// Int J Clin Exp Med. 2015 Jun 15;8(6):9446-53 8. Steger B., Romano V., Biddolph S., Willoughby C.E., Batterbury M., Kaye S.B. Femtosecond Laser-Assisted Lamellar Keratectomy for Corneal Opacities Secondary to Anterior Corneal Dystrophies: An Interventional Case Series //Cornea. 2016 Jan; 35(1):6-13. 9. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 10. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 11. Британский национальный формуляр.www.bnf.com 12. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 13. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com 14. Список основных лекарственных средств ВОЗ. http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com. 15. Wu S.Q., Zhou P., Zhang B., Qiu WY., Yao Y.F. Long-term comparison of full-bed deep lamellar keratoplasty with penetrating keratoplasty in treating corneal leucoma caused by herpes simplex keratitis //Am J Ophthalmol. 2012 Feb;153(2):291-299. 16. Garg P., Krishna P.V., Stratis A.K., Gopinathan U. The value of corneal transplantation in reducing blindness// Eye (Lond). 2005 Oct;19(10):1106-14. 17. Shi W.Y., Xie L.X. Focus on the clinical application of the first artificial bioengineered cornea in China // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2016 Mar 11;52(3):161-3. 18. Farmer L.D., Ng S.K., Rudkin A., Craig J., Wangmo D., Tsang H., Southisombath K., Griffiths A., Muecke J. Causes of Severe Visual Impairment and Blindness: Comparative Data From Bhutanese and Laotian Schools for the Blind // Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2015 Nov-Dec; 4(6):350-6. 19. Vashist P., Gupta N., Tandon R., Gupta S.K., Dwivedi S., Mani K. Population-based assessment of vision-related quality of life in corneal disease: results from the CORE study // Br J Ophthalmol. 2016 Feb 25. pii: bjophthalmol-2015-307619. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307619.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

VIS	-	острота зрения
АБ	-	антибиотики
АГ	-	антигены
АТ	-	антитела
ВПГ	-	вирус простого герпеса
ГКС	-	глюкокортикостероиды
ЗВП	-	зрительный вызванный потенциал
ИФА	-	иммуноферментный анализ
МКЛ	-	мягкая контактная линза
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОРВИ	-	острая респираторно-вирусная инфекция
СКП	-	сквозная кератопластика
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ЦМВ	-	цитомегаловирус
ЭРГ	-	электроретинография
ЭФИ	-	электрофизиологическое исследование

Список разработчиков протокола:
1) Алдашева Нейля Ахметовна - доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию.
2) Исергепова Ботагоз Искаковна - кандидат медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделом менеджмента научной и инновационной деятельности.
3) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук филиал АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Астана, заведующий отделением офтальмодиагностики.
4) Мухамеджанова Гульнара Кенесовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» ассистент кафедры офтальмологии.
5) Тлеубаев Касымхан Абылайханович - кандидат медицинских наук КГП на ПХВ «Павлодарская областная больница имени Г.Султанова» Управление здравоохранения Павлодарской области, заведующий отделением офтальмологии.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный медицинский центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Шустеров Юрий Аркадьевич - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.