Субфебрилитет неясной этиологии код по мкб 10. Лихорадка неясного генеза - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. R60 Отек, не классифицированный в других рубриках
Субфебрилитет (код по МКБ-10 – R50) – небольшое повышение температуры тела, которая держится минимум на протяжении нескольких недель. Температура возрастает в пределах 37-37.9 градусов. При попадании в человеческий организм микробов, он отвечает повышением температуры и различными симптомами, в зависимости от прогрессирующего заболевания.
Особенно часто с проблемой такого рода могут сталкиваться люди зимой, в период активизации инфекций. Микроорганизмы стараются попасть в организм человека, но безуспешно, отталкиваясь от иммунного барьера. И вот такого рода столкновения могут спровоцировать незначительное повышение температуры, другими словами, длительный субфебрилитет.
Температура при инфекционных заболеваниях наблюдается в течение максимум 7-10 дней у пациента. Если же показатели задерживаются на длительный период времени, необходимо проконсультироваться с врачом, потому что только он может установить наличие серьезных инфекционных или неинфекционных заболеваний, протекающих в организме.
После обращения к специалисту по поводу длительного превышения температуры, сопоставленной с клиническими проявлениями заболевания, будет назначено максимально эффективное лечение. Если температура снижается, значит, лечение подобрано правильно, и субфебрильная лихорадка проходит. Если же температура не падает, значит, необходимо откорректировать лечение пациента.
Длительный субфебрилитет – это немного повышенная температура тела, которая держится месяцами, а иногда и годами. Наблюдается у людей разного возраста, начиная с годовалых детей и заканчивая людьми преклонного возраста. У женщин такая проблема встречается в три раза чаще, чем у мужчин, а пик обострения приходит на возраст от двадцати до сорока лет.
Субфебрилитет у детей протекает схожим образом, однако, может и не иметь клинических проявлений.
Этиология
Длительное повышение температуры бывает различной этиологии:
- изменение гормонального фона во время беременности;
- отсутствие физических нагрузок;
- ослабленный иммунитет;
- термоневроз;
- наличие инфекций в организме;
- раковые заболевания;
- присутствие заболеваний аутоиммунного характера;
- наличие токсоплазмоза;
- вегетососудистая дистония;
- наличие туберкулеза;
- наличие бруцеллеза;
- гельминтоз;
- воспалительные процессы в организме;
- сепсис;
- заболевания эндокринной системы;
- анемия;
- длительный прием медикаментов;
- СПИД;
- заболевания кишечника;
- гепатит вирусного характера;
- психогенный фактор;
- болезнь Аддисона.
Наиболее частой причиной субфебрильной температуры является течение воспалительного процесса в организме, вызванного рядом инфекционных заболеваний:
- ОРВИ;
- бронхит;
- тонзиллит;
- отит;
- фарингит.
При гипертермии такого рода присутствуют дополнительные жалобы на самочувствие, но при приеме жаропонижающих препаратов становится значительно легче.
Субфебрилитет инфекционного характера проявляется при обострении следующих хронических патологий в организме:
- панкреатит;
- колит;
- гастрит;
- холецистит;
- цистит;
- уретрит;
- пиелонефрит;
- воспаление простаты;
- воспаление придатков матки;
- незаживающие язвы у людей пожилого возраста, у людей с сахарным диабетом.
Постинфекционный субфебрилитет может держаться на протяжении месяца после излечения заболевания.
Повышение температуры при токсоплазмозе, которым можно заразиться от котов, также является частой проблемой. Источником заражения могут также стать некоторые продукты (мясо, яйца), которые не прошли термообработку.
Наличие в организме злокачественных новообразований тоже вызывает субфебрилитет из-за поступления в кровь эндогенных пирогенов – белков, провоцирующих повышение температуры тела человека.
Вследствие интоксикации организма при вялотекущих гепатитах В, С также отмечается лихорадочное состояние.
Отмечались ситуации повышения температурного режима тела при приеме определенной группы препаратов:
- препаратов тироксина;
- антибиотиков;
- нейролептиков;
- антигистаминных средств;
- антидепрессантов;
- противопаркинсонических;
- наркотических обезболивающих.
Субфебрилитет при ВСД может проявляться и у ребенка, и у подростка, и у взрослых людей из-за наследственного фактора либо травм, полученных при родах.
Классификация
В зависимости от изменения температурной кривой отличают следующие формы заболевания:
- перемежающаяся лихорадка (чередование понижения и повышения температуры тела более чем на 1 градус на протяжении нескольких дней);
- ремитирующая лихорадка (колебание температуры более чем на 1 градус на протяжении 24 часов);
- постоянная лихорадка (повышение температуры на длительный период времени и менее чем на градус);
- волнообразная лихорадка (чередование постоянной и ремиттирующей лихорадки с нормальной температурой).
Субфебрилитет неясного генеза можно разделить на следующие виды:
- классический – форма заболевания, которое трудно диагностировать;
- госпитальный – проявляется в течение суток с момента госпитализации;
- повышение температуры из-за снижения содержания в крови ферментов, отвечающих за иммунную систему;
- ВИЧ – ассоциированные лихорадки (цитомегаловирус, микобактериоз).
Проводить лечение необходимо под контролем врачей, которые смогут диагностировать заболевание и назначить максимально эффективное лечение.
Симптоматика
Затяжной субфебрилитет отличается следующими симптомами:
- отсутствие аппетита;
- слабость;
- нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
- покраснение кожи;
- учащенное дыхание;
- повышенное потоотделение;
- неуравновешенное эмоциональное состояние.
Однако главный симптом – наличие повышенной температуры в течение длительного временного отрезка.
Диагностика
Своевременное посещение квалифицированного специалиста снижает риск возможных осложнений проблемы.
Во время приема доктор должен:
- проанализировать клиническую картину больного;
- выяснить жалобы пациента;
- уточнить у пациента о наличии хронических заболеваний;
- выяснить, проводились ли хирургические вмешательства, на каких органах;
- провести общий осмотр пациента (осмотр кожного покрова, слизистых оболочек, лимфатических узлов);
- провести аускультацию сердечной мышцы, легких.
Также в обязательном порядке для установки причины температуры, пациентам назначается прохождение таких исследований, как:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови;
- исследование мокроты;
- туберкулиновая проба;
- серологическое исследование крови;
- рентгенография;
- ультразвуковая диагностика;
- компьютерная томография;
- эхокардиография.
Потребуются консультации специалистов разных направлений (для подтверждения или опровержения факта наличия некоторых заболеваний), а именно:
- невролога;
- гематолога;
- онколога;
- инфекциониста;
- ревматолога;
- фтизиатра.
Если врачу недостаточно полученных результатов исследований, проводится дополнительное обследование и анализ амидопириновой пробы, то есть одновременное измерение температуры в обеих подмышечных впадинах и в прямой кишке.
Лечение
Лечение направлено на устранение первопричинного фактора, который спровоцировал субфебрилитет.
- соблюдение амбулаторного режима;
- обильное питье;
- избегать переохлаждения организма;
- не употреблять холодные напитки;
- соблюдать умеренные физические нагрузки;
- соблюдение правильного питания.
Также при значительном повышении температуры клиницист предписывает противовоспалительные препараты, такие как:
- Антигриппин;
- ТераФлю;
- Максимум;
- Фервекс.
На пользу пациентам пойдет времяпровождение на свежем воздухе, водолечение, физиотерапия. По показаниям, если субфебрильная температура проявилась на нервной почве, могут быть назначены седативные препараты.
Общий осмотр:
- осмотр кожи и слизистых оболочек, суставов;
- исследование лимфатических узлов, живота;
- осмотр ЛОР-органов, молочных желез;
- аускультация (прослушивание шумов) легких, сердца;
- осмотр урогенитальных органов, прямой кишки.
Лабораторные методы исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- исследование спинномозговой жидкости;
- биохимический анализ крови;
- исследование мокроты;
- серологический анализ крови (выявление чужеродных белков в сыворотке крови).
Инструментальные методы исследования:
- рентгенография;
- компьютерная томография (КТ);
- эхокардиография.
Консультации специалистов:
- невролог: исключить подозрение на менингит;
- гематолог: при подозрении на гемобластозы – проведение пункции спинного мозга;
- онколог: поиск очаговой патологии, биопсия увеличенных лимфатических узлов;
- инфекционист: подозрение на наличие инфекционного процесса, необходимость изоляции;
- ревматолог: наличие суставных синдромов;
- фтизиатр: все люди с субфебрилитетом более двух недель подлежат обследованию на туберкулез (стойкое повышение температуры тела до субфебрильных цифр является одним из симптомов туберкулеза).
- Возможна также консультация гематолога, инфекциониста.
Длительный субфебрилитет неинфекционный
Диагностическими критериями неинфекционного происхождения, имеющими самостоятельное значение, являются:
- отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем общий анализ крови, биохимические анализы крови и др.;
- отсутствие дефицита массы тела;
- диссоциация между частотой пульса и степенью повышения температуры тела;
В последние годы преобладает точка зрения, что латентные очаги инфекции не являются этиологическим фактором длительного субфебрилитета. Обоснование этой точки зрения — любая латентная воспалительная инфекция не сопровождается длительным повышением температуры тела в 100 % случаев.
Не доказана связь персистирующей бактериальной инфекции (ЛОР, легочной патологии)
и повышения температуры тела.
Воспалительные очаги хронической инфекции при заболеваниях с нарушением теплообмена встречаются с такой же частотой, что и при длительном субфебрилитете. Самые современные антибиотики в любых дозах и при любой продолжительности их применения не оказывают никакого влияния на повышенную температуру тела у больных. Неэффективны салицилаты (аспирин, парацетамол) у больных длительным субфебрилитето.
ь
Схему этиологии и патогенеза длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, можно представить следующим образом. Чаще всего вирусно-бактериальная инфекция
является начальным фактором, приводящим к нарушению теплообмена, связанному с задержкой тепла в организме при нормальной теплопродукции. В дальнейшем первоначальная причина исчезает, но нарушение теплообмена остается. Повышенный сдвиг регулирования теплообмена в гипоталамусе сохраняется, по-видимому, у лиц с измененной реактивностью теплорегулирующих центров. Функциональные нарушения в гипоталамической области через гормональные и метаболические изменения приводят к снижению неспецифических факторов защиты, а это одна из причин подверженности больных длительным субфебрилитетом частым респираторным заболеваниям. В результате у больных как бы образуется замкнутый круг в отношении длительного нарушения теплообмена. Терапия позволяет разорвать этот круг и нормализировать температуру тела.
Высшим центром регуляции вегетативных функций организма, местом взаимодействия нервной и эндокринной систем является гипоталамус.
Его нервные центры регулируют обмен веществ, обеспечивая гомеостаз и терморегуляцию.
инические проявления, связанные с нарушением гипоталамуса, многообразны. Одним из проявлений может быть достаточно стойкий и длительный субфебрилитет. При подозрении на диэнцефальную природу длительного субфебрилитета желательна консультация невропатолога, возможно, и эндокринолога, принимая во внимание тесную связь гипоталамуса с эндокринной системой.
Стойкая субфебрильная температура нередко наблюдается у женщин в период климакса , который иногда протекает достаточно тяжело и с весьма пестрой клинической картиной — нервно-вегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями. Хорошо подобранная гормонотерапия наряду с улучшением общего состояния больных способствует и нормализации температуры тела.
В начальной стадии гипертиреоза субфебрильная температура может быть единственным его проявлением и лишь в дальнейшем присоединяются тахикардия, повышенная возбудимость, раздражительность, дрожание пальцев рук, похудание, глазные симптомы и др. Диагноз подтверждается УЗИ щитовидной железы, определением ТТГ и тиреоидных гормонов в крови, иногда — исследованием функции железы с радиоактивным йодом. Целесообразна консультация эндокринолога.
МКБ 10. КЛАСС XVIII. СИМПТОМЫ, ПРИЗНАКИ И ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ В ДРУГИХ РУБРИКАХ (R50-R99)
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ (R50-R69)
R50 Лихорадка неясного происхождения
Исключены: лихорадка неясного происхождения (во время) (у):
родов (O75.2
)
новорожденного (P81.9
)
лихорадка послеродового периода БДУ (O86.4
)
R50.0
Лихорадка с ознобом. Лихорадка с окоченением
R50.8
Устойчивая лихорадка
R50.9
Лихорадка неустойчивая. Гипертермия БДУ. Пирексия БДУ
Исключена: злокачественная гипертермия вследствие анестезии (T88.3
)
R51 Головная боль
Боль в области лица
Исключены: атипичная боль в области лица (G50.1
)
мигрень и другие синдромы головной боли (G43
-G44
)
невралгия тройничного нерва (G50.0
)
R52 Боль, не классифицированная в других рубриках
Включена: боль, которая не может быть отнесена к какому-либо определенному органу или части тела
Исключены: хронический болевой личностный синдром (F62.8
)
головная боль (R51
)
боль (в):
животе (R10
. -)
спине (M54.9
)
молочной железе (N64.4
)
груди (R07.1
-R07.4
)
ухе (H92.0
)
области таза (H57.1
)
суставе (M25.5
)
конечности (M79.6
)
поясничном отделе (M54.5
)
области таза и промежности (R10.2
)
психогенная (F45.4
)
плече (M75.8
)
позвоночнике (M54
. -)
горле (R07.0
)
языке (K14.6
)
зубная (K08.8
)
почечная колика (N23
)
R52.0
Острая боль
R52.1
Постоянная некупирующаяся боль
R52.2
Другая постоянная боль
R52.9
Боль неуточненная. Генерализованная боль БДУ
R53 Недомогание и утомляемость
Астения БДУ
Слабость:
БДУ
хроническая
невротическая
Общее физическое истощение
Летаргия
Усталость
Исключены: слабость:
врожденная (P96.9
)
старческая (R54
)
истощение и усталость (вследствие) (при):
нервной демобилизации (F43.0
)
чрезмерного напряжения (T73.3
)
опасности (T73.2
)
теплового воздействия (T67
. -)
неврастении (F48.0
)
беременности (O26.8
)
старческой астении (R54
)
синдром усталости (F48.0
)
после перенесенного вирусного заболевания (G93.3
)
R54 Старость
Старческий возраст }
Старость } без упоминания о психозе
Старческая:
астения
слабость
Исключен: старческий психоз (F03
)
R55 Обморок [синкопе] и коллапс
Кратковременная потеря сознания и зрения
Потеря сознания
Исключены: нейроциркуляторная астения (F45.3
)
ортостатическая гипотензия (I95.1
)
неврогенная (G90.3
)
шок:
БДУ (R57.9
)
кардиогенный (R57.0
)
осложняющий или сопровождающий:
аборт, внематочную или молярную беременность (O
00
-O
07
, O
08.3
)
роды и родоразрешение (O75.1
)
послеоперационный (T81.1
)
приступ Стокса-Адамса (I45.9
)
обморок:
синокаротидный (G90.0
)
тепловой (T67.1
)
психогенный (F48.8
)
бессознательное состояние БДУ (R40.2
)
R56 Судороги, не классифицированные в других рубриках
Исключены: судороги и пароксизмальные приступы (при):
диссоциативные (F44.5
)
эпилепсии (G40
-G41
)
новорожденного (P90
)
R56.0
Судороги при лихорадке
R56.8
Другие и неуточненные судороги. Пароксизмальный приступ (двигательный) БДУ. Припадок (судорожный) БДУ
R57 Шок, не классифицированный в других рубриках
Исключены: шок (вызванный):
анестезией (T88.2
)
анафилактический (вследствие):
БДУ (T78.2
)
неблагоприятной реакции на пищевые продукты (T78.0
)
сывороточный (T80.5
)
осложняющий или сопровождающий аборт, внематочную или молярную беременность (O00
-O07
, O08.3
)
воздействием электрического тока (T75.4
)
в результате поражения молнией (T75.0
)
акушерский (O75.1
)
послеоперационный (T81.1
)
психический (F43.0
)
септический (А41.9
)
травматический (T79.4
)
синдром токсического шока (А48.3
)
R57.0
Кардиогенный шок
R57.1
Гиповолемический шок
R57.8
Другие виды шока. Эндотоксический шок
R57.9
Шок неуточненный. Недостаточность периферического кровообращения БДУ
R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках
Кровотечение БДУ
R59 Увеличение лимфатических узлов
Включены: опухшие железы
Исключены: лимфаденит:
БДУ (I88.9
)
острый (L04
. -)
хронический (I88.1
)
мезентериальный (острый) (хронический) (I88.0
)
R59.0
Локализованное увеличение лимфатических узлов
R59.1
Генерализованное увеличение лимфатических узлов. Лимфаденопатия БДУ
Исключена: болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся как стойкая генерализованная лимфаденопатия (B23.1
)
R59.9
Увеличение лимфатических узлов неуточненное
R60 Отек, не классифицированный в других рубриках
Исключены: асцит (R18
)
водянка плода БДУ (P83.2
)
гидроторакс (J94.8
)
отек:
ангионевротический (T78.3
)
церебральный (G93.6
)
связанный с родовой травмой (P11.0
)
во время беременности (O12.0
)
наследственный (Q82.0
)
гортани (J38.4
)
при недостаточности питания (E40
-E46
)
носоглотки (J39.2
)
новорожденного (P83.3
)
глотки (J39.2
)
легочный (J81
)
R60.0
Локализованный отек
R60.1
Генерализованный отек
R60.9
Отек неуточненный. Задержка жидкости БДУ
R61 Гипергидроз
R61.0
Локализованный гипергидроз
R61.1
Генерализованный гипергидроз
R61.9
Гипергидроз неуточненный. Чрезмерная потливость. Ночные поты
R62 Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития
Исключена: задержка полового созревания (E30.0 )
R62.0
Задержка этапов развития. Задержка навыков, соответствующих этапу физиологического развития
Задержка способности:
говорить
ходить
R62.8
Другие виды задержки ожидаемого нормального физиологи ческого развития
Недостаток:
прибавки массы тела
роста
Инфантилизм БДУ. Недостаточный рост. Задержка физического развития
Исключены: задержка развития как результат заболевания, вызванного ВИЧ (B22.2
)
задержка физического развития в связи с недо статочностью питания (E45
)
R62.9
Отсутствие ожидаемого нормального физиологического развития неуточненное
R63 Симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости
Исключены: булимия БДУ (F50.2
)
расстройства приема пищи неорганического происхож дения (F50
. -)
недостаточность питания (E40
-E46
)
R63.0
Анорексия. Потеря аппетита
Исключены: анорексия нервная (F50.0
)
психогенная потеря аппетита (F50.8
)
R63.1
Полидипсия. Чрезмерная жажда
R63.2
Полифагия. Чрезмерный аппетит. Переедание БДУ
R63.3
Трудности кормления и введения пищи. Проблемы кормления БДУ
Исключены: проблемы вскармливания новорожденного (P92
. -)
расстройство приема пищи в младенческом и дет ском возрасте неорганического происхождения (F98.2
)
R63.4
Анормальная потеря массы тела
R63.5
Анормальная прибавка массы тела
Исключены: чрезмерная прибавка массы тела в период бере менности (O26.0
)
ожирение (E66
. -)
R63.8
Другие симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости
R64 Кахексия
Исключены: синдром истощения как результат заболевания, выз ванного ВИЧ (B22.2
)
злокачественная кахексия (C80
)
алиментарный маразм (E41
)
R68 Другие общие симптомы и признаки
R68.0
Гипотермия, не связанная с низкой температурой окружающей среды
Исключены: гипотермия (вызванная):
БДУ (случайная) (T68
)
анестезией (T88.5
)
низкой температурой окружающей среды (T68
)
новорожденного (P80
. -)
R68.1
Неспецифические симптомы, характерные для младенцев. Чрезмерный плач ребенка. Возбудимый ребенок
Исключены: неонатальная церебральная возбудимость (P91.3
)
синдром прорезывания зубов (K00.7
)
R68.2
Сухой рот неуточненный
Исключены: сухость рта, вызванная:
обезвоживанием организма (E86
)
синдромом сухости [Шегрена] (M35.0
)
пониженная секреция слюнных желез (K11.7
)
R68.3
Пальцы в виде барабанных палочек. Булавовидные ногти
Исключено: это состояние врожденного характера (Q68.1
)
R68.8
Другие уточненные общие симптомы и признаки
R69 Неизвестные и неуточненные причины заболевания
Болезненность БДУ. Недиагностированная болезнь без уточнения локализации или пора женной системы
ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ КРОВИ,
ПРИ ОТСУТСТВИИ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА (R70-R79)
Исключены: отклонения от нормы (при):
O28
. -)
коагуляции (D65
— D68
)
липидов (E78
. -)
тромбоцитов (D69
. -)
лейкоцитов, классифицированных в других рубриках (D70
-D72
)
отклонения от нормы, выявленные при диагностических исследованиях крови, классифицированные в другихрубриках — смАлфавитный указатель
геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного (P50
-P61
)
R70 Ускоренное оседание эритроцитов и аномалии вязкости плазмы [крови]
R70.0
Ускоренное оседание эритроцитов
R70.1
Аномалия вязкости плазмы [крови]
R71 Аномалия эритроцитов
Аномалия красных кровяных клеток:
морфологическая БДУ
объемная БДУ
Анизоцитоз. Пойкилоцитоз
Исключены: анемии (D50
-D64
)
полицитемия:
доброкачественная (семейная) (D75.0
)
новорожденного (P61.1
)
вторичная (D75.1
)
истинная (D45
)
R72 Аномалия лейкоцитов, не классифицированная в других рубриках
Аномальная лейкоцитарная дифференциация БДУ
Исключен: лейкоцитоз (D72.8
)
R73 Повышенное содержание глюкозы в крови
Исключены: сахарный диабет (E10
-E14
)
в период беременности, родов и в послеродовом
периоде (O24
. -)
неонатальные нарушения (P70.0
-P70.2
)
постхирургическая гипоинсулинемия (E89.1
)
R73.0
Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе
Диабет:
химический
латентный
Нарушенная толерантность к глюкозе. Преддиабет
R73.9
Гипергликемия неуточненная
R74 Отклонения от нормы содержания ферментов в сыворотке
R74.0
Неспецифическое повышение содержания трансаминазы или гидрогеназы молочной кислоты
R74.8
Другие неспецифические отклонения от нормы содержания ферментов в сыворотке
Анормальный уровень:
кислотной фосфатазы
щелочной фосфатазы
амилазы
липазы [триацилглицероллипазы]
R74.9
Аномальное содержание неуточненных ферментов в сыворотке
R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]
Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей
Исключены: бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом
иммунодефицита человека [ВИЧ] (Z21
)
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B20
-B24
)
R76 Другие отклонения от нормы, выявленные при иммунологическом исследовании сыворотки
R76.0
Высокий титр антител
Исключены: изоиммунизация в период беременности (O36.0
-O36.1
)
влияние на плод или новорожденного (P55
. -)
R76.1
Аномальная реакция на туберкулиновую пробу. Анормальные результаты реакции Манту
R76.2
Ложноположительная серологическая проба на сифилис. Ложноположительная реакция Вассермана
R76.8
Другие уточненные отклонения от нормы, выявленные при иммунологическом исследовании сыворотки
Высокий уровень иммуноглобулинов БДУ
R76.9
Отклонение от нормы, выявленное при иммунологическом исследовании сыворотки, неуточненное
R77 Другие отклонения от нормы белков плазмы
Исключены: изменения метаболизма белков плазмы (E88.0 )
R77.0
Отклонение от нормы альбумина
R77.1
Отклонение от нормы глобулина. Гиперглобулинемия БДУ
R77.2
Отклонение от нормы альфа-фетопротеина
R77.8
Другие уточненные отклонения от нормы белков плазмы
R77.9
Отклонение от нормы белков плазмы неуточненное
R78 Обнаружение лекарственных средств и других веществ, в норме не присутствующих в крови
Исключены: психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ
(F10
-F19
)
R78.0
Обнаружение алкоголя в крови
При необходимости уточнить концентрацию алкоголя исполь зуют дополнительный код внешних причин (Y90
. -)
R78.1
Обнаружение опиатов в крови
R78.2
Обнаружение кокаина в крови
R78.3
Обнаружение галлюциногена в крови
R78.4
Обнаружение других наркотических веществ в крови
R78.5
Обнаружение психотропных веществ в крови
R78.6
Обнаружение стероидного агента в крови
R78.7
Обнаружение отклонений от нормы в содержании тяжелых металлов в крови
R78.8
Обнаружение других уточненных веществ, в норме не присутствующих в крови
Обнаружение отклонений от нормы содержания лития в крови
R78.9
Обнаружение неуточненного вещества, в норме не присутствующего в крови
R79 Другие отклонения от нормы химического состава крови
Исключены: нарушения водно-солевого или кислотно-щелочного равновесия (E86
-E87
)
бессимптомная гиперурикемия (E79.0
)
гипергликемия БДУ (R73.9
)
гипогликемия БДУ (E16.2
)
неонатальная (P70.3
-P70.4
)
специфические показатели, указывающие на нарушения:
обмена аминокислот (E70
-E72
)
обмена углеводов (E73
-E74
)
обмена липидов (E75
. -)
R79.0
Отклонения от нормы содержания минералов в крови
Отклонения от нормы содержания:
кобальта
меди
железа
магния
минералов НКДР
цинка
Исключены: отклонение от нормы содержания лития (R78.8
)
нарушения минерального обмена (E83
. -)
неонатальная гипомагнезиемия (P71.2
)
минеральная недостаточность, связанная с пита нием (E58
-E61
)
R79.8
Другие уточненные отклонения от нормы химического состава крови. Нарушение газового равновесия крови
R79.9
Отклонение от нормы химического состава крови неуточненное
ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ МОЧИ,
ПРИ ОТСУТСТВИИ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА (R80-R82)
O28
. -)
отклонения от нормы, выявленные при диагностических ис следованиях мочи, классифицированные в других рубриках
— смАлфавитный указатель
специфические показатели, указывающие на нарушение:
обмена аминокислот (E70
-E72
)
обмена углеводов (E73
-E74
)
R80 Изолированная протеинурия
Альбуминурия БДУ
Протеинурия Бенс-Джонса
Протеинурия БДУ
Исключены: протеинурия:
при беременности (O12.1
)
изолированная с уточненным морфологическим пора жением (N06
. -)
ортостатическая (N39.2
)
стойкая (N39.1
)
R81 Гликозурия
Исключена: почечная гликозурия (E74.8 )
R82 Другие отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи
Исключена: гематурия (R31 )
R82.0
Хилурия
Исключена: филяриозная хилурия (B74
. -)
R82.1
Миоглобинурия
R82.2
Желчные пигменты в моче
R82.3
Гемоглобинурия
Исключены: гемоглобинурия:
вследствие гемолиза от внешних причин НКДР (D59.6
)
пароксизмальная ночная [Маркьяфавы-Микели] (D59.5
)
R82.4
Ацетонурия. Кетонурия
R82.5
Повышенное содержание в моче лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ
Повышенный уровень в моче:
катехоламинов
индолилуксусной кислоты
17-кетостероидов
стероидов
R82.6
Анормальное содержание в моче веществ, поступивших в организм главным образом с немедицинской целью
Анормальное содержание в моче тяжелых металлов
R82.7
Отклонения от нормы, выявленные при микробиологическом исследовании мочи
Положительные исследования культуры
R82.8
Отклонения от нормы, выявленные при цитологическом и гистологическом исследовании мочи
R82.9
Другие и неуточненные отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи
Клетки и цилиндры в моче. Кристаллурия. Меланурия
ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ДРУГИХ ЖИДКОСТЕЙ, СУБСТАНЦИЙ И ТКАНЕЙ ОРГАНИЗМА, ПРИ ОТСУТСТВИИ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА (R83-R89)
Исключены: отклонения от нормы, выявленные при:
антенатальном обследовании матери (O28
. -)
исследовании:
крови, при отсутствии установленного диагноза (R70
-R79
)
мочи, при отсутствии установленного диагноза (R80
-R82
)
отклонения от нормы, выявленные при диагностических
исследованиях, классифицированные в других рубриках
— смАлфавитный указатель
Ниже приводится классификация по четвертому знаку, использованная в рубриках (R83 -R89 ):
0 Анормальное содержание ферментов
.1 Анормальное содержание гормонов
.2 Анормальное содержание других лекарственных средств, медикаментов и биологических веществ
.3 Анормальное содержание веществ, поступивших в организм главным образом с немедицинской целью
.4 Отклонения от нормы, выявленные при иммунологических исследованиях
.5 Отклонения от нормы, выявленные при микробиологических исследованиях
Положительные результаты культуральных исследований
.6 Отклонения от нормы, выявленные при цитологических исследованиях
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мазка
по Папаниколау
.7 Отклонения от нормы, выявленные при гистологических исследованиях
.8 Другие отклонения от нормы. Отклонения от нормы, выявленные при исследованиях хромосом
.9 Неуточненные отклонения от нормы
R83 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании спинномоз говой жидкости
R84 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании препаратов из органов дыхания и грудной клетки
- бронхиальных смывов
- выделений из носа
- плевральной жидкости
- мокроты
- мазков из горла
Исключена: кровавая мокрота (R04.2 )
R85 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании препаратов из органов пищеварения и брюшной полости
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании:
перитонеальной жидкости
слюны
Исключены: изменения кала (R19.5
)
R86 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании препаратов из мужских половых органов
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании:
секретов предстательной железы
спермы и семенной жидкости
Анормальные сперматозоиды
Исключены: азооспермия (N46
)
олигоспермия (N46
)
R87 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании препаратов из женских половых органов
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании:
выделений и мазков из:
шейки матки
влагалища
вульвы
Исключены: карцинома in situ (D05
-D07.3
)
дисплазия:
шейки матки (N87
. -)
влагалища (N89.0
-N89.3
)
вульвы (N90.0
-N90.3
)
R89 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании препаратов из других органов, систем и тканей
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании:
выделений из сосков
синовиальной жидкости
раневого отделяемого
ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ИЗОБРАЖЕНИЙ И ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРИ ОТСУТСТВИИ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА (R90-R94)
Включены: неспецифические отклонения от нормы, выявленные (при):
компьютерной осевой томографии [КОТ-сканирование]
магнитно-резонансном исследовании [МРИ]
позитронной эмиссионной томографии (PET)
термографии
ультразвуковом [эхограмма] исследовании
рентгенологическом исследовании
Исключены: отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обсле довании матери (O28
. -)
отклонения от нормы, выявленные при диагностических исследованиях, классифицированные в других рубриках
— смАлфавитный указатель
R90 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностических изображений в ходе исследования центральной нервной системы
R90.0
Внутричерепное объемное поражение
R90.8
Другие отклонения от нормы, выявленные при получении диагностических изображений в ходе исследования цент ральной нервной системы. Измененная эхоэнцефалограмма
R91 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких
Монетообразное поражение БДУ
Уплотнение легкого БДУ
R92 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы
R93 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования других органов и областей тела
R93.0
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагности ческого изображения в ходе исследования черепа и головы, не классифицированные в других рубриках
Исключено: внутричерепное объемное поражение (R90.0
)
R93.1
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагности ческого изображения в ходе исследования сердца и коро нарного кровообращения
Измененная:
эхокардиограмма БДУ
тень сердца
R93.2
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагности ческого изображения в ходе исследования печени и желчных протоков. Отсутствие контрастности желчного пузыря
R93.3
пищеварительного тракта
R93.4
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагности ческого изображения в ходе исследования мочевых органов
Дефект наполнения:
мочевого пузыря
почки
мочеточника
Исключена: гипертрофия почки (N28.8
)
R93.5
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагности ческого изображения в ходе исследования других областей живота, включая забрюшинное пространство
R93.6
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагности ческого изображения в ходе исследования конечностей
Исключены: изменения кожи и подкожной ткани (R93.8
)
R93.7
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагности ческого изображения в ходе исследования других отделов
костно-мышечной системы
Исключены: изменения, выявленные при получении диагнос тического изображения черепа (R93.0
)
R93.8
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагности ческого изображения в ходе исследования других уточненных структур тела. Изменения кожи и подкожной ткани, выявленные при радиоло гическом обследовании
Смещение средостения
R94 Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований
Включены: анормальные результаты:
радиоизотопных исследований
сцинтиграфия
R94.0
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функцио нальных исследований центральной нервной системы
Измененная электроэнцефалограмма [ЭЭГ]
R94.1
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функцио нальных исследований периферической нервной системы и
отдельных органов чувств
Измененная(ый):
электромиограмма [ЭМГ]
электроокулограмма [ЭОГ]
электроретинограмма [ЭРГ]
реакция на стимуляцию нерва
потенциал, вызванный зрительным раздражителем
[ПЗР]
R94.2
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функцио нальных исследований легких
Сниженная:
вентиляционная способность легких
жизненная емкость легких
R94.3
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функцио нальных исследований сердечно-сосудистой системы
Измененная(ые):
электрокардиограмма (ЭКГ)
показатели электрофизиологических внутрисердечных исследований
фотокардиограмма
векторкардиограмма
R94.4
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функций почек. Анормальные результаты теста почечной функции
R94.5
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции печени
R94.6
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции щитовидной железы
R94.7
Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции других эндокринных желез
Исключены: отклонения от нормы результатов теста на толерантность к глюкозе (R73.0
)
R94.8
Отклонения от нормы, выявленные при функциональных исследованиях других органов и систем
Изменение:
показателя основного обмена
результатов теста на состояние функции мочевого пузыря
функции результатов теста на состояние функции селезенки
НЕТОЧНО ОБОЗНАЧЕННЫЕ И НЕИЗВЕСТНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ (R95-R99)
Исключены: смерть плода по неизвестной причине (P95
)
акушерская смерть БДУ (O95
)
R95 Внезапная смерть грудного ребенка
R96 Другие виды внезапной смерти по неизвестной причине
Исключены: внезапная сердечная смерть, так описанная (I46.1
)
внезапная смерть грудного ребенка (R95
)
R96.0
Мгновенная смерть
R96.1
Смерть, наступившая менее чем через 24 ч с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения
Смерть, о которой известно, что она не явилась насильс твенной или мгновенной, и причину которой нельзя установить
Смерть без признаков болезни
R98 Смерть без свидетелей
Обнаружение трупа при обстоятельствах, не позволяющих устано вить причину смерти. Обнаружение трупа
Гипертермический синдром – это резкое повышение температуры тела выше 37 градусов и у детей нередко сопровождается судорогами различной интенсивности: от легких непроизвольных движений до сильнейших конвульсий. Такой процесс связан с неполадками в терморегуляции человеческого тела, за которую отвечает отдел в головном мозге – гипоталамус.
В норме температура тела человека должна быть в интервале от 35,9 до 37,2 °C. Этот показатель индивидуальный для каждого. Повышается она вследствие работы иммунной системы, которая оказывает сопротивление в ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. Иногда организм реагирует термическим скачком на длительный период, а причину выяснить не удается. Это явление в медицине называется «гипертермический синдром» или лихорадка неясного происхождения (код по МКБ 10 – R50).
Особенность симптома в сложности выяснения этиологии. Повышенная температура может держаться в течение 20 и более дней, при этом различного вида медицинские обследования и анализы могут не дать ожидаемых результатов.
Причины и симптомы
Чаще всего гипертермия наблюдается у детей при поражении организма вирусными инфекциями или при перегреве тела (когда заботливые родители переусердствовали с одеванием ребенка). У взрослых гипертермический синдром может быть вызван инсультом, различными кровоизлияниями, образованием опухоли. Также спровоцировать лихорадку могут:
- сбой в работе внутренних органов и систем;
- применение фермента моноаминооксидазы (МОА) может стать причиной чрезмерного накопления тепла в организме;
- ответная реакция организма на микробные антигены;
- перенесение наркоза;
- возобновление функций органов после клинической смерти.
Нередко гипертермический синдром сопровождается галлюцинациями и бредом. В другой степени выраженности побледнением кожных покровов или принятием ими мраморного рисунка из-за сосудистого спазма, нарушением сердцебиения, одышкой, ознобом, учащенным дыханием (вследствие кислородного голодания).
У взрослых пациентов лихорадка может проявляться вышеперечисленными проявлениями на фоне обострения хронической болезни. При влиянии наркоза гипертермия и судороги могут наступить спустя 1-1,5 часа от начала ввода анестетика и сопровождаться повышением артериального давления, тахикардией и устойчивым повышением тонуса мышц.
Пациентов раннего детского возраста постигает нарушение теплоотдачи с повышением температуры до 41 о С и сопровождается учащенным сердцебиением и затрудненным дыханием, бледностью кожи, уменьшением выделения мочи, возбуждением, нарушением кислотно-щелочного баланса, конвульсиями, свертыванием крови внутри сосудов.
Опасными проявлением гипертермического синдрома являются обезвоживание, отек мозга, развитие синдрома Омбреданна.
Последний развивается у детей возрастом до года спустя некоторое время (от 10 часов до 3 суток) после проведения хирургического вмешательства. Причиной возникновения злокачественного нарушения терморегуляции является влияние анестетиков на детский организм (в частности на гипоталамус) в сочетании с травматизацией тканей, которая приводит к накоплению пирогенов.
У детей старшего возраста нарушение терморегуляции развивается вследствие:
При симптомах гипертермического синдрома необходимо обеспечить больному все условия, способствующие понижению температуры тела и облегчению состояния. Параллельно с оказанием вызвать врача. Для выяснения причины гипертермического синдрома нужно проведение тщательной диагностики всего организма и адекватного лечения болезни.
Типы
Различают два основных типа лихорадки у детей:
Розовый или красный
Данный тип характеризуется розовым оттенком кожных покровов и равномерно-горячим телом. В этой ситуации необходимо охладить больного (раздеть, обтереть салфеткой или полотенцем, смоченным в прохладной воде). Затем обеспечить пациента обильным теплым питьем и дать жаропонижающий препарат.
Специалисты считают этот вид лихорадки прогностически-благоприятным.
Белый
Этот вид лихорадки отличается бледностью кожи и асимметричной гипертермией, при которой тело горячее, а конечности остаются холодными. Белый цвет тела говорит о наличии сосудистого спазма. При этом состоянии необходимо обеспечить согрев тела посредством обильного горячего питья и укутывания. После того, как кровеносные сосуды расширятся, лихорадка переходит в красный тип.
Белая лихорадка является патологическим проявлением болезни, требующим оказания неотложной помощи.
Субфебрилитет (код по МКБ-10 – R50) – небольшое повышение температуры тела, которая держится минимум на протяжении нескольких недель. Температура возрастает в пределах 37-37.9 градусов. При попадании в человеческий организм микробов, он отвечает повышением температуры и различными симптомами, в зависимости от прогрессирующего заболевания.
Особенно часто с проблемой такого рода могут сталкиваться люди зимой, в период активизации инфекций. Микроорганизмы стараются попасть в организм человека, но безуспешно, отталкиваясь от иммунного барьера. И вот такого рода столкновения могут спровоцировать незначительное повышение температуры, другими словами, длительный субфебрилитет.
Температура при инфекционных заболеваниях наблюдается в течение максимум 7-10 дней у пациента. Если же показатели задерживаются на длительный период времени, необходимо проконсультироваться с врачом, потому что только он может установить наличие серьезных инфекционных или неинфекционных заболеваний, протекающих в организме.
После обращения к специалисту по поводу длительного превышения температуры, сопоставленной с клиническими проявлениями заболевания, будет назначено максимально эффективное лечение. Если температура снижается, значит, лечение подобрано правильно, и субфебрильная лихорадка проходит. Если же температура не падает, значит, необходимо откорректировать лечение пациента.
Длительный субфебрилитет – это немного повышенная температура тела, которая держится месяцами, а иногда и годами. Наблюдается у людей разного возраста, начиная с годовалых детей и заканчивая людьми преклонного возраста. У женщин такая проблема встречается в три раза чаще, чем у мужчин, а пик обострения приходит на возраст от двадцати до сорока лет.
Субфебрилитет у детей протекает схожим образом, однако, может и не иметь клинических проявлений.
Этиология
Длительное повышение температуры бывает различной этиологии:
- изменение гормонального фона во время беременности;
- отсутствие физических нагрузок;
- ослабленный иммунитет;
- термоневроз;
- наличие инфекций в организме;
- раковые заболевания;
- присутствие заболеваний аутоиммунного характера;
- наличие ;
- наличие ;
- наличие ;
- воспалительные процессы в организме;
- заболевания эндокринной системы;
- длительный прием медикаментов;
- заболевания кишечника;
- психогенный фактор;
Наиболее частой причиной субфебрильной температуры является течение воспалительного процесса в организме, вызванного рядом инфекционных заболеваний:
При гипертермии такого рода присутствуют дополнительные жалобы на самочувствие, но при приеме жаропонижающих препаратов становится значительно легче.
Субфебрилитет инфекционного характера проявляется при обострении следующих хронических патологий в организме:
- воспаление придатков матки;
- незаживающие язвы у людей пожилого возраста, у людей с .
Постинфекционный субфебрилитет может держаться на протяжении месяца после излечения заболевания.
Повышение температуры при токсоплазмозе, которым можно заразиться от котов, также является частой проблемой. Источником заражения могут также стать некоторые продукты (мясо, яйца), которые не прошли термообработку.
Наличие в организме злокачественных новообразований тоже вызывает субфебрилитет из-за поступления в кровь эндогенных пирогенов – белков, провоцирующих повышение температуры тела человека.
Вследствие организма при вялотекущих гепатитах В, С также отмечается лихорадочное состояние.
Отмечались ситуации повышения температурного режима тела при приеме определенной группы препаратов:
- препаратов тироксина;
- антибиотиков;
- нейролептиков;
- антигистаминных средств;
- антидепрессантов;
- противопаркинсонических;
- наркотических обезболивающих.
Субфебрилитет при ВСД может проявляться и у ребенка, и у подростка, и у взрослых людей из-за наследственного фактора либо травм, полученных при родах.
Классификация
В зависимости от изменения температурной кривой отличают следующие формы заболевания:
- перемежающаяся лихорадка (чередование понижения и повышения температуры тела более чем на 1 градус на протяжении нескольких дней);
- ремитирующая лихорадка (колебание температуры более чем на 1 градус на протяжении 24 часов);
- постоянная лихорадка (повышение температуры на длительный период времени и менее чем на градус);
- волнообразная лихорадка (чередование постоянной и ремиттирующей лихорадки с нормальной температурой).
Субфебрилитет неясного генеза можно разделить на следующие виды:
- классический – форма заболевания, которое трудно диагностировать;
- госпитальный – проявляется в течение суток с момента госпитализации;
- повышение температуры из-за снижения содержания в крови ферментов, отвечающих за иммунную систему;
- – ассоциированные лихорадки ( , микобактериоз).
Проводить лечение необходимо под контролем врачей, которые смогут диагностировать заболевание и назначить максимально эффективное лечение.
Симптоматика
Затяжной субфебрилитет отличается следующими симптомами:
- отсутствие аппетита;
- слабость;
- нарушение работы желудочно-кишечного тракта;
- покраснение кожи;
- учащенное дыхание;
- повышенное потоотделение;
- неуравновешенное эмоциональное состояние.
Однако главный симптом – наличие повышенной температуры в течение длительного временного отрезка.
Диагностика
Своевременное посещение квалифицированного специалиста снижает риск возможных осложнений проблемы.
Во время приема доктор должен:
- проанализировать клиническую картину больного;
- выяснить жалобы пациента;
- уточнить у пациента о наличии хронических заболеваний;
- выяснить, проводились ли хирургические вмешательства, на каких органах;
- провести общий осмотр пациента (осмотр кожного покрова, слизистых оболочек, лимфатических узлов);
- провести аускультацию сердечной мышцы, легких.
Также в обязательном порядке для установки причины температуры, пациентам назначается прохождение таких исследований, как:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови;
- исследование мокроты;
- туберкулиновая проба;
- серологическое исследование крови;
- рентгенография;
- ультразвуковая диагностика;
- компьютерная томография;
- эхокардиография.
Потребуются консультации специалистов разных направлений (для подтверждения или опровержения факта наличия некоторых заболеваний), а именно:
- невролога;
- гематолога;
- онколога;
- инфекциониста;
- ревматолога;
- фтизиатра.
Если врачу недостаточно полученных результатов исследований, проводится дополнительное обследование и анализ амидопириновой пробы, то есть одновременное измерение температуры в обеих подмышечных впадинах и в прямой кишке.
Лечение
Лечение направлено на устранение первопричинного фактора, который спровоцировал субфебрилитет.
- соблюдение амбулаторного режима;
- обильное питье;
- избегать переохлаждения организма;
- не употреблять холодные напитки;
- соблюдать умеренные физические нагрузки;
- соблюдение правильного питания.
Также при значительном повышении температуры клиницист предписывает противовоспалительные препараты, такие как:
- Антигриппин;
- ТераФлю;
- Максимум;
- Фервекс.
На пользу пациентам пойдет времяпровождение на свежем воздухе, водолечение, физиотерапия. По показаниям, если субфебрильная температура проявилась на нервной почве, могут быть назначены седативные препараты.
Профилактика
Для профилактики затяжного субфебрилитета рекомендуется:
- избегать ;
- организовать режим дня;
- придерживаться правильного питания;
- выполнять умеренные физические нагрузки (зарядка);
- спать 8 часов в сутки;
- избегать перегрева, переохлаждения организма.
Своевременное посещение специалиста при начальных проявлениях заболевания станет наиболее эффективной мерой профилактики.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?
Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания
