Состояние пациента удовлетворительное. Что значит стабильно тяжелое состояние в реанимации

Прежде всего надо, чтобы родственники понимали: по телефону подробная информация не дается, это некорректно. Обычно родственники приходят в установленные часы, им лично сообщают о состоянии больного. Когда они звонят в справочную больницы, им обычно зачитывают минимальную информацию - тяжесть состояния пациента и температура. В температуре все ориентируются. Людей пугают обычно фразы «тяжёлое» или «крайне тяжелое». Понятно, каждый родственник, близкий переживает по поводу своего человека, который находится в реанимации.

В реанимационном отделении бывают пациенты только двух видов: тяжёлые и крайне тяжёлые. Других не бывает. Крайне тяжёлые пациенты госпитализируются в связи с тяжёлыми нарушениями - по объёму травмы, объёму декомпенсации заболевания. Крайне тяжёлые - это чаще всего пациенты на искусственной вентиляции лёгких. Ещё могут быть в связи с нестабильной работой сердца, как говорят врачи: «С нестабильной гемодинамикой», когда подключаются препараты, стимулирующие работу сердца, сосудов. Не хотелось бы, чтобы у кого-то близкий или родственник попал в реанимационное отделение.

Если пациент переходит из статуса «тяжёлого» в среднетяжелый, средней тяжести, он едет в обыкновенное палатное отделение, где обычно продвигается по лечению.

Что значит СТАБИЛЬНО ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ В РЕАНИМАЦИИ?

1. стабильно-значит не становиться не лучше не хуже чем уже есть.. . значит в тяжелом состоянии (
2. Стабильно тяжолое - это без улучшений и без ухудшений!!!))))
3. Какие-то проблемы есть, но стабильное - значит не умрт-когда говорят тяжлое, то -это опасно, а стабильное обозначает, что хотя тяжело ему, Вашему другу, но выживет! Удаь ему и скорейшего выздоравления!
4. Оно не ухудшается, но и не улучшается!
5. стабильное значит угрозы для жизни в данный момент нет.... а тяжлое это нормальное состояние после операции.... в средней тяжести в реанимации не лежат
6. тебе надо сорокоуст в церкви заказать о здравииего поверь должно стать ему лучше
7. Очень сочувствую Вам! Ваш друг сейчас между двумя мирами-жизнью и смертью, но когда рядом такой переживающий ЧЕЛОВЕК, я уверена, что все будет хорошо - Ваш друг поправится. Вы еще переживете вместе много радостных, счастливых моментов в жизни. Если у Вас есть возможность - обязательно скажите ему как он Вам необходим, он услышит и это поможет ему вернуться к Вам. Думайте только о хорошем, верьте в удачу, -ведь мысль материальна, ведь именно поэтому в народе говорят, что надежда умирает последней. Искренне желаю Вам радости, а Вашему другу выздоровления.
8. ну это как я понимаю значит... что все без именений и состояние тяжелое
9. Мне кажется после такой операции, надо лежать минимум сутки в реанимации.. .
   ВЕдь требуется отойти от наркоза, и постепенно перевести больного от аппарта искуственной жизнедеятельности к нормальной жизни.. .
   В этом случае на время отключается аппарат и врачи смотрят на состояние больного, если оно им не нравится, они его заново подключают.. . Так может происходить много раз.. .
   Вс перес=численное - мо собственное мнение...
10. при подобной операции (видимо развился аппендикулярный перитонит) больной находится под постоянным наблюдением в реанимации обычно около 3 суток. тяжесть состояния обусловлена масштабностью выполненной операции и тяжестью послеоперационного периода. Стабильность в данном случае говорит о том, что каких либо осложнений операции нет и течение заболевания обычное, одним словом все под конторлем!
11. СТАБИЛЬНО ТЯЖЕЛОЕ - это одним словом хреново. короче, это значит, что человек не может самостоятельно поддерживать жизненно важные функции (типа дыхение и сердечно сосудистая деятельность) , вот и держат на аппаратах, ещ и дофомин, небось, капают. От просто тяжелого состояния отличается тем, что нет динамики (изменений) . Тоесть если откл. аппарат он.... и лучше пока не становится ((Вся загвоздка в том, что нельзя с уверенностью сказать практически ничего о прогнозе (конечно существует статистика, но ведь не все случаи одинаковы) . В данном случае термин стабильно значит, что удатся стабилизировать на аппаратах. (бывает, ведь, и на аппаратах умирают)
12. Значит хуже не становится, но илучше пока тоже, но это хороший знак, значит скоро будет Лучше, Молитесь, Верьте и Удачи!!!
13. эх, темнота российская.. . у нас так же коллега боль терпел. Оказалось - рак желудка, врачи ничего уже не могли сделать.. .
    А стабильно тяжелое - значит не ухудшается и не становится лучше. После такой серьезной операции иначе и быть не могло. Надо ждать и надеяться на лучшее

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ

К ТЕМЕ «ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО»

Критерии оценки общего состояния

2. Показания к неотложной госпитализации, а также срочность и объем лечебных мероприятий.

3. Ближайший прогноз.

Тяжесть состояния определяется при полном обследовании пациента

1. при расспросе и общем осмотре (жалобы, сознание, положение, цвет кожи, отеки…);

2. при исследовании по системам (ЧД, ЧСС, АД, асцит, бронхиальное дыхание или отсутствие дыхательных шумов над участком легкого…);

3. после дополнительных методов (бласты в анализе крови и тромбоцитопения, инфаркт по ЭКГ, кровоточащая язва желудка по ФГДС…).

Различают: удовлетворительное состояние, состояние средней тяжести, тяжелое состояние и крайне тяжелое состояние.

Удовлетворительное состояние

Функции жизненно важных органов компенсированы.

Нет необходимости неотложной госпитализации.

Нет угрозы для жизни.

Не нуждается в уходе (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно- двигательного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

Удовлетворительное состояние встречается при многих хронических заболеваниях при относительной компенсации жизненно важных органов и систем (сознание ясное, положение активное, температура нормальная или субфебрильная, гемодинамических нарушений нет…), или при стабильной утрате функции со стороны ССС, дыхательной системы, печени, почек, ОДА, нервной системы но без прогрессирования, или при опухоли, но без значимого нарушения функции органов и систем.

При этом:

Функции жизненно важных органов компенсированы,

Нет ближайшего неблагоприятного прогноза для жизни,

Нет необходимости в срочных лечебных мероприятиях (получает плановую терапию),

Пациент себя обслуживает (хотя может быть ограничение из-за патологии ОДА и заболеваний нервной системы).

Состояние средней тяжести

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий.

3. Нет непосредственной угрозы для жизни, но есть вероятность прогрессирования и развития опасных для жизни осложнений.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное), но могут обслуживать себя.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с состоянием средней тяжести:

Жалобы: интенсивные боли, выраженная слабость, одышка, головокружение;

Объективно: сознание ясное или оглушенное, высокая лихорадка, выраженные отеки, цианоз, геморрагические высыпания, яркая желтуха, ЧЧС более 100 или менее 40, ЧД более 20, нарушение бронхиальной проходимости, местный перитонит, многократная рвота, выраженная диарея, умеренное кишечное кровотечение, асцит;

Дополнительно: инфаркт на ЭКГ, высокие трансаминазы, бласты и тромбоцитопения менее 30 тыс./мкл в ан. крови (может быть состояние средней тяжести даже без клинических проявлений).

Тяжелое состояние

2. Есть необходимость неотложной госпитализации и лечебных мероприятий (лечение в условиях палаты интенсивной терапии).

3. Есть непосредственная угроза для жизни.

4. Двигательная активность нередко ограничена (положение активное в постели, вынужденное, пассивное), не могут себя обслуживать, нуждаются в уходе.

Примеры симптомов, выявляемых у пациента с тяжелым состоянием:

Жалобы: нестерпимые затяжные боли в сердце или животе, выраженная одышка, выраженная слабость;

Объективно: сознание может быть нарушено (угнетение, возбуждение), анасарка, выраженная бледность или диффузный цианоз, высокая лихорадка или гипотермия, нитевидный пульс, выраженная артериальная гипертония или гипотония, одышка свыше 40, затянувшийся приступ бронхиальной астмы, начинающийся отек легких, неукротимая рвота, разлитой перитонит, массивное кровотечение.

Крайне тяжелое состояние

1. Выраженная декомпенсация функций жизненно важных органов и систем

2. Есть необходимость срочных и интенсивных лечебных мероприятий (в условиях реанимации)

3. Есть непосредственная угроза для жизни в ближайшие минуты или часы

4. Двигательная активность значительно ограничена (положение чаще пассивное)

Примеры симптомов, выявляемых у пациента в крайне тяжелом состоянии:

- Объективно: лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, холодный пот, пульс и АД едва определяются, тоны сердца едва выслушиваются, ЧД до 60, альвеолярный отек легких, «немое легкое», патологическое дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса…

Примеры состояний

В основе лежат 4 критерия (в обосновании к примерам обозначены цифрами):

2. Показания к неотложной госпитализации, а также срочность и объем лечебных

мероприятий.

3. Прогноз.

4. Двигательная активность и необходимость в уходе.

Двусторонний коксартроз III–IVст. ФН 3.

Удовлетворительное состояние (уход за больным из-за функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата не является основанием для определения тяжести состояния).

Бронхиальная астма, приступы 4-5 раз в день, купирует самостоятельно, в легких сухие хрипы.

Удовлетворительное состояние.

Железодефицитная анемия, Hb100г/л.

Удовлетворительное состояние.

ИБС: стабильная стенокардия. Экстрасистолия. НК II.

Удовлетворительное состояние.

Сахарный диабет с ангиопатией и нейропатией, сахар 13 ммоль/л., сознание не нарушено, гемодинамика удовлетворительная.

Удовлетворительное состояние.

Гипертоническая болезнь. АД 200/100 мм.рт.ст. Но не криз. АД снижается при амбулаторном лечении.

Удовлетворительное состояние.

Острый инфаркт миокарда без нарушения гемодинамики, по ЭКТ: STнад изолинией.

Состояние средней тяжести (2,3).

Инфаркт миокарда, без нарушения гемодинамики подострый период, по ЭКГ: STна изолинии.

Удовлетворительное состояние.

Инфаркт миокарда, подострый период, по ЭКГ: STна изолинии, с нормальным АД, но с появившимся нарушением ритма.

Состояние средней тяжести (2, 3)

Пневмония, объем – сегмент, неплохое самочувствие, субфебрильная температура, слабость, кашель. Одышки в покое нет.

Состояние средней тяжести (2, 3).

Пневмония, объем – доля, лихорадка, одышка в покое. Пациент предпочитает лежать.

Состояние средней тяжести (1,2,4).

Пневмония, объем – доля или больше, лихорадка, тахипное 36 в мин., снижение АД, тахикардия.

Состояние – тяжелое (1,2,3,4).

Цирроз печени. Самочувствие неплохое. Увеличение печени, селезенки. Асцита нет или небольшой асцит по УЗИ.

Удовлетворительное состояние.

Цирроз печени. Печеночная энцефалопатия, асцит, гиперспленизм. Больной ходит, себя обслуживает.

Состояние средней тяжести (1,3)

Цирроз печени. Асцит, нарушение сознания и/или гемодинамики. Нуждается в уходе.

Состояние тяжелое (1,2,3,4).

Гранулематоз Вегенера. Лихорадка, инфильтраты в легких, одышка, слабость, прогрессирующее снижение функции почек. Артериальная гипертония медикаментозно контролируется. Предпочитает находиться в постели, но может ходить, обслуживает себя.

Состояние средней тяжести (1,2,3,4).

Гранулематоз Вегенера. Сохраняются отклонения в анализах крови, ХПН IIст.

Удовлетворительное состояние.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Определение медицинского возраста, значение для диагностики .

1) Определение медицинского возраста имеет немаловажное значение, например к судебно-медицинской практике. К врачу могут обратиться с просьбой определить возраст в связи с утратой документов. При этом учитывается, что кожа с возрастом теряет эластичность, становится сухой, шероховатой, морщинистой появляется пигментация, ороговение. В возрасте около 20 лет уже появляются лобные и носогубные морщины, около 25 лет – у наружного угла век, к 30 годам – под глазами, в 35 лет – на шее, около 55 – в области щек, подбородка, вокруг губ.

На кистях рук до 55 лет кожа, взятая в складку, быстро и хорошо расправляется, в 60 лет она расправляется уже медленно, а в 65 самостоятельно уже не расправляется. Зубы с возрастом стираются на режущей поверхности, темнеют, выпадают.

Роговица глаз к 60 годам начинает терять прозрачность, по краям появляется белесоватость /arcussenilis/, а к 70 годам старческая дуга уже отчетливо выражена.

Следует помнить, что медицинский возраст не всегда соответствует метрическому. Встречаются вечно юные субъекты, с другой стороны – преждевременно состарившиеся. Моложе своих лет выглядят больные с повышением функции щитовидной железы – обычно худощавые, стройные, с нежной розовой кожей, блеском в глазах, подвижные, эмоциональные. К преждевременному старению приводят мекседема, злокачественные опухоли и некоторые длительные тяжелые заболевания.

Определение возраста важно и потому, что каждому возрасту свойственны определенные заболевания. Существуют группа детских болезней, которые изучаются в курсе педиатрии; с другой стороны – геронтология – наука о болезнях пожилого и старческого возраста /75 лет и более/.

Возрастные группы /Руководство по геронтологии, 1978 г./:

Детский возраст – до 11 - 12 лет.

Подростковый – от 12 - 13 лет до 15 - 16 лет.

Юношеский – 16 - 17 лет до 20 - 21 лет.

Молодой – от 21 - 22 лет до 29 лет.

Зрелый – от 33 лет до 44 лет.

Средний – от 45 лет до 59 лет.

Пожилой – от 60 лет до 74 лет.

Старый – от 75 лет до 89 лет.

Долгожители – от 90 и более.

В молодом возрасте часто болеют ревматизмом, острым нефритом, легочным туберкулезом. В зрелом возрасте организм наиболее устойчив, меньше всего подвержен заболеваниям.

Возраст больного необходимо учитывать также в связи с тем, что он оказывает существенное влияние на течение заболевания и прогноз /исходы/: в молодом возрасте заболевания большей частью протекают бурно, прогноз их хорош; в старческом – реакция организма вялая, и те заболевания, которые в молодом возрасте заканчиваются выздоровлением, например, пневмония, у старых людей нередко являются причиной смерти.

Наконец, в определенные возрастные периоды происходят резкие сдвиги как в соматической так и в нервно-психической сфере:

а) период полового созревания /пубе6ртатный период/ - от 14 – 15 лет до 18 – 20 лет – характеризуется повышенной заболеваемостью, но относительно малой смертностью;

б) период полового увядания /климактерический период/ - от 40 – 45 лет до 50 лет отмечается склонностью к сердечно-сосудистым, обменными и психическими заболеваниями /появляются функциональные нарушения вазомоторного, эндокринно-нервного и психического характера/.

в) Период старения – от 65 лет до 70 лет – в этот период трудно отделить чисто возрастные явления изнашивания от симптомов определенного заболевания, в частности атеросклероза.

Соответствие пола и возраста паспортным данным врач определяет уже при расспросе больного, в истории болезней фиксирует отклонения, если они выявлены, например: «больной выглядит старше своих лет» или «медицинский возраст соответствует метрическому».

Выделяются следующие шесть основных клинических форм черепно-мозговой травмы:

1. Сотрясение мозга;
2. Ушиб мозга лёгкой степени;
3. Ушиб мозга средней степени;
4. Ушиб мозга тяжёлой степени;
5. Сдавление мозга на фоне его ушиба;
6. Сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.

Сотрясение мозга

Характеризуется выключением сознания продолжительностью от несколь­ких секунд до нескольких минут. Может быть ретро-, кон- и антероградная ам­незия на узкий период времени. Наблюдается рвота. По восстановлении созна­ния ти­пичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, при­ливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушения сна; отмечаются боли при движениях глаз, расхождение глазных яблок при по­пытке чтения, вестибулярная гиперестезия.

Общее состояние больных обычно значительно улучшается в течение пер­вой, реже второй недели после травмы.

Жизненно важные функции без существенных отклонений, быстро нормализуются. В неврологическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая асим­метрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, лёгкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 суток. Повреждения костей черепа всегда отсутствуют. Давление спинномозговой жидкости и её состав без существенных изменений.

Сотрясения мозга относят к наиболее лёгкой форме диффузного поражения, при котором отсутствуют структурные изменения. Компьютерная томография (КТ) у больных с сотрясением не обнаруживает изменений в состоянии веще­ства мозга (плотность серого и белого вещества в пределах нормы, соответст­венно 33-45 и 29-36 ед.Н) и ликворосодержащих внутричерепных пространств.

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества различной степени. При этом различают очаговые и диффузные контузионные поражения, варианты которых обусловлены интенсивностью, направленностью и другими особенностями воздействия механической энергии (линейное, ротационное ускорение или замедление, вибрация и т.п.), местом приложения и формой травмирующего агента, биофизическими свойствами черепа и головного мозга, возрастными, премор­бидными и прочими факторами.

Ушиб головного мозга лёгкой степени

Характеризуется выключением сознания после травмы в пределах от нескольких минут до 1 часа. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, наблюдается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикар­дия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений.

Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, лёг­кая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингиальные сим­птомы), преимущественно регрессирующая на 2-3 неделе после травмы. При ушибе мозга лёгкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы кос­тей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При ушибе лёгкой степени КТ в половине наблюде­ний выявляет зону пониженной плотности мозговой ткани, средние величины которой близки к томоденситометрическим показателям отёка головного мозга и варьируют от +18 до +28 ед. Н. При этом возможны, как показали патолого­анатомические исследования, точечные диапедезные кровоизлияния, для визуа­лизации которых недостаточна разрешающая способность КТ. В другой поло­вине наблюдений ушиб мозга лёгкой степени не сопровождается очевидными изменениями КТ картины, что также связано с ограничениями метода.

Отёк мозга при ушибе лёгкой степени может быть не только локальным, но и долевым, полушарным или диффузным. Помимо понижения плотности, он проявляется и умеренным объёмным эффектом в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на третьи сутки и исчезают через две недели, не оставляя гнёздных следов. Локальный отёк при ушибе лёгкой степени может быть также изоплотным, и тогда диагноз основывается на объёмном эффекте, а также результатах динамического КТ- исследования.

Ушиб головного мозга средней степени

Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Выражены ретро- и антероградная амнезия, головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций; брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости тра­хеобронхиального дерева, субфебрилитет. Часто выражены оболочечные признаки. Улавливаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двух­сторонние патологические знаки и др. Отчётливо проявляется очаговая симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга): зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Эти гнёздные знаки постепенно (в течение 3-5 недель) сглажива­ются, но могут держаться и длительно. Давление спинномозговой жидкости чаще по­вышено.

При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются пере­ломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидаль­ное кровоизлияние.

При ушибе мозга средней степени КТ в большинстве наблюдений (84%) выявляет очаговые изменения в виде некомпактно располо­женных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного повышения плотности. Как свидетельствуют резуль­таты оперативных вмешательств и вскрытий, указанные находки соответствуют мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому про­питыванию мозговой ткани без грубой ей деструкции.

По данным динамической КТ, эти изменения подвергаются обратному развитию в процессе консервативного лечения. В части наблюдений при клинике ушиба средней степени КТ выявляет очаги пониженной плотности - локальный отёк; либо травматический субстрат не визуализируется, что может встречаться при негрубых диффузных поражениях мозга.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени

Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжёлые угрожающие нарушения жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, артериальная гипертензия, нарушения частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия. Часто домини­рует первично-стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двухсторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ри­гидность, угнетение или ирритация сухожильных рефлексов, рефлексов со сли­зистых и кожных покровов, двухсторонние патологические стопные рефлексы и др.), которая в первые часы и дни после травмы затушевывает очаговые полу­шарные симптомы.

Могут выявляться парезы конечностей, вплоть до параличей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судорожные припадки. Общемозговые и, в особенности, очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психиче­ской сфер.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени, как правило, сопровождают пере­ломы свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное крово­из­лияние.

При ушибах тяжёлой степени КТ выявляет в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности. При локальной томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную от +64 до +76 ед. Н (плотность свежих свёртков крови) и по­ниженную плотность от +18 до +28 ед. Н (плотность отёчной и / или размозжённой ткани мозга).

Как показывают данные операций и вскрытий, эти компью­терно-томографические картины отражают такую ситуацию в зоне ушиба, при которой объём мозгового детрита значительно превышает количество излив­шейся крови. В наиболее тяжёлых случаях деструкция вещества мозга распро­страняется в глубину, достигая подкорковых ядер и желудочковой системы. На­блюдение за эволюцией показывает постепенное уменьшение объёма участ­ков уплотнения на фоне их слияния и превращения в более гомогенную массу, кото­рая может исчезнуть на 4-10 сутки. Объёмный эффект патологического субстрата регрессирует медленнее, указывая на существование в очаге ушиба не рассосавшейся размозжённой ткани и свёртков крови, которые к этому вре­мени становятся изоплотными по отношению к окружающему отёчному веще­ству мозга. Исчезновение объёмного эффекта к 30-40 суткам после травмы свидетельствует о рассасывании патологического субстрата и формировании на его месте зон атрофии или кистозных полостей.

Почти в половине наблюдений ушиба мозга тяжёлой степени КТ выявляет значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности в пределах от +64 до +76 ед. Н с нечёткими границами. Как показывают данные оперативных вмешательств и вскрытий, томоденситометрические признаки ушибов этого вида указывают на наличие в зоне травматического поражения мозга смеси жидкой части крови и её свёртков с детритом мозга, объём которого значительно уступает количеству излившейся крови.

В динамике отмечается постепенное и одновременное уменьшение на протяжении 4-5 недель размеров участка деструкции, его плотности и обусловленного им объёмного эффекта.

Клинической картине ушиба тяжёлой степени в части наблюдений соответствуют компьютерно-томографические и патоморфологические признаки диф­фузного повреждения мозга. КТ выявляет диффузное увеличение объёма мозга (при нормальной или повышенной плотности) без грубых очаговых изменений либо по типу аксонального повреждения. У пострадавших с диффузным увели­чением объёма мозга важнейшей особенностью КТ находок является резкое сдавление желудочковой системы и подоболочечных пространств.

В одних случаях томоденситометрия свидетельствует о распространённом понижении плотности мозга в пределах +18 - +28 ед. Н, более выраженном в белом веществе. В других случаях, несмотря на резко увеличенный объём мозга, отмечается нормальная или несколько повышенная плотность мозгового вещества. На вскрытии у погибших на 1-5 сутки после травмы с КТ признаками диффузного увеличения мозга отмечается генерализованный отёк или выражен­ная гиперемия, о которой свидетельствует значительное расширение артерий, вен, артериол и капилляров.

У выживших больных в процессе нормализации плотности мозгового веще­ства отмечалось расправление желудочковой системы и подоболочечных пространств. Этому может способствовать выход пострадавших из коматозного состояния. Через 1,5-2 месяца наблюдается дальнейшее увеличение желудочковой системы с постепенным развитием гидроцефалии, причиной которой явля­ется атрофический процесс, захватывающий весь мозг, что подтверждается также одновременным расширением подоболочечных пространств.

Наиболее тяжело протекает так называемое диффузное аксональное повреждение, при котором на КТ (как и на вскрытии) обнаруживают множество огра­ниченных кровоизлияний в семиовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объёма мозга вследствие набухания (гиперемии) или генерализо­ванного отёка. Последний обусловливает нарастание внутричерепной гипертен­зии с дислокацией мозга и ущемлением стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровнях. Прогноз у пострадавших с диффузным аксональ­ным повреждением мозга обычно неблагоприятный - летальный исход или глу­бокая инвалидизация.

Сдавление головного мозга

Характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после неё общемозговых (появление или углубление нарушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повы­шение артериального давления, ограничение взора вверх, тоничный спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки и др.) симптомов.

В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть развёрнутым, стёртым либо отсутствует. Среди причин сдавления на пер­вом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные). Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с перифокальным отёком, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.

Форма и распространённость эпидуральной гематомы зависит от анатомических взаимоотношений костей черепа и твёрдой мозговой оболочки в области её локализации, источников кровотечения, сочетания с подоболочечными и внут­римозговыми кровоизлияниями. Эпидуральная гематома при КТ исследовании характеризуется двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышен­ной плотности, примыкающей к своду черепа. Она имеет ограниченный харак­тер и, как правило, локализуется в пределах одной-двух долей. При наличии нескольких источников кровотечения она может распространяться на значительном протяжении и иметь серповидную форму.

Субдуральная гематома при КТ чаще характеризуется серповидной зоной изменённой плотности, но может иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму. Часто субдуральные гематомы распространяются на всё полушарие или большую его часть.

Внутримозговые гематомы на КТ выявляются в виде округлых или вытяну­тых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с чётко очерченными краями. В подавляющем большинстве они формируются вследствие прямого повреждения сосуда.

Плотность кровоизлияния тесно связана с протеиновым компонентом гемоглобина и его концентраций в крови. Коэффициент абсорбции (КА) крови с гематокритом 45% выше плотности мозгового вещества и составляет 56 ед. Н.

Внутричерепные кровоизлияния у пострадавших с выраженной анемией мо­гут иметь плотность, одинаковую с плотностью мозга. Для свёртков крови характерна более высокая, чем для жидкой крови, плотность. Они чётче дифференцируются от окружающих тканей. Это зависит от содержания в крови ка­тионов с высоким атомным весом и прежде всего катиона Са+, концентрация которого значительно повышается при её свёртывании.

Острые и подострые внутричерепные гематомы чаще имеют интенсивное гомогенное повышение плотности от +64 до +76 ед. Н, состоя из свёртков крови. Внутричерепные гематомы, содержащие свежую не свернувшуюся кровь, на КТ могут иметь одинаковую с мозгом или даже пониженную плот­ность, на фоне которой при эпидуральной гематоме порой выявляется оттесне­ние твёр­дой мозговой оболочки.

По мере последующего разжижения содержимого гематом, распада пигмен­тов крови, происходит постепенное снижение её плотности, затрудняющее диагностику кровоизлияний, особенно в тех случаях, когда КА изменённой крови и окружающего мозгового вещества становились одинаковыми (изоплотные гематомы). После изоплотной фазы следует фаза пониженной плотности, в пе­риод которой КА излившейся крови приближается к плотности цереброспи­нальной жидкости...

С помощью динамических КТ исследований отмечено, что различные этапы тенториального и затылочного вклинений имеют характерные признаки и, независимо от конкретной причины сдавления мозга, соответствуют определённой фазе клинического течения травматического процесса.

В фазе клинической субкомпенсации , характеризующейся удовлетворитель­ным общим состоянием больного, ясным сознанием, отсутствием дислокацион­ной симптоматики, на КТ отмечается нормальное состояние желудочковой сис­темы, цистерн основания мозга или лишь первые признаки их начальной де­формации: сужение просвета охватывающей цистерны до 2 мм (норма не менее 3-4 мм) и сближение плоскостей её латеральных отделов; появления выпячива­ния в полости супраселлярной цистерны, обусловливаемое смещением крючка гиппокампа.

В фазе умеренной клинической декомпенсации , характеризующейся среднетяжёлым или тяжёлым общим состоянием больного, признаками выраженной внутричерепной гипертензии, нарастанием или появлением новых очаговых симптомов выпадения или раздражения, начинает определяться дислокацион­ная симптоматика. На КТ отмечается умеренное сужение желудочковой сис­темы и подоболочечных пространств. У четвёртой части больных с оболочеч­ными гематомами и очагами размозжения выявляется выраженное смещение средин­ных структур (более 6-7 мм) и начинающееся развитие дислокационной гидро­цефалии. Этому соответствует углубление общемозговой и стволовой симпто­матики с приближением её к границам фазы грубой клинической деком­пенса­ции. Отмечается более выраженное смещение крючка гиппокампа в суп­расел­лярную цистерну.

В зависимости от того, с какой стороны и в какую часть охватывающей цис­терны (переднюю или заднюю) происходит внедрение гиппокампа, отмечаются КТ признаки ротации ствола мозга в соответствующем направлении. На томограммах этому соответствуют сближение латерального отдела охватывающей цистерны с III желудочком на стороне сдавления при расхождении их на противоположной стороне и наоборот. Весьма важна возможность обратного разви­тия возникших деформаций желудочковой системы и подоболочечных пространств в ответ на интенсивную противоотёчную терапию или оперативное вмешательство.

При быстро прогрессирующем сдавлении мозга может произойти сплошное полулунное вклинение вдоль всей полуокружности среднего мозга. За этим следует смещение среднего мозга и моста в противоположную сторону и прижатие ножки мозга к намёту мозжечка, чему на КТ соответствует исчезновение просвета крыла охватывающей цистерны и боковой цистерны мозга с противо­положной от супратенториального сдавления стороны. Гомолатеральная часть охватывающей цистерны и боковая цистерна моста при этом могут не изменяться или даже, как ни парадоксален этот факт, расширяться. Такой вид деформации часто совпадает с переходом фазы умеренной декомпенсации в фазу грубой клинической декомпенсации.

В фазе грубой декомпенсации на фоне глубокого оглушения, сопора или комы проявляется грубая стволовая симптоматика с нарушениями жизненно важных функций. При дальнейшем нарастании внутричерепной гипертензии смещённая под намёт часть извилины гиппокампа внедряется субтенториально, отдавливая мост мозга вниз и в противоположную сторону. Если такое смеще­ние сопровождается давлением мозга на намёт мозжечка, мост приближается к спинке турецкого седла и скату черепа, а миндалины мозжечка дислоцируются вниз, вызывая сдавление ствола мозга в большом затылочном отверстии.

В самой последней стадии тенториального вклинения возникает столь грубая деформация охватывающей цистерны, что она на КТ не визуализируется из-за заполнения её полости смещёнными образованьями мозга. На КТ не выявляется (или представляется грубо деформированной) и супраселлярная цистерна, про­свет которой тампонируется каудально смещёнными гипоталамусом, крючком гиппокампа, прямыми извилинами лобной доли.

Сдавление водопровода мозга в результате нисходящего тенториального вклинения приводит к нарушению ликвороциркуляции и развитию гидроцефалии, особенностью которой является её возникновение только при выраженном смещении желудочковой системы. Затруднения ликвороциркуляции при дислокационной гидроцефалии усугубляются перегибом водопровода мозга и каудального отдела III желудочка.

Описанные деформации желудочковой системы и подоболочечных пространств характерны для боковой дислокации мозга. При двухсторонней, либо срединной локализации объёмных травматических субстратов, а также при генерализованном отёке или гиперемии с диффузным увеличением мозга нередко отмечается аксиальное смещение мозга с деформацией ствола в каудальном направлении. На КТ этому соответствует резкое симметричное сужение желудочковой системы и цистернальных пространств вплоть до полного их исчезнове­ния.

К закрытой черепно-мозговой травме относятся повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости покровов головы либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытым повреждениям.

К открытой черепно-мозговой травме относятся повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, перелом костей свода, сопровождающийся ранением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из уха или носа). При целости твёрдой мозговой оболочки открытые че­репно-мозговые повреждения относятся к непроникающим, а при нарушении её целости - к проникающим.

Градация состояния сознания при черепно-мозговой травме

Выделяют следующие 7 градаций состояния сознания при черепно-мозговой травме: 1) ясное, 2) оглушение умеренное, 3) оглушение глубокое, 4) сопор, 5) кома умеренная, 6) кома глубокая, 7) кома запредельная или терминальная.

Ясное сознание - это сохранность всех психических функций, прежде всего способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и собственного "Я", к адекватным ситуациям и полезным для самого себя и дру­гих лиц действиям при полном осознавании их возможных последствий.

Ведущие признаки: бодрствование, полная ориентировка, адекватные реак­ции.

Обобщённая клиническая характеристика: произвольное открывание глаз; быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель; активное внима­ние, развёрнутый речевой контакт; осмысленные ответы на вопросы; выполне­ние всех инструкций; сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.); возможны ретро-, кон- или антероградная амнезия.

Оглушение - это угнетение сознания при сохранности ограниченного сло­вес­ного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражи­телей и снижения собственной активности с замедлением психических и двига­тельных реакций.

Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое.

Ведущие признаки умеренного оглушения: умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).

Обобщённая клиническая характеристика умеренного оглушения: способ­ность к активному вниманию снижена; речевой контакт сохранён, но получение ответов порой требует повторения вопросов; команды выполняет правильно, но несколько замедленно, особенно сложные; глаза открывает спонтанно или сразу на обращение к нему; двигательная реакция на боль активная и целенаправлен­ная; повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики, сонли­вость; ориентировка во времени, месте, а также окружающей обстановке, лицах может быть неполной; контроль за функцией тазовых органов сохранён.

Ведущие признаки глубокого оглушения: дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Обобщённая клиническая характеристика глубокого оглушения: преобладает состояние сна, возможно чередование этого состояния с двигательным возбуждением; речевой контакт затруднён; после настойчивых обращений можно по­лучить ответы, чаще односложные по типу "Да - Нет"; может сообщить своё имя, фамилию и другие данные, нередко с персеверациями; реагирует на ко­манды медленно; способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.д.); для продолжения контакта необходимы по­вторные обращения, громкий окрик, порой в сочетании с болевыми раздраже­ниями; выражена координированная защитная реакция на боль; дезориенти­ровка во времени, месте и др. Ориентировка в собственной личности может быть сохранена; контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор - это глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители.

Ведущие признаки: патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли.

Обобщённая клиническая характеристика: больной постоянно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет; неподвижность или автоматизированные стереотипные движения; при нанесении болевых раздражений возникают направленные на их устранение координированные защитные дви­жения конечностями, поворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице, может стонать; возможен кратковременный выход из патологической сон­ливости в виде открывания глаз на боль, резкий звук; зрачковые, корнеаль­ные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены; контроль над сфинктерами нарушен; жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома - это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности.

В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (I), глубокую (II) и запредельную (или терминальную) (III).

Ведущие признаки умеренной комы (I): неразбудимость; отсутствие реакции на внешние раздражения, кроме болевых, в ответ на которые появляются некоординированные защитные двигательные реакции (обычно по типу отдёргива­ния конечностей); глаза на боль не открывает; зрачковые и роговичные реф­лексы обычно сохранены; брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены; появляются рефлексы орального автоматизма и пато­логические стопные; глотание резко затруднено; защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены; контроль за сфинктерами нару­шен; дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Ведущие признаки глубокой комы (II): неразбудимость, отсутствие защит­ных движений на боль.

Обобщённая клиническая характеристика глубокой комы (II): отсутствуют какие-либо реакции на любые внешние раздражения, лишь на сильные болевые могут возникать экстензорные движения в конечностях; разнообразны измене­ния мышечного тонуса: от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии (с диссоциацией по оси тела менингиальных симптомов - исчезновение ри­гидности затылка при остающимся симптоме Кернига); мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов (при отсутст­вии фиксированного двухстороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Ведущие признаки запредельной (терминальной) комы (III): мышечная атония, двухсторонний фиксированный мидриаз.

Обобщённая клиническая характеристика запредельно комы (III): двухсторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок; диффузная мышечная атония; тотальная арефлексия; критические нарушения жизненно важных функций - грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчайшая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

Использование изложенных градаций состояния сознания позволяет пра­вильно и однозначно оценивать этот ведущий признак острой черепно-мозговой травмы и адекватно сравнивать группы пострадавших в различных нейрохирур­гических учреждениях.

Следует учитывать, что предложенная классификация распространяется только на непродуктивные формы нарушения сознания по типу выключения, дефицита, угнетения, количественного снижения психической деятельности (преимущественно за счёт страдания срединностволовых структур). Она не включает продуктивные формы нарушения сознания по типу помрачения, спу­танности, дезинтеграции (делирий, онейроид, сумеречные состояния и др.), обусловленные преимущественно нарушением функций полушарных образований, не охватывает и такие обычно протяжённые посткоматозные состояния, как апаллический синдром, акинетический мутизм, вегетативное состояние и др.

Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего

Необходимо различать понятия "тяжесть черепно-мозговой травмы" и "тяжесть состояния пострадавшего". Понятие "тяжесть состояния больного", хотя и является во многом производным от понятия "тяжесть травмы", тем не менее гораздо динамичнее последнего. В пределах каждой клинической формы черепно-мозговой травмы в зависимости от периода и направленности её тече­ния могут наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка "тяжести травмы" и оценка "тяжести состояния" в большинстве слу­чаев при поступлении больного совпадает, но нередко возможны ситуации, ко­гда эти оценки расходятся. Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне лёгкого ушиба мозга; при средней тяжести или даже тяжёлых ушибах мозга; при вдавленных переломах, когда избирательно страдают "немые" зоны полушарий и т.д.

Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент; оно может соответствовать или не соответствовать с морфологическим субстратом повреждения мозга.

Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадавшего при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клиниче­ской формы черепно-мозговой травмы, существенно влияющий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособности). Аналогична роль оценки тяжести состояния и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Для реальных условий мирной жизни (сотни городских и центральных районных больниц, куда поступает большинство пострадавших) и особенно при массовых поражениях необходимы общедоступные клинические критерии для однозначной оценки тяжести состояния пострадавшего в любом месте.

Понятно, что на первый план здесь выходит унифицированная оценка состояния сознания пострадавшего. Вместе с тем этот критерий далеко не всегда может рассматриваться как единственный и решающий в адекватном определе­нии тяжести состояния больного и прогностических суждениях, особенно ка­сающихся восстановления трудоспособности.

Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы, включая прогноз как для жизни, так и для восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании минимум трёх слагаемых состоя­ния, а именно: 1) сознания, 2) жизненно важных функций, 3) очаговых неврологических функций.

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой: 1) удовлетворительное, 2) средней тяжести, 3) тяжёлое, 4) крайне тяжёлое, 5) терминальное.

Удовлетворительное состояние.

Критерии: 1) ясное сознание; 2) отсутствие нарушений жизненно важных функций; 3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и кра­ниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать, наряду с объективными показателями, и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует, прогноз восстановления обычно хороший.

Состояние средней тяжести.

• 1) состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;
• 2) жизненно важные функции - не нарушены (возможна лишь брадикардия);
• 3) очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей, парезы отдельных черепно-мозговых нервов, слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др. Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т.п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения достаточно для определения состояния больного как средней тяже­сти. Аналогично, выявление моно- или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии и др. при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести, наряду с объективными данными, допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего, головной боли).

Угроза для жизни при адекватном лечении незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжёлое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

• 1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;
• 2) жизненно важные функции - нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;
• 3) очаговые симптомы:
  • а) стволовые - выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реак­ций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингиальных симптомов по оси тела и др.);
  • б) полушарные и краниобазальные - выражены чётко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжёлого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжёлого. Аналогично, выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжёлого. Аналогично, выявление нарушений жизненно важных функций по двум и более показателям, независимо от выраженности угнетения сознания и очаговой симптоматики, достаточно для квалификации состояния как тяжёлого.

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжё­лого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблаго­приятный.

Крайне тяжёлое состояние.

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

• 1) состояние сознания - умеренная или глубокая кома;
• 2) жизненно важные функции - грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
• 3) очаговые симптомы:
  • а) стволовые - выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);
  • б) полушарные и краниобазальные - выражены резко, вплоть до двухсторон­них и множественных парезов.

Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности чаще малоблагоприятный.

Терминальное состояние.

Критерии:

• 1) состояние сознания - запредельная или терминальная кома;
• 2) жизненно важные функции - критические нарушения;
• 3) очаговые симптомы:
  • а) стволовые - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачко­вых и роговичных рефлексов;
  • б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволо­выми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

При пользовании приведённой шкалой оценки тяжести состояния для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать времен­ной фактор - длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжёлое состояние в течение 15-60 минут после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и лёгким ушибом мозга, но мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.

Если пребывание больного в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии продолжается более 6-12 часов, то это обычно исключает ведущую роль многих при­входящих факторов, таких, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжёлой черепно-мозговой травме.

При сочетанной черепно-мозговой травме следует учитывать, что, наряду с мозговым слагаемым, ведущими причинами затянувшегося тяжёлого и крайне тяжёлого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.).

Принципы формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы

Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни...

Полный развёрнутый диагноз должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

По своей тяжести черепно-мозговая травма делится на три степени: лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относятся сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к среднетяжёлой - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга.

По опасности инфицирования внутричерепного содержимого че­репно-мозговая травма делится на закрытую и открытую. К закрытой че­репно-мозговой травме относятся повреждения, при которых отсутствуют на­рушения целости покровов головы либо имеются раны мягкий тканей без по­вреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ране­нием прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреж­дения черепа.

К открытой черепно-мозговой травме относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза либо переломом костей свода с ранением прилежащих тканей, либо переломом основания черепа, сопровождающегося кровотечением или ликвореей (из носа или уха). При целости твёрдой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреж­дения относят к непроникающим, а при нарушении её целости - к проникаю­щим.

По особенностям приложения и характеру воздействующей на организм энергии черепно-мозговая травма делится на изолированную (если отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения), сочетанную (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную (если одновременно воздействуют различные виды энергии - механическая, термическая или ещё какая-нибудь).

По механизму своего возникновения черепно-мозговая травма может быть первичной (когда воздействие травмирующей механической энергии не обусловлено какой-либо предшествующей церебральной катастрофой) и вторичной (когда воздействие травмирующей механической энергии происходит вследст­вие церебральной катастрофы, обусловившей падение, например, при инсульте или эпилептическом припадке).

Черепно-мозговая травма у одного и того же субъекта может наблюдаться впервые и повторно (дважды, трижды).

Степень тяжести черепно-мозговой травмы, как и указания "закрытая" или "открытая" черепно-мозговая травма обязательно отражаются в первой части диагноза. Определения "изолированная", "первичная" и "первая" че­репно-мозговая травма можно опускать, а "сочетанная", "вторичная" и "повторная" черепно-мозговая травма должны быть вписаны в диагноз.

Вторая часть диагноза содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики черепно-мозговой травмы.

Иерархию травматических субстратов располагают по степени их важности. На первое место ставят внутричерепные повреждения, поскольку обычно именно они определяют течение, лечебную тактику и исходы черепно-мозговой травмы.

Используют принятые в единой классификации 6 клинических форм черепно-мозговой травмы. При этом, если имеется травматическое сдавление головного мозга, указывается фактор или факторы, которые его обусловливают (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома, вдавленный перелом черепа, очаг размозжения мозга, субдуральная гигрома, пневмоцефалия).

При очаговых поражениях в диагнозе обязательно приводят их сторонность (правая, левая, двухсторонняя), долевую локализацию (лобная, височная, мозжечковая и т.д.), а также отношение к поверхности полушарий (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное) мозга. Затем вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния.

Далее место в формулировке диагноза занимают повреждения костей черепа с указанием характера и локализации переломов свода и основания. Здесь отме­чают и ликворею (носовую, ушную), если она имеется. Завершают анатомиче­ский диагноз повреждениями мягких тканей головы. В определение травмати­ческих субстратов допустимо вносить и такие характеристики, как их объём, размеры и другие анатомо-топографические особенности...

В случае сочетанной черепно-мозговой травмы в диагнозе должны фигурировать и все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, рёбер и пр.)

В случае вторичной черепно-мозговой травмы указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т.д.).

Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II), наличие, выраженность и уровень дислокационного стволового синдрома (четверохолмносреднемозгового, бульбарного), главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др.), характер и выраженность нарушений психики (синдромы психотического и субпсихотического уровня - делирий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский син­дром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия и т.д.).

В диагнозе могут также отмечаться тяжёлые патологические реакции в ответ на травму: отёк мозга, шок, дисгемии. Если травма произошла на фоне алко­гольной интоксикации, то указание на это отягощающее обстоятельство вно­сится в диагноз.

После изложения первичных травматических компонентов диагноза отмеча­ется "состояние после операции..." (её название), если таковая была. Затем указываются осложнения - внутричерепные (менингит, абсцесс и др.) и внечерепные (пневмония, пролежни и др.). Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы.

Примеры диагнозов:

• 1) "Лёгкая закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области; умеренное оглушение. Сопутствующее заболевание - хроническая ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз".
• 2) "Среднетяжёлая открытая непроникающая повторная черепно-мозговая травма: ушиб мозга средней тяжести преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основа­ние; ушибленная рана с повреждением апоневроза в теменной области справа; глубокое оглушение; умеренный левосторонний гемипарез. Осложнение: гной­ный менингит".

Градации основных категорий симптомов при черепно-мозговой травме

1. Состояние сознания: а) ясное, б) оглушение умеренное, в) оглушение глубокое, г) сопор, д) кома умеренная, е) кома глубокая, ж) кома запредельная (терминальная).
2. Жизненно важные функции:
   • а) нет нарушений
     дыхание 12-20 в мин., пульс 60-80 уд в мин., АД в пределах 110/60 - 140/80 мм рт.ст., температура тела не выше 36,9 градусов.
   • б) умеренные нарушения
     умеренная брадикардия (51 - 59 уд в мин.) или умеренная тахикардия (81-100 уд в мин.), умеренное тахипноэ (21-30 в мин.), умеренная артериальная гипертония (в пределах от 140/80 до 180/100 мм рт.ст.) или гипотония (ниже 110/60 до 90/50 мм рт.ст.), субфебрилитет (37,0-37,9 град.).
   • в) выраженные нарушения
     резкое тахипноэ (31-40 в мин.) или брадипноэ (8-10 в мин.), резкая бради­кардия (41-50 уд в мин.) или тахикардия (101-120 уд. в мин.), резкая артериаль­ная гипертония (свыше 180/100 - 220/120 мм рт.ст.) или гипотония (ниже 90/50 до 70/40 мм рт.ст.), выраженная лихорадка (38,0 - 38,9 град.).
   • г) грубые нарушения
     крайняя степень тахипноэ (свыше 40 в мин.) или брадипноэ (менее 8 в мин.), крайняя степень брадикардии (менее 40 уд. в мин.) или тахикардии (свыше 120 уд. в мин.), крайняя степень артериальной гипертонии (выше 220/120 мм рт. ст.) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм рт.ст.), резкая лихо­радка (39,0-39,9 град.).
   • д) критические нарушения
     периодическое дыхание или его остановка, максимальное артериальное давление ниже 60 мм рт.ст., несосчитываемый пульс, гипертермия (40 град. и выше).
3. Очаговые неврологические нарушения:
   • 1) стволовые признаки:
     • а) нет нарушений
       корнеальные рефлексы сохранены, зрачки равны, с живой реакцией на свет.
     • б) умеренные нарушения
       корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, лёгкая анизокория, клонический спонтанный нистагм.
     • в) выраженные нарушения
       одностороннее расширение зрачка, клоно-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двухсторонние патологические знаки, диссоциация менинги­альных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.
     • г) грубые нарушения
       грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двухсторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингиальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
     • д) критические нарушения
       двухсторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
   • 2) полушарные и краниобазальные признаки:
     • а) нет нарушений
       сухожильные и кожные рефлексы нормальные с обеих сторон, че­репно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранены.
     • б) умеренные нарушения
       односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепно-мозговых нервов.
     • в) выраженные нарушения
       выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепно-мозговых нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонотонических судорог в конечностях.
     • г) грубые нарушения
       грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепно-мозговых нервов, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся кло­нические судороги в конечностях.
     • д) критические нарушения
       грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двухсторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

ТАБЛИЦА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Практическое занятие № 11.

Тема. Оценка функционального состояния пациента.

В современных условиях все большее значение приобретает качество работы медицинской сестры, повышаются требования к ее профессиональной подготовке.

Успех лечения пациентов в значительной степени зависит от правильного, непрерывного наблюдения и качественного ухода за ними.

Постоянное наблюдение за пациентами необходимо для того, чтобы своевременно заметить изменения в состоянии их здоровья, обеспечить надлежащий уход и при необходимости оказать неотложную медицинскую помощь.

В наблюдение за пациентами входят:

· общий осмотр, который в сущности начинается с момента первой встречи с пациентом;

· оценка общего состояния, которое может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым.

Однако не всегда только по данным осмотра можно правильно оценить общее состояние пациента. Для этого необходимо учитывать:

В каком сознании находится пациент;

Положение его в постели;

Выражение лица;

Состояние кожных покровов;

Наличие отеков;

Объективные показатели (температура тела, частота и характер дыхания, частота пульса, величина АД).

У пациента возможно развитие различных степеней расстройства сознания, которое проявляется его угнетением (ступор, сопор, кома) или возбуждением центральной нервной системы (бред, галлюцинации).

Оценка тяжести состояния пациента

Тяжесть состояния больного оценивается по алгоритму:

1. Оценка состояния сознания.

2. Оценка положения в постели.

3. Оценка выражения лица.

4. Оценка выраженности симптомов заболевания.

Различают:

­ удовлетворительное состояние

­ состояние средней тяжести

­ тяжелое состояние

Удовлетворительное состояние:

1. Сознание ясное.

2. Может обслуживать себя, активно беседует с медицинским персоналом.

3. Выражение лица без особенностей.

4. Могут выявляться многие симптомы болезни, но их наличие не мешает больному проявлять свою активность.

Состояние средней тяжести:

1. Сознание пациента, как правило, ясное.

2. Пациент предпочитает большую часть времени находиться в постели, так как активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы, нередко занимает вынужденное положение.

3. Выражение лица болезненное.

4. При непосредственном обследовании пациента выраженность патологических изменений со стороны внутренних органов и систем.

Тяжелое состояние:

Сознание может отсутствовать, быть спутанным, однако нередко остается ясным.

Пациент практически постоянно находится в постели, активные действия совершает с трудом.

1. Выражение лица страдальческое.

2. Жалобы и симптомы болезни выражены значительно.

Определение общего состояния пациента

Общее состояние пациента оценивается на основании его сознания, положения в постели, выражения лица и проявления симптомов заболевания.

Общее состояние пациента может быть удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.

При удовлетворительном состоянии положение пациента активное, выражение лица без особенностей, сознание ясное. Пациент активен, может обслужить себя, активно беседует с соседями по палате. Могут определятся многие симптомы болезни, но они не мешают пациенту проявлять активность.

При состоянии средней тяжести сознание пациента ясное, выражение лица болезненное. Большую часть времени он находится в постели, так как активные действия усиливают общую слабость и болезненные симптомы. Более выражены симптомы основного заболевания и патологические изменения внутренних органов и систем.

При тяжелом состоянии положение пациента в постели пассивное, возможны различные степени угнетения сознания, жалобы и симптомы заболевания выражены значительно, выражение лица страдальческое.

Определение сознания пациента.

В терапевтических отделениях медицинские сестры в основном имеют дело с пациентами в ясном сознании. При этом пациент полностью ориентируется в окружающей обстановке, четко отвечает на поставленные вопросы.

Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодушном, безразличном отношении пациента к своему состоянию, на вопросы он отвечает правильно, но с некоторым опозданием.

Ступор (оглушение) - пациент плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, впадает в состояние оцепенения.

Сопор - глубокое помрачение сознания. При таком виде нарушения сознания пациент находится в состоянии “спячки”. Только громкий окрик, болевое воздействие (укол, щипки и т.д.) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время, затем он вновь “засыпает”.

Кома - полная утрата сознания. Пациент не реагирует на болевые и звуковые раздражители, отсутствуют рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Она развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем.

Бред - это ложное, абсолютно не корригируемое суждение. Различают тихий и буйный бред. При буйном бреде пациенты крайне возбуждены, вскакивают с постели, и в таком состоянии могут принести вред как себе, так и окружающим их пациентам. Для ухода и наблюдения за такими пациентами организуется индивидуальный сестринский пост.

Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные. При слуховых галлюцинациях пациент разговаривает сам с собой или с мнимым собеседником. При зрительных галлюцинациях пациенты видят то, чего на самом деле нет. Такого рода галлюцинации часто бывают у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Обонятельные галлюцинации сопровождаются у пациента ощущением неприятных запахов, изменением вкуса. Тактильные галлюцинации – это ощущение ползания по телу насекомых, микробов и т. д.

Выражение лица

пациента отражает его состояние, переживание, страдание. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

При туберкулезе легких лицо бледное, с яркими пятнами румянца на щеках, при хроническом алкоголизме – покрасневшее, с расширенными венами на щеках и носу, при повышенной температуре - лихорадочное (блестящие глаза, гиперемированные кожные покровы).

У пациентов, страдающих микседемой (снижение функции щитовидной железы), лицо одутловатое, с узкими глазными щелями, с вялой мимикой и безразличным взглядом.

При заболеваниях почек лицо бледное, маловыразительное, отечное, особенно в области верхних и нижних век.