Меню
ГлавнаяНеотложные состояния

Острая закрытая черепно-мозговая травма (зчмт): симптомы, диагностика. Травма головы (черепно-мозговая травма, ЧМТ)


16.1. Черепно-мозговая травма. Хирургическое лечение 16.1.2. Переломы костей черепа

16.1.1. Закрытая черепно-мозговая травма

Выделяют три основные формы закрытых черепно-мозговых повреждений: сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление мозга (compressio cerebri). Эта классификация просуществовала более 200 лет и претерпела лишь некоторые непринципиальные изменения.

В последнее время дополнительно к упомянутым формам стали выделять также диффузное аксональное поражение, обусловленное ротацией головы с резким ускорением и замедлением.

В зависимости от характера и тяжести травмы суммарное воздействие на мозг может быть сложным, и диффузные повреждения мозга (сотрясение, аксональное поражение) могут сочетаться с ушибами разной степени выраженности.

В связи с этим в классификации закрытой черепно-мозговой травмы, принятой в нашей стране, в зависимости от преобладания того или иного повреждающего механизма выделяются следующие формы.

Сотрясение головного мозга. Это наиболее распространенная форма закрытой черепно-мозговой травмы (70—80 %). Она характеризуется кратковременной (на несколько минут) утратой сознания, нарушением памяти на предшествующие травме события (ретроградная амнезия) или события, происходившие во время самой травмы или после нее (кон- и антероградная амнезия). Могут наблюдаться рвота, головная боль, головокружение, кратковременные глазодвигательные нарушения, колебание артериального давления, изменение пульса и ряд других быстро проходящих симптомов.

Изменения в мозге определяются лишь при микроскопическом исследовании в виде нарушений структуры нейронов. При электронной микроскопии выявляются изменения клеточных мембран, митохондрий и других органелл.

Утрата сознания и появление ряда неврологических симптомов в большой степени обусловлены нарушением взаимодействия коры больших полушарий с другими структурами мозга, общей дезинтеграцией нервной деятельности. Несомненна роль ретикулярной формации, функция которой, по всей вероятности, одной из первых нарушается при сотрясении мозга.

Ушиб головного мозга. В зависимости от характера и тяжести травмы локальные повреждения мозга, ушибы могут быть крайне разнообразны: от сравнительно негрубых до множественных, поражающих жизненно важные структуры. Морфологические изменения в зоне ушиба также крайне вариабельны: от точечных геморрагии, гибели отдельных клеточных групп, локального отека до грубейших обширных изменений с полной деструкцией мозговой ткани (размозжение). разрывом сосудов, кровоизлияниями в разрушенную ткань, выраженными явлениями отека, распространяющегося на большие зоны мозга, иногда на весь мозг. Изменение объемных внутричерепных взаимоотношений часто приводит к дислокации мозга, вклинению и ущемлению ствола мозга в тенториальном и большом затылочном отверстиях.

Морфологическим изменениям сопутствуют и разнообразные функциональные нарушения, такие как повреждение механизмов саморегуляции мозгового кровообращения, нарушение метаболических процессов (процессы анаэробного гликолиза начинают преобладать над типичным для функции нормального мозга аэробным окислением), может резко повышаться внутричерепное давление. При ушибах гипоталамической области и ствола повреждаются центральные механизмы регуляции водно-солевого, белкового, углеводного и других видов обмена; развиваются центральные нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, которые могут привести к смерти больного. Отмечается нарушение функций других органов: легких, ночек, печени и др.

В той же степени полиморфна и неврологическая симптоматика, которая может наблюдаться при ушибах мозга. Это в первую очередь нарушения сознания продолжительностью от нескольких минут до длительных коматозных состояний.

При легких и умеренных полушарных повреждениях могут выявляться слабость в противоположных конечностях, нарушение чувствительности, афатические расстройства, эпилептические припадки.

При базальных ушибах, нередко сопровождающих перелом основания черепа, отмечаются симптомы поражения черепных нервов: зрителного - при переломах, проходящих через канал зрительного нерва, При переломе пирамиды могут развиться глухота и паралич VII пары черепных нервов.

Наиболее опасны ушибы ствола и подкорковых структур, которые могут проявляться параличами конечностей, горметоническими судорогами, децеребрационной ригидностью в сочетании с опасными для жизни вегетативными нарушениями.

Вариабельна и картина, выявляемая с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии: от небольших локальных участков понижения плотности мозговой ткани до множественных очагов с признаками контузии, с сопутствующими изменениями, характерными для компрессии мозга.

В зависимости от тяжести повреждения ушибы бывают легкой, средней и тяжелой степени выраженности.

Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функиии обычно без выраженных нарушений Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно незначительная (нистагм, анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.) и регрессирует на 2—3-й неделе. В отличие от сотрясения возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут - часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функции, брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления, тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Отмечаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические рефлексы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и т.д. Эти очаговые симптомы постепенно (в течение 2—5 нед) сглаживаются, но могут держаться и более длительное время. Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга тяжелой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; часто доминируют стволовые неврологические симптомы (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, гормегония, двусторонние патологические стопные рефлексы и др.), которые в первые часы или сутки перекрывают очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно: часты грубые остаточные явления, нарушение прежде всего двигательной и психической сфер. Ушиб мозга тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а;акже массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Субарахноидальные кровоизлияния возникают в результате разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, вен, впадающих в синусы, и внутрикорковых сосудов, особенно при ушибах мозга, реже - в связи с разрывом сосудов и синусов твердой мозговой оболочки. Симптоматика их разнообразна. Ранний период характеризуется явлениями раздражения коры большого мозга (эпилептические припадки, психомоторное возбуждение: больные вскрикивают, пытаются встать, размахивают руками), менингеальными и радикулярными симптомами. Клиническая картина развивается остро или постепенно. В последнем случае больные предъявляют жалобы на головную боль, боли в спине. Локализация их зависит от места поражения оболочек: чаще всего преобладают боли в затылочной или теменной области, реже - в шейно-затылочной области с иррадиацией в глаза: часто бывают корешковые боли в позвоночнике. Отмечаются головокружение, шум в ушах, мелькание точек перед глазами. Чаще субарахноидальное кровоизлияние проявляется остро, без предвестников, сразу после травмы: внезапно возникает резкая головная боль, рано появляются менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, бред, расстройство ориентировки во времени и пространстве, эйфория. Возбуждение сменяется оглушенностью. Реакция на раздражение у больного, находящегося в бессознательном состоянии, сохраняется. При субарахноидальном кровоизлиянии, локализующемся на основании мозга, появляются птоз, косоглазие, двоение в глазах; реакция зрачков на свет часто снижается. Сухожильные рефлексы вначале оживлены, позже снижены. Пульс замедлен. Наблюдается гипертермия. Давление цереброспинальной жидкости обычно повышено, в ней обнаруживается примесь крови. Острые менингеальные явления бывают выражены в течение нескольких дней и постепенно уменьшаются. Течение благоприятное, если удается остановить кровотечение.

Диффузное аксональное повреждение. Обычно характеризуется длительной утратой сознания, разнообразными симптомами тяжелого поражения мозга, парезами конечностей, нарушением тонуса, явлениями децеребрации, глазодвигательными расстройствами, нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При компьютерно-томографическом исследовании выявляются диффузные изменения, характерные для увеличения объема мозга, - сдавление желудочков, подпаутинных цистерн. На этом фоне могут выявляться мелкоочаговые геморрагии в белом веществе головного мозга.

Сдавление головного мозга. Отмечается у 3—5 % пострадавших с черепно-мозговой травмой. Оно характеризуется быстрым нарастанием симптомов поражения мозга, в первую очередь его стволовых отделов, и представляет непосредственную угрозу жизни больного. Чаще всего сдавление мозга обусловлено формированием внутричерепных гематом: оболочечных (эпи- и субдуральных) и внутримозговых. Другими причинами сдавления мозга могут быть отек мозга, острое нарушение оттока цереброспинальной жидкости из желудочков мозга, субдуральные гигромы, вдавленный перелом и некоторые другие.

При развитии синдрома сдавления мозга необходимы раннее распознавание и экстренное, как правило, хирургическое вмешательство.

В связи с этим основные виды сдавления мозга будут рассмотрены в разделе о хирургическом лечении.

Оценка состояния больного, перенесшего черепно-мозговую травму, имеет большое значение для определения исхода и возможных последствий.

Наиболее существенным интегральным симптомом, отражающим тяжесть повреждения мозга, является нарушение сознания. Оно может быть ясным у больных, перенесших легкую травму. При более тяжелых повреждениях наблюдаются оглушение (умеренное или глубокое); сопор (больной реагирует только на сильные болевые раздражения) и кома (полная утрата сознания), которая в свою очередь может быть умеренной, глубокой и терминальной (отсутствуют все признаки рефлекторной деятельности).

Для оценки тяжести состояния больного широко используется шкала комы Глазго. В ней дается оценка в баллах ряда наиболее существенных симптомов. Чем больше сумма баллов, тем лучше состояние больного: 15 баллов соответствует ясному сознанию и хорошей ориентации больного в пространстве и времени, 7 баллов и меньше - тяжелая форма черепно-мозговой травмы.

Диагностика. Для распознавания характера поражения при черепно-мозговой травме приходится использовать комплекс методов. При этом наиболее важным является соблюдение принципа динамического наблюдения за больным. Состояние больного, перенесшего черепно-мозговую травму, особенно тяжелую, может быстро меняться, в первую очередь при развитии симптомов компрессии мозга Постоянная неврологическая оценка состояния больного в этих случаях имеет решающее значение.

Из современных методов исследования безусловными преимуществами обладает компьютерная и магнитно-резонансная томография . Эти методы позволяют получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, признаки дислокации мозга, состояние вентрикулярной системы и пр.).

Не утратила своей диагностической ценности краниография, которая позволяет выявлять переломы костей черепа, металлические инородные тела.

В определенных условиях, прежде всего когда нет возможности провести компьютерную томографию, большое значение приобретают такие методы, как эхоэнцефалография (определение смешения срединного эха) и наложение поисковых трепанационных отверстий.

Определенное значение имеет люмбальная пункция , позволяющая распознавать субарахноидальные кровоизлияния и судить о внутричерепной гипертензии. Необходимо, однако, отметить, что люмбальная пункция противопоказана больным с интракраниальными объемными процессами вызывающими сдавленно и дислокацию мозга.

При тяжелой черепно-мозговой травме важно контролировать интракраниальное давление для целенаправленного проведения соответствующей терапии и предупреждения наиболее опасных осложнений. С этой целью используются специальные датчики для измерения давления, которые устанавливаются в эпидуральном пространстве посредством наложения фрезевых отверстий. С этой же целью производится катетеризация боковых желудочков мозга.

Перед врачом, обследующим больного с черепно-мозговой травмой, стоит задача определить вид травмы (закрытая, открытая, проникающая) и характер поражения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление, диффузное аксональное поражение), уточнить причину сдавления (гематома, вдавленный перелом), определить тяжесть состояния больного; оценить характер костных повреждений.

Лечение. Первые мероприятия при оказании первой помощи больным с черепно-мозговой травмой на месте аварии должны быть направлены на нормализацию дыхания и предупреждение аспирации рвотных масс и крови, что обычно происходит у больных, находящихся в бессознательном состоянии. Для этого надо положить пострадавшего на бок или липом вниз. Задача службы скорой помощи - очистить дыхательные пути от слизи, крови, рвотных масс, при необходимости произвести интубацию, при недостаточности дыхания обеспечить адекватную вентиляцию легких. Одновременно проводятся мероприятия по остановке кровотечения (если оно имеется) и поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Больной с тяжелой черепно-мозговой травмой с соответствующей иммобилизацией должен быть срочно доставлен и специализированный стационар.

Принципы консервативного лечения черепно-мозговой травмы. Объем и характер лечебных мероприятий определяется клинической формой и тяжестью состояния больного с ЧМТ. выраженностью отека мозга и внутричерепной гипертензии, нарушениями мозгового кровообращения и ликвороциркуляции, а также сопутствующими осложнениями и вегетовисцеральными реакциями, возрастом пострадавшего, преморбидными и другими факторами.

При сотрясении мозга проводится консервативное лечение, которое включает анальгетики, седативные и снотворные препараты; в течение 2—5 сут рекомендуется постельный режим. При ушибах мозга легкой и средней степени наряду с этим назначают умеренную дегидратационную терапию (фуросемид, лазикс, диакарб), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). При субарахноидальном кровоизлиянии проводится гемостатическая терапия (глюконат или хлорид кальция, дицинон, аскорутин). Люмбальную пункцию с лечебной целью (для санации цереброспинальной жидкости применяют лишь тогда, когда отсутствуют признаки сдавления и дислокации мозга.

Длительность постельного режима при ушибе мозга легкой степени составляет 5—7 сут, при ушибе средней степени - до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований.

При открытой черепно-мозговой травме и развитии гнойно-воспалительных осложнений применяют антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер (полусинтетические аналоги пенициллина, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды, линкомицин и др.). При рвано-ушибленных ранах мягких тканей головы необходимы первичная химическая обработка и обязательная профилактика столбняка (вводят столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку). Сдавление мозга при эпидуральной, субдуральной или внутримозговой гематоме, субдуральной гигроме, а также вдавленные переломы костей черепа являются показаниями для оперативного вмешательства - костно-пластической или декомпрессивной трепанации черепа и удаления компрессирующего мозг субстрата.

Реанимационные мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме , сопровождающейся нарушением жизненно важных функций, начинают на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости - искусственную вентиляцию легких.

При психомоторном возбуждении, судорожных реакциях применяют седативные и противосудорожные препараты (седуксен, барбитураты и др.). При шоке необходимо устранить болевые реакции, восполнить дефицит объема циркулирующей крови и др. Проведение лечебно-диагностических манипуляций, в том числе у больных в состоянии комы, следует осуществлять в условиях блокады болевых (ноцицептивных) реакций, поскольку они вызывают увеличение объемного мозгового кровотока и внутричерепного давления.

При отеке мозга и внутричерепной гипертензии используют салуретики, осмотические и коллоидно-осмотические препараты, искусственную вентиляцию легких в режиме гипервентиляции и др. Салуретики (лазикс в дозе 0,5 - 1 мг/кг в сутки) назначают в первые сутки после травмы (одновременно для предупреждения гипокалиемии вводят панангин, хлорид калия). При развитии клинической картины нарастающей внутричерепной гипертензии, дислокации и сдавления мозга вследствие его отека применяют осмотические диуретики (манит, глицерин) в дозе 0,25—1 г/кг. Повторное или длительное применение салуретиков и осмотических диуретиков требует тщательного контроля и нормализации водно-электролитного баланса. Отношение к применению в качестве противоотечной терапии кортикостероидов весьма сдержанное, в том числе и в связи с угрозой внутреннего кровотечения и других осложнений при их применении. Снижению внутричерепного давления способствует искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции кислородно-воздушной смесью, что также обеспечивает предупреждение и лечение гипоксии мозга и ее последствий. Для улучшения венозного оттока из полости черепа и уменьшения внутричерепного давления целесообразно укладывать больного в положение с приподнятой головой. В тех случаях, когда указанные методы не устраняют внутричерепную гипертензию, стойкие судорожные и тяжелые вегетовисцеральные реакции, а результаты клинико-инструментальных исследований позволяют исключить наличие внутричерепных гематом, в реанимационных палатах специализированных стационаров используют барбитураты или оксибутират натрия на фоне ИВЛ при тщательном контроле внутричерепного и артериального давления.

При тяжелых ушибах и размозжениях мозга с его выраженным отеком используют антиферментные препараты - ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и др.). Целесообразно также применение антиоксидантов - ингибиторов перекисного окисления липидов (альфа-токоферол, эмоксипин и др.). При тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травме по показаниям назначают вазоактивные препараты (эуфиллин, кавинтон, сермион и др.). Интенсивная терапия включает также поддержание обменных процессов с использованием энтерального (зондового) и парентерального питания, коррекцию нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, нормализацию осмотического и коллоидного давления, системы гемостаза, микроциркуляции, терморегуляции, профилактику и лечение воспалительных и трофических осложнений.

С целью нормализации и восстановления функциональной активности мозга назначают психотропные препараты, включая ноотропы и ГАМКергические вещества (пирацетам, гаммалон, пиридитол, пантогам и др.), а также церебролизин и средства, нормализующие обмен нейромедиаторов (галантамин, леводопа, наком, мадопар и др.).

Мероприятия по уходу за больными с черепно-мозговой травмой включают профилактику пролежней, гипостатической пневмонии (систематическое поворачивание больного, банки, массаж , туалет кожи и др.), пассивную гимнастику для предупреждения формирования контрактур в суставах паретичных конечностей. У больных с угнетением сознания до сопора или комы, нарушением глотания, снижением кашлевого рефлекса необходимо тщательно следить за проходимостью дыхательных путей, с помощью отсоса освобождать полость рта от слюны или слизи, а при интубации трахеи или трахеостомии - санировать просвет трахеобронхиального дерева, осуществлять тщательный контроль за физиологическими отправлениями, принимать необходимые меры для защиты роговицы от высыхания у коматозных больных (закапывать в глаза вазелиновое масло, смыкать веки с помощью лейкопластыря и т.д.). Важно регулярно проводить туалет полости рта.

Больные с черепно-мозговой травмой подлежат длительному диспансерному наблюдению. По показаниям проводится восстановительное лечение. Наряду с методами лечебной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические (пирацетам, гаммалон, пиридитол, церебролизин и др.), вазоактивные (кавинтон, сермион, стугерон и др.) препараты, биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело. ФиБС), лидазу, витамины (В1, В6, В15, С, Е и др.).

Для лечения эпилептических припадков, появившихся вследствие ЧМТ. терапию подбирают индивидуально, с учетом характера и частоты эпилептических пароксизмов, их динамики, возраста, преморбида и общего состояния больного. При черепно-мозговой травме (с учетом ее тяжести, особенностей повреждения мозга и данных ЭЭГ) может быть показано профилактическое назначение противоэпилептических препаратов.

Важная информация может быть получена с помощью каротидной ангиографии, при которой выявляются большая линзообразная бессосудистая зона и резкое смещение сосудов мозга.

В зависимости от ситуации для распознавания гематом могут быть использованы эхоэнцефалография и наложение поисковых трепанационных отверстий.

Выявление субдуральной гематомы обосновывает показания для хирургического вмешательства, поскольку удаление гематомы - необходимое условие для устранения жизненно опасных дислокации и сдавления мозга. Вместе с тем всегда надо учитывать сопутствующие повреждения мозга, тяжесть которых может быть определяющей для прогноза, который при острых субдуральных гематомах часто неблагоприятен, летальность достигает 40-50 %.

Непосредственно после травмы, когда содержимое гематомы состоит в основном из жидкой крови, она может быть опорожнена через фрезевые отверстия. Костно-пластическая трепанация дает большую возможность для удаления как жидкой, так и организовавшейся части гематомы, а также ревизии сопутствующего повреждения мозга. При его размозжении целесообразны аспирация погибшей мозговой ткани и остановка кровотечения.

Несмотря на удаление гематомы, давление в полости черепа может оставаться высоким, мозг начинает пролабировать в рану, в связи с чем уложить костный лоскут на место не представляется возможным. В этом случае важно произвести пластику оболочки и тщательно закрыть рану.

Подострая субдуральная гематома развивается в течение 4—14 сут после травмы, обусловлена менее интенсивным кровотечением и чаше сопровождается повреждениями меньшей степени тяжести. Для подострой субдуральной гематомы характерны симптомы нарастающего сдавления мозга уже в тот период, когда острые проявления черепно-мозговой травмы начинают стихать, сознание больного проясняется и начинают исчезать очаговые симптомы. Прогноз при подострых субдуральных гематомах более благоприятен и летальность составляет 15—20 %. При их распознавании с помощью компьютерной томографии нужно помнить, что плотность гематомы может не отличаться от плотности мозга и лишь смещение срединных структур косвенно указывает на наличие гематомы.

Хронические субдуральные гематомы отличаются от острых и подострых наличием ограничительной капсулы, определяющей особенности их клинического течения. Они диагностируются спустя недели, месяцы или (реже) годы после перенесенной травмы. Нередко они возникают после легких повреждений, которые проходят незаметно для больного. Это своеобразный вид патологии. В патогенезе хронических субдуральных гематом большое значение имеют возрастные изменения, сопутствующая сосудистая патология, алкоголизм, сахарный диабет. Чаще хронические гематомы возникают у людей пожилого возраста (60 лет и старше).

Хронические субдуральные гематомы проявляются головными болями, психическими нарушениями, проявляющимися изменением характера, нарушением памяти, неадекватностью поведения. Появление этих симптомов является нередко причиной госпитализации больных с хроническими субдуральными гематомами в психиатрические учреждения. Могут выявляться симптомы локального поражения мозга: гемипарезы, афатические нарушения. Характерно волнообразное течение заболевания.

Хронические субдуральные гематомы, как правило, имеют хорошо сформированную капсулу с собственной сосудистой сетью. Патологические сосуды капсулы могут явиться источником повторных кровотечений в полость гематомы и привести к обострению заболевания. Объем гематомы может меняться за счет фильтрации жидкости через полупроницаемую стенку гематомы.

Хронические гематомы нередко достигают огромных размеров, закрывая большую часть конвекситальной поверхности ото лба до затылка. Толщина их может достигать нескольких сантиметров, а общий объем превышать 200 мл. Увеличение объема гематомы может привести к дислокации мозга и вклинению его в тенториальное отверстие.

В 10—20 % случаев наблюдаются двусторонние хронические субдуральные гематомы.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография - лучшие методы, используемые для распознавания хронических субдуральных гематом.

Хирургическое лечение. Поскольку большинство хронических субдуральных гематом содержит жидкую лизированную кровь, опорожнение их целесообразно осуществлять через фрезевые отверстия. Щадящая техника оправдана также большим объемом гематомы и пожилым возрастом больных. Радикальное удаление гематомы вместе с капсулой более опасно.

Для опорожнения гематомы целесообразно использовать катетеры с герметично подсоединенными к ним емкостями, куда собирается содержимое гематомы.

Устанавливать в гематому катетер следует через небольшой разрез в капсуле, чтобы избежать поступления воздуха в полость гематомы. Содержимое гематомы само должно оттекать в систему дренирования по мере расправления мозга. Форсированное опорожнение гематомы может спровоцировать западение мозга, обрыв сосудов и развитие интракраниальных кровоизлияний.

В ряде случаев целесообразно отмыть содержимое гематомы. Это лучше делать через два фрезевых отверстия, используя один катетер для введения раствора в полость гематомы, другой - для ее опорожнения.

Необходима особая предосторожность во избежание инфицирования гематомы.

При двусторонних гематомах дренирование необходимо осуществлять одновременно, чтобы не вызвать резко» дислокации мозга.

При соблюдении упомянутых предосторожностей опорожнение гематом в большинстве случаев приводит к выздоровлению больных.

Субдуральные гематомы новорожденных. Чаще связаны с травмой головы во время родов, особенно при экстракции плода щипцами. Они проявляются беспокойством ребенка, рвотой, быстрым увеличением размеров головы. Родничок напряжен. Опорожнение гематомы осуществляется либо путем пункции через родничок, либо путем краниотомии с радикальным удалением гематомы вместе с капсулой.

Внутримозговые гематомы. При тяжелых ушибах мозга, вызывающих аррозию сосудов, возможно формирование гематом в толще мозга. Их возникновение усугубляет очаговую и общемозговую симптоматику, вызванную ушибом. Распознавание их возможно главным образом с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Удаление их осуществляется путем краниотомии, которая позволяет не только удалить скопившуюся в толще мозга кровь, но и ревизовать место контузии мозга и обнаружить источник кровотечения.

Субдуральные гигромы. Причиной сдавления мозга может быть острое скопление цереброспинальной жидкости над полушарием мозга вследствие разрыва паутинной оболочки. Проявления таких гигром мало отличаются от признаков субдуральных гематом.

Лечение состоит во вскрытии капсулы гигромы (утолщенной паутинной оболочки) и ее опорожнении.

В отдельных случаях синдром компрессии мозга может быть обусловлен скоплением в субарахноидальном пространстве воздуха (пневмоцефалия).

К острым закрытым черепно-мозговым травмам (ОЗЧМТ) относят повреждения без нарушения целостности покровов головы или раны мягких тканей без повреждения апоневроза.

Симптомы черепно-мозговой травмы чаще развиваются сразу после травмы. По статистике после черепно-мозговой травмы острые симптомы развиваются в течение трёх дней. Следует помнить, что возбуждение может быть симптомом внутричерепной гематомы.

Закрытые черепно-мозговые травмы, как правило, остаются асептичными, их оперативное лечение проводится только по особым показаниям.

Классификация, семиотика, дифференциальный диаг-ноз ЗЧМТ.

К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) отно-сят повреждения большого мозга, когда покровы головы (кожа, апоневроз) остаются невредимыми, включая пе-реломы костей свода или основания черепа. На догоспи-тальном этапе можно использовать следующую перво-начальную формулировку диагноза:

а) ЗЧМТ: легкая (сотрясение мозга); средней тяжести (ушиб легкой и средней степени тяжести); тяжелая (тяжелый ушиб, сдавление);

б) ушибы и ранения мягких тканей головы без повреждения мозга.

В формулировке клинического диагноза (госпиталь-ный период) применяют шесть основных форм: сотрясе-ние мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга сред-ней степени, ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга на фоне ушиба, сдавление мозга без ушиба. В раз-вернутом клинико-функциональном диагнозе необходи-мо указывать факторы, вызывающие сдавление, очаго-вые синдромы, тяжесть субарахноидального кровоизлия-ния, повреждение костей черепа и мягких тканей, состояние цереброспинальной жидкости и интоксикации.

Примеры диагноза: 1) первоначальный диагноз: ЗЧМТ легкой степени. Клинический диагноз: сотрясение мозга с синдромом вегегативно-сосудистой дистонии. Множественные ушибленные раны мягких тканей головы. Алкогольное опьянение I степени; 2) первона-чальный диагноз: ЗЧМТ средней степени тяжести. Клинический диагноз: ушиб мозга средней степени тяжести, с правосторонней го- монимной гемианопсией. Субарахноидальное кровоизлияние; 3) перво-начальный диагноз: тяжелая ЗЧЖТ. Клинический диагноз: ушиб мозга тяжелой степени. Острая субдуральная гематома справа с ле-восторонним гемипарезом. Линейный перелом чешуи височной кости справа.

Сотрясение головного мозга

Больные с сотрясением мозга (соответствует легкой ЗЧМТ) составляют большинство госпитализируемых. Сотрясение мозга характеризуется выключением созна-ния продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, ретроградной и антероградной амне-зией, головной болью, тошнотой, однократной рвотой, го-ловокружением, шумом в голове, ушах, установочной по-зой головы. Возможны неврологические микросимптомы: асимметрия лицевой мускулатуры, коленных и брюшных рефлексов, расхождение глазных яблок при попытке к чтению, болезненность их, вестибулярная гиперрефлек-сия, преходящий мелкоразмашистый нистагм, вегетатив-ные нарушения. В течение первой-второй недели клини-ческие симптомы сглаживаются, улучшается общее са-мочувствие. Переход к обычному режиму возможен с 8-10-го дня. У некоторых больных после травмы какое- то время сохраняется вегетативная лабильность, поэто-му постельный режим следует продлить до 2-3 недель. В большинстве случаев все перечисленные явления про-ходят, не оставляя заметных последствий.

Ушиб головного мозга легкой степени

При ушибе мозга легкой степени (соответствует сред-нетяжелой ЗЧМТ) длительность потери сознания от не-скольких минут до 1 часа. Сознание возвращается более замедленно. В период его восстановления типичны жало-бы на головную боль, головокружение, многократную рвоту. Во время неврологического обследования опреде-ляются клонический нистагм, анизокория, признаки пи-рамидной недостаточности. Одно из основных проявлений малосимптомного ушиба - субарахноидальное кровоиз-лияние и связанный с ним менингеальный синдром (ри-гидность затылочных мышц, симптомы Кернига, субфе-брильная температура). Часты переломы или трещины свода и основания черепа. Обратное развитие симптомов происходит параллельно с рассасыванием мелких кро-воизлияний и очагов ушиба. Клиническое выздоровление занимает около трех недель.

Ушиб головного мозга средней степени

При ушибе мозга средней степени (соответствует среднетяжелой ЗЧМТ) длительность потери сознания от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Интенсивная головная боль, многократная рвота, расстройство пси-хики. Возможны преходящие нарушения жизненно важ-ных функций: брадикардия или тахикардия, повышение артериального давления; тахипноэ, субфебрилитет. Вы-ражены оболочечные и некоторые стволовые симптомы: нистагм, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, имеются патологические знаки. Среди очаго-вых симптомов зрачковые и глазодвигательные наруше-ния, парезы конечностей, нарушение речи, чувствитель-ные расстройства. Этому могут сопутствовать переломы костей черепа и выраженное субарахноидальное крово-излияние. Перечисленные симптомы сглаживаются на протяжении 3-5 недель. Однако они могут оставаться и более длительное время.

Ушиб головного мозга тяжелой степени

Ушиб мозга тяжелой степени (соответствует тяжелой ЗЧМТ) -характеризуется выключением сознания от не-скольких часов до нескольких недель. Возвращается оно крайне медленно, через периоды спутанности, дезориен-тировки и грубых психических расстройств. У части боль-ных развивается выраженный, но большей частью обра-тимый корсаковский синдром. Часто двигательное воз-буждение. Постоянны массивные субарахноидальные кровоизлияния, переломы основания и свода черепа. В острой стадии возникает крайне тяжелый первично-стволовой синдром с нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции (гипертермия) и другими витальными расстройствами. Наблюдаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, на-рушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, межъядерная офтальмоплегия, дивергенция глаз, меняю-щийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или оживление сухожильных рефлексов, двусторонние патологические симптомы. Могут быть под-корковые очаговые признаки: рефлексы орального авто-матизма, гиперкинезы, эпилептические припадки. Неред-ко бывают выраженные парезы, нарушения чувствитель-ности и речевых функций. Общемозговые и очаговые симптомы регрессируют очень медленно (несколько меся-цев) с возможными остаточными явлениями в виде раз-личных степеней тяжести неврологических дефектов и травматического слабоумия.

Сдавление мозга

Сдавление мозга - отличается жизненно опасным на-растанием общемозговых, очаговых и стволовых симпто-мов, которые проявляются непосредственно или через не-которое время после травмы. Возникает или углубляется нарушение сознания, усиливаются головные боли, сопро-вождающиеся повторной рвотой и психомоторным воз-буждением; появляются или углубляются гемипарез, од-носторонний мидриаз, фокальные эпилептические при-падки и др.; появляются или углубляются брадикардия, парез взора, асимметричный спонтанный нистагм, диф-фузная гипотония (дистония), повышается артериаль-ное давление, нарушается дыхание.

Среди причин сдавления на первом месте стоят вну-тричерепные гематомы (эпи- и субдуральные, внутримоз-говые), затем вдавленные переломы костей черепа, оча-ги размозжения мозга с перифокальным отеком, гигро-мы, пневмоцефалия.

Внутричерепная гематома

Распознать образующуюся внутричерепную гематому можно только с помощью систематического тщательного наблюдения и повторного неврологического обследова-ния больного. Необходимо установить, нарастают или регрессируют симптомы, определить характер и особен-ность признаков поражения ствола мозга. Основные сим-птомы: повышение цереброспинального и артериального давления, брадикардия, гиперемия (или бледность) ли-ца, одышка, затрудненное дыхание, анизокория, сниже-ние мышечного тонуса, оглушенность (или возбуждение, переходящее в патологический сон). Могут развиться застойные явления на глазном дне. Быстрота развития указанных симптомов свидетельствует об остром, под-остром или хроническом гипертензионно-дислокационном синдроме ствола мозга, который возникает в результате его сдавливания.

В развитии гематомы выделяют пять стадий: 1) бес-симптомная (светлый промежуток) - может быть крат-ковременной или развернутой и исчисляться часами, днями, неделями. Мозг смещается в резервные простран-ства, и внутричерепное давление остается в пределах нор-мы; 2) повышение внутричерепного давления: появляют-ся или усугубляются головная боль, рвота, оглушенность или возбуждение; 3) возникают начальные симптомы ди-слокации и сдавления верхних отделов ствола (промежу-точного мозга), когда оглушение переходит в патологи-ческий сон, появляется или усугубляется брадикардия, повышается артериальное давление; 4) выражены сим-птомы дислокации и ущемления среднего мозга: глубо-кое коматозное состояние с грубыми нарушениями мы-шечного тонуса, расстройство дыхания, брадикардия, ар-териальная гипертензия, зрачковые и глазодвигательные нарушения (утрата реакции зрачков на свет, максималь-ное сужение или расширение их, анизокория и др.); 5) остановка дыхания и вторичное падение сердечно-со-судистой деятельности.

В зависимости от быстроты развития и смены стадий различают гематомы острые, подострые и хронические.

В диагностике гематомы большое значение имеют ЭЭГ, Эхо-ЭЭГ, АГ и КТ, состояние глазного дна, рентге-нограмма черепа. ЭЭГ - над очагом повреждения реги-стрируются медленные дельта-волны или низкая альфа- активность (биоэлектрическое молчание). Смещение М-эхо более чем на 2 мм. АГ - боковое смещение перед-них мозговых артерий, над очагом поражения - аваску- лярная зона. КТ-изменения можно обнаружить уже при ушибе легкой степени (зоны пониженной плотности моз-говой ткани). Они нарастают соответственно тяжести повреждения мозга и наиболее четко определяются при сдавлении. Внутримозговые гематомы с помощью КТ вы-являются в виде округлых или вытянутых зон гомогенно-го интенсивного повышения плотности с четко очерчен-ными краями. Субдуральные гематомы чаще характери-зуются серповидной зоной измененной плотности, могут иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправиль-ную форму.

Стволовые симптомы всегда сопутствуют тяжелой травме мозга. Выраженность и динамика их характери-зуют тяжесть повреждения мозга. Они проявляются на-рушениями сознания, сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции, мышечного тонуса, зрачковых реакций и функций глазодвигателей и сопровождаются глубокой комой, четким диссоциированным нистагмом глазных яблок, парезом глазодвигательных мышц. Мы-шечный тонус при этом может быть понижен (болтаю-щаяся голова) или, наоборот, повышен (горметоничес- кий синдром или ранняя контрактура по Давиденкову). Могут быть приступы тонических судорог и перемежа-ющийся тонус (дистония). Регресс или прогрессирование стволовых симптомов характеризует тяжесть ЗЧМТ.

Первичные стволовые симптомы острого периода

ЗЧМТ имеют тенденцию к обратному развитию, что ти-пично для диффузного отека мозга. Вторичные симптомы отличаются нарастанием и являются результатом сдав-ления и последующей дислокации (смещения) ствола мозга нарастающей гипертензией.

Для своевременной диагностики угрожающего со-стояния необходимо уже в догоспитальном периоде заве-сти на пострадавшего специальную карту, а на госпи-тальном этапе регистрировать в динамике следующие основные показатели: состояние сознания, зрачков (ве-личина, форма, реакция на свет), мышечного тонуса, пульса, АД, частоту дыхания, температурную реакцию, двигательную активность.

Переломы костей черепа

Переломы или трещины костей черепа нередко соот-ветствуют очагам ушиба или внутричерепной гематоме. Параличи глазодвигательных мышц, черепных нервов указывают на повреждение основания черепа. Трещины основания черепа могут проходить через околоносовые пазухи (лобную, решетчатой кости), среднее ухо. В этом случае их условно относят к открытым повреждениям. Наибольшая опасность инфекции возникает в случае раз-рыва твердой мозговой оболочки и истечения церебро-спинальной жидкости через нос или ухо. Истечение моз-гового детрита - показатель травмы крайней тяжести.

Различают переломы передней, средней и задней че-репных ямок. Переломы передней черепной ямки прохо-дят через решетчатую кость или верхнюю стенку орби-ты. Основными симптомами такого перелома являются очковая гематома, истечение крови, реже цереброспи-нальной жидкости из носа. Значительное ретробульбар-ное кровоизлияние может привести к резкому экзофталь- мированию и неподвижности глазного яблока. После улучшения состояния иногда у больного обнаруживают нарушение обоняния. Односторонний амавроз служит симптомом очень редкого перелома, проходящего через канал зрительного нерва. В некоторых случаях, если в результате травмы появляется сообщение между около-носовой пазухой и внутричерепным пространством, в по-следнее проникает воздух (пневмоцефалия).

Переломы средней черепной ямки обычно попереч-ные, часто ограничиваются трещиной пирамидки височ-ной кости, проникающей в барабанную полость уха. Симп-томы такого перелома: истечение из наружного слухово-го прохода крови, изредка цереброспинальной жидкости.

Если барабанная перепонка осталась целой, наружного кровотечения или ликвореи не будет, но при отоскопии обнаруживают гематотимпанон. Кровь через слуховую (евстахиеву) трубу может проникать в носоглотку, загла-тываться и давать кровавую рвоту. При переломах пира-мидки височной кости нередко повреждаются лицевой и слуховой нервы. Если трещина распространяется на кли-новидную пазуху и турецкое седло, возможно поврежде-ние кавернозного синуса и проходящих в нем сосудов и нервов.

Переломы задней черепной ямки чаще всего проходят через блюменбахов скат и большое затылочное отвер-стие. При них обычно развиваются крайне тяжелые яв-ления ушиба ствола, встречаются нарушения функций блуждающего и языкоглоточного нервов.

Переломы свода черепа могут носить характер линей-ной трещины или вдавления. Широкая трещина иногда сопровождается вскрытием вен диплоэ, повреждением прилегающих сосудов твердой мозговой оболочки и даже синусов. Острые отломки в результате вдавленного пере-лома могут повреждать оболочки, сосуды и само веще-ство мозга.

Переломы основания черепа бывают самостоятельным повреждением или продолжением перелома свода лице-вого черепа. Направление возникших при этом трещин может быть самым разнообразным: поперечным и про-дольным. В большинстве случаев трещины идут через костные отверстия и каналы.

Оценка тяжести состояния при ЗЧМТ.

Для правильной и одно-значной оценки клинических форм острого периода ЗЧМТ важно учитывать состояние сознания и виды его наруше-ния. При закрытой черепно-мозговой травме выделяют семь градаций состояния сознания пострадавшего: ясное, оглушение умеренное и глубокое, сопор, кома умеренная, глубокая и запредельная (терминальная).

Сознание ясное - бодрствование, полная ориентиров-ка, адекватные реакции, активное внимание, развернутый речевой контакт, возможны ретро- или антероградные ам-незии.

Оглушение умеренное: сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном ос-мыслении и выполнении словесных команд (инструкций), способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но чтобы получить ответы, порой тре-буется повторить вопросы. Команды выполняются пра-вильно, но несколько замедленно, особенно сложные. По-вышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики.

Оглушение глубокое: выраженная сонливость, дез-ориентировка во времени, месте; ориентировка в собст-венной личности может быть сохранена, выполняются простые команды, возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен, ответы чаще односложные по типу «да - нет». Сохраняется защитная реакция на боль, способность выполнять элементарные задания. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор: патологическая сонливость, глаза закрыты, словесные команды не выполняются, глаза открываются на боль. Неподвижность или автоматизированные стерео-типные движения. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости (открывание глаз на боль, резкий звук). Зрачковые, корнеальные, глоточный и дру-гие глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинк-терами нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома умеренная: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализа-ции болевых раздражений. Реакции на внешние раздра-жения, кроме болевых, отсутствуют. Глаза на боль не от-крываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические симптомы. Гло-тание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних ды-хательных путей сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома глубокая: неразбудимость, отсутствие защитных реакций на внешние раздражители, кроме сильной боли (экстензорные движения конечностей). Разнообразны из-менения мышечного тонуса: от генерализованной горме- тонии до диффузной гипотонии. Изменение кожных, су-хожильных, роговичных и зрачковых рефлексов мозаич-ные с преобладанием угнетения. Выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятель-ности.

Кома запредельная (терминальная): мышечная ато-ния, двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций - грубые рас-стройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчай- шая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

При ЗЧМТ необходимо различать понятия «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния постра-давшего», которые не всегда совпадают - например, лег-кая ЗЧМТ и подострая или хроническая субдуральная гематома, которая относится к тяжелому осложнению, повреждение «немых» зон полушарий мозга при вдав-ленных переломах и т. д.

Между тем объективная оценка тяжести пострадав-шего при поступлении и динамическом наблюдении за ним позволяет правильно оценить конкретную клиниче-скую форму ЗЧМТ, что является решающим в выборе тактики лечения (консервативное, хирургическое).

Тяжесть состояния в остром периоде ЗЧМТ, а также прогноз для жизни и восстановления трудоспособности могут быть оценены с учетом трех основных показателей: сознание, витальные функции, очаговые неврологические симптомы. Выделяют пять градаций состояния больных с ЗЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Состояние удовлетворительное - сознание ясное, ви-тальных нарушений не наблюдается, вторичной (дисло-кационной) неврологической симптоматики не имеется, отсутствуют или слабо выражены те или иные первичные полушарные или краниобазальные симптомы, двигатель-ные нарушения не достигают степени пареза. Наряду с объективными показателями учитываются жалобы по-страдавшего. Угроза для жизни при адекватном лечении отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести - сознание ясное или уме-ренное оглушение, витальные функции не нарушены (воз-можна лишь брадикардия); очаговые симптомы (избира-тельные полушарные и краниобазальные симптомы, дви-гательные - моно- или гемипарезы, парезы отдельных черепных нервов, сенсорная или моторная афазия и др.), слабо выражены стволовые симптомы (спонтанный ни-стагм и др.). Угроза для жизни при адекватном лечении незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Состояние тяжелое - оглушение глубокое (сопор), ви-тальные функции нарушены преимущественно по 1-2 по-казателям; очаговые симптомы (стволовые выражены умеренно - анизокория, легкий парез взора вверх, спон-танный нистагм, гомолатеральная пирамидная недоста-точность, менингеальные симптомы и др.), могут быть грубые полушарные или краниобазальные симптомы, эпи-лептические припадки и двигательные нарушения - пле- гии. Угроза для жизни значительная: во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстанов-ления трудоспособности менее благоприятный.

Состояние крайне тяжелое - кома умеренная или глу-бокая; витальные функции - грубые нарушения одновре-менно по нескольким параметрам; очаговые симптомы - четко выражены стволовые, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, анизокория, дивергенция глаз по вер-тикали и горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние пато-логические знаки, децеребрационная ригидность и др.). Полушарные и краниобазальные симптомы грубые, вплоть до двусторонних параличей. При тяжелом состоя-нии у больного определяются выраженные нарушения по всем трем параметрам, причем по одному из них обяза-тельно предельные. Угроза для жизни - максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого со-стояния. Прогноз восстановления трудоспособности ма-ло- или неблагоприятный.

Состояние терминальное - кома запредельная; ви-тальные функции - критические нарушения; очаговые симптомы: стволовые - двусторонний мидриаз, полушар-ные или краниобазальные обычно перекрыты общемозго- выми и стволовыми. Угроза для жизни абсолютная, вы-живание, как правило, невозможно.

Для оценки прогноза следует учитывать длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может на-блюдаться у пострадавших с сотрясением и легким уши-бом мозга, но обычно мало влияет на благоприятный про-гноз жизни и восстановление трудоспособности. Пребы-вание в тяжелом и крайне тяжелом состоянии более 6- 12 часов почти всегда свидетельствует о тяжелой ЗЧМТ и отягощает прогноз.

Клинический случай: Больной У., 52 года. Доставлен машиной скорой помощи с диаг-нозом: острое нарушение мозгового кровообращения в левом каро-тидном бассейне атеросклеротического генеза, с моторной и сенсор-ной афазией. Клинический диагноз: хроническая субдуральная гематома в правом полушарии на фоне отдаленных последствий черепно-мозго-вой травмы. Заболевание началось судорогами левых конечностей с после-дующим расстройством речи и кратковременным нарушением созна-ния. Затем кратковременное улучшение и вновь ухудшение (повто-рение тех же симптомов) и длительная потеря сознания. В отдаленном анамнезе-тяжелая черепно-мозговая травма. В теменной области справа определяется костный дефект размером 2,5x3 см. Неврологический статус: состояние тяжелое, сопор, двигатель-ное беспокойство, умеренная тахикардия, анизокория, правый зра-чок шире левого, легкий парез взора вверх, спонтанный нистагм. Парез левых конечностей, симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка и положительный симптом Кернига. Цереброспиналь-ная жидкость прозрачная, вытекает каплями, белок 0,5 %, цитоз 4/3, реакция Ланге отрицательная. Глазное дно: ангиосклероз со-судов сетчатки. ЭЭГ -- межполушарная асимметрия, на фоне реду-цированного альфа-ритма регистрируются медленные дельта- и тета-волны, значительно преобладающие в правом полушарии в за-тылочно-теменно-височных отведениях. Эхо-ЭГ - межполушарная асимметрия, определяется смещение М-эхо справа налево на 3,5 см. АГ - в прямой проекции смещение правой передней мозговой арте-рии, в боковой проекции - аваскулярная зона в правом полушарии теменно-височной области. В нейрохирургическом отделении больному удалена осумкован-ная гематома в правой теменно-височной области размером 5X6 см. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан в удовлетво-рительном состоянии.

Диагностика травматической гематомы в данном случае основа-на на отдаленном анамнезе: тяжелая черепно-мозговая травма, су-дороги типа очаговой эпилепсии, анизокория, данные цереброспи-нальной жидкости, ЭЭГ, Эхо-ЭГ и АГ. Вся сумма симптомов свидетельствовала о прогрессирующем гипертензионно-дислокацион- ном синдроме (гематома, опухоль), что послужило показанием для срочного оперативного вмешательства.

доктор медицинских наук, Леонович Антонина Лаврентьевна, Минск, 1990

Ушиб головного мозга (контузия мозга) — ЧМТ, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Диагностируют в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняют признаки очагового поражения мозга.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Патоморфология . Изменения в очаге ушиба.. Деструкция (размозжение) вещества мозга.. Мелкоточечные кровоизлияния (вследствие разрыва сосудов под воздействием механического фактора) в паренхиме мозга.. Перифокальный отёк мозга. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние в результате разрывов сосудов мягкой мозговой оболочки. Переломы костей черепа.. Переломы костей свода черепа без сдавления (линейные и оскольчатые) .. Переломы костей основания черепа (с разрывом оболочек) — истечение ликвора через нос (ринорея) или наружный слуховой проход (оторея) .. Вдавленные переломы — компрессия головного мозга.. Переломы костей свода черепа — образование внутричерепных гематом, сдавление мозга.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина

Ушиб головного мозга лёгкой степени.. Потеря сознания (от нескольких минут до часа) .. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту (иногда повторную) .. Ретро - и антероградная амнезия.. Жизненно важные функции не нарушены.. Неврологическая симптоматика мягкая, регрессирует через 2-3 нед после травмы: нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности (самая лёгкая степень нарушения функций пирамидного пути без мышечной слабости — анизорефлексия, патологические рефлексы), менингеальные симптомы.. Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга средней степени.. Потеря сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов.. Внутричерепная гипертензия: сильная головная боль, многократная рвота.. Психические нарушения — психомоторное возбуждение, снижение критических способностей.. Преходящие расстройства жизненно важных функций (брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ) .. Выраженный менингеальный синдром.. Амнезия на значительный промежуток времени.. Выраженная очаговая симптоматика нарушения функций полушарий головного мозга (парез, паралич, афазия и т.д.) .. Линейные переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальные кровоизлияния.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени.. Потеря сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.. Доминирует стволовая неврологическая симптоматика (расстройства функций дыхательного и сосудодвигательного центров) .. Очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые остаточные явления.. Характерны линейные переломы костей свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Диагностика

Диагностика . Поясничная пункция — эритроциты в ликворе. Окончательный диагноз ставят по результатам рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях (наличие повреждения костей), КТ и МРТ.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение — основной метод. Обязательная госпитализация, постельный режим. Диета. При бессознательном состоянии — парентеральное питание, при полубессознательном состоянии — диета №0 . Поддержание жизненно важных функций, при необходимости — реанимационные мероприятия. Терапия отёка мозга — см. Отёк головного мозга. Анальгетики при необходимости. При судорогах — противосудорожные средства (карбамазепин) . При двигательном беспокойстве — хлорпромазин 50 мг в/м, галоперидол 2-5 мг в/м. При открытой ЧМТ — антибиотики широкого спектра действия. Средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства (димефосфон, ницерголин, пирацетам, реополиглюкин, пентоксифиллин, аминалон, пиритинол, церебролизин) . Ингибиторы протеаз (апротинин).

Оперативное лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р - ра натрия хлорида, остановка кровотечения.

МКБ-10 . S06 Внутричерепная травма


ЗЧМТ - повреждения черепа и головного мозга, при которых нет нарушений целостности покровов головы, либо имеются ушибы и раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза.

К ЗЧМТ относят переломы свода черепа, которые не приводят к ранениям соседних мягких тканей и апоневроза.

ЗЧМТ сопровождается различными формами повреждения головного мозга: сотрясением, ушибами различной степени тяжести, сдавлением и проч.

Сотрясение головного мозга (СГМ) сопровождает 70-80% всех ЧМТ. Клинически является единой функционально обратимой формой, и характеризуется выключением сознания на короткий период (от нескольких секунд, до нескольких минут).

СГМ может сопровождаться потерей памяти на узкий временной промежуток до, во время и после травмы. СГМ сопровождается тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, слабостью, шумом в ушах, потливостью, приливами крови к лицу, нарушениями сна, глазными болями при движении глаз, двоением при чтении.

Жизненно важные функции без существенных отклонений. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление церебро-спинальной жидкости и ее состав в норме. Общее состояние пациентов с СГМ улучшается в первую-вторую неделю после травмы.

Лечение сотрясения головного мозга направлено на снятие избыточных церебральных реакций, а также на восстановление функциональной активности стволовых образований мозга, которые более всего подверглись микродеформациям во время травмы.

  • постельный режим сроком на 1 неделю;
  • седативные препараты: сибазон, элениум;
  • гипосенсибилизирующие препараты: пипольфен, димедрол;
  • вегетотропные препараты: платифиллин, беллоид;
  • эуфиллин внутривенно для улучшения церебральной микроциркуляции при выраженных вегетативных реакциях;
  • салуретики: фуросемид, этакриновая кислота - по 1 таблетке утром 4-6 суток с коррекцией возможного дефицита калия, с целью борьбы с отеком головного мозга;
  • диазепам, фенобарбитал - при нарушениях сна;
  • при сохраняющейся астении назначают кофеин 2 раза в сутки 2мл 10% раствора;
  • ноотропы: ноотропил, пиридитол, для профилактики посттравматических остаточных явлений.

Ушиб головного мозга (УГМ) сопровождается различной степени очаговыми макроструктурными повреждениями вещества мозга, субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода черепа и основания черепа, частота и выраженность которых коррелируют с тяжестью контузии, наблюдаются изменения ликворсодержащих пространств, масс-эффект.

Различают три степени тяжести ушиба головного мозга.

Ушиб мозга легкой степени тяжести проявляется выключением сознания после травмы на период до 20 минут. В отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. После того, как пациент приходит в себя, отмечается:

  • головная боль, головокружение, тошнота;
  • амнезия;
  • рвота, возможно повторная;
  • жизненно важные функции без выраженных нарушений;
  • умеренная брадикардия или тахикардия;
  • артериальная гипертензия - иногда;
  • дыхание и температура в пределах нормы;
  • мягкая неврологическая симптоматика, регрессирующая в течение 2-3 недель после травмы;
  • компьютерная томограмма обнаруживает признаки локального отека.

Ушиб мозга средней степени тяжести проявляется выключением сознания после травмы на период от 20 минут до нескольких часов. Нередки переломы костей свода и основания черепа и значительное субарахноидальное кровоизлияние. После того, как пациент приходит в себя, отмечается::

  • выраженная амнезия;
  • многократная рвота;
  • психические нарушения;
  • возможны преходящие расстройства жизненно важных функций;
  • менингиальные симптомы;
  • стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов;
  • очаговая симптоматика, которая определяется локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства речи, чувствительности;
  • КТ обнаруживает очаговые изменения в виде высокоплотных мелких включений или умеренного гомогенного повышения плотности.

Лечение ушиба мозга легкой и средней степени тяжести проводится аналогично лечению при сотрясении головного мозга, но с добавлением более мощных препаратов. Основные направления проводимого лечения:

  • улучшение мозгового кровотока;
  • улучшение энергообеспечения мозга;
  • восстановление функции гемато-энцефалического барьера;
  • устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа;
  • противовоспалительная терапия;
  • метаболическая терапия;
  • гемостатическая антиферментная терапия в случае субарахноидального кровоизлияния: 5% раствор аминокапроновой кислоты, контрикал, гордокс, трасилол.

Ушиб мозга тяжелой степени тяжести проявляется выключением сознания после травмы на период от нескольких часов до нескольких недель. Часты переломы костей свода и основания черепа и массивное субарахноидальное кровоизлияние. После того, как пациент приходит в себя, отмечается::

  • часто выражено двигательное возбуждение;
  • тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций;
  • доминирует стволовая неврологическая симптоматика: парез взора, плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, тоничный множественный нистагм, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, горметония и проч.;
  • парезы конечностей вплоть до параличей;
  • подкорковые нарушения мышечного тонуса;
  • возможны генерализованные или фокальные эпилептические припадки;
  • очаговые симптомы регрессируют медленно, возможны грубые остаточные явления со стороны двигательной и психической сфер;
  • КТ в половине случаев выявляет очаги интенсивного гомогенного повышения плотности (значительные по размерам),в трети случаев - очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности.

Лечение ушиба мозга тяжелой степени тяжести и острого его сдавления заключается, в первую очередь, в устранении компрессии головного мозга и коррекции в условиях интенсивной терапии грубых нарушений процессов саморегуляции на церебральном и системном уровнях.


ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!