Внематочная беременность определить как. Внематочная беременность на ранних сроках. Внематочная беременность: симптомы.

20 января 2017 541 0

Внематочная беременность - беременность, происходящая вне матки, когда оплодотворённая яйцеклетка или же не успевает пройти в фаллопиевы трубы, прикрепляясь в них, или же опускается слишком низко к шейке матки и развивается там.

Сегодня мы рассмотрим

Чем раньше будет определена такая беременность, тем больше шансов сохранить здоровье и способность к рождению детей в будущем. При подозрении на беременность и отсутствии рисков следует сразу же после наступления нарушения менструации провести диагностику.

Беременность, протекающая вне, определённого для этой задачи природой, места, обречена на срыв кроме того - в большинстве случаев такое состояние грозит не просто здоровью, а жизни женщины.

По статистике, до двух процентов начинающихся беременностей у женщин - внематочные. Как и для прочих заболеваний, так и здесь, для каждой группы существует своя степень риска этого состояния. Но об этом позже. Так как же определить, правильно ли проходят первые дни после прикрепления яйцеклетки и как предупредить все возможные риски?

Единственный на сегодня самый простой, быстрый и безопасный способ определить наличие или отсутствие беременности, а также положение плодного тела - правильное оно или неправильное - это ультразвуковое обследование. Но оно может увидеть будущего человечка только примерно начиная с 4–5 недели беременности. До этого срока зародыш прячется в эндометрии и, по причине сравнительной однородности состава и состава эндометрия, аппарат ультразвукового обследования просто не может сразу его различить.

А различить положение зародыша очень важно, причём не только потому, что существует риск прикрепления его вне матки почти у каждой женщины, а ещё и по другим причинам. Если плодное яйцо прикрепилось, к примеру, слишком низко или с определёнными нарушениями, но сама беременность здоровая, то без дополнительной врачебной помощи существует риск её потерять. Но если же в стационаре вовремя провести ряд назначенных процедур, вплоть до приёма гормонов и фиксации положения женщины в строго горизонтальном состоянии, получается возможность выносить даже очень сложного малыша.

Второй способ определения правильно протекающей беременности - гормональное обследование. Такое обследование, кстати, можно проводить на более ранних сроках. Если прикрепление оплодотворённого яйца произошло, вне зависимости от места, хорионический гонадотропин человека (или как его ещё называют сокращённо в медицинской практике ХГЧ) начинает выделяться организмом. Причём процентное содержание его в тканях возрастает в динамической прогрессии: точнее - удваивается в течение первых пяти недель каждые сутки. Это при нормальном протекании и прикреплении именно в положенном месте. Хорионический гонадотропин человека при зачатии в любом случае будет присутствовать у женщины, начиная примерно от пятого до седьмого дня начала жизни эмбриона - именно его клетки, а после плацента, выделяют этот гормон. Причём женщина обязана осознавать, что он будет присутствовать, даже если зародыш находится вне полости матки, фаллопиевых труб и даже вне шейки матки. Очень редко, примерно в полутора процентах, от всех случаев зарождения новой жизни не в положенном для этой задачи месте, зародыш начинает расти просто в брюшной полости.

Так вот, при высоком риске образования этого состояния, хорионический гонадотропин человека сдаётся в динамике. И уже от этих результатов зависит положительный или отрицательный ответ.

Если хорионический гонадотропин человека не удваивается каждые 1.5 суток, то присутствует практически однозначная патология. Если же ХГЧ более низкий, чем положено на этом периоде, то это признак либо внематочной, либо , а, может, существует угроза прерывания положения. Однозначный повод бить в набат.

Более редкий, но самый благополучный исход данных результатов - поздняя овуляция.
При увеличенном показателе хорионического гонадотропина человека, если у дамы нет диагноза сахарный диабет (при таком диагнозе данные анализов на этот гормон почти всегда повышены), возможна или , или существует риск возникновения патологии развития самого плода. Возможны и нарушения эластичности плацентарной ткани. Реже повышение ХГЧ - просто следствие раннего . Все перечисленные нюансы определяет доктор, сравнивая прогрессию данных анализов на ХГЧ в динамике.

Часто нарушение уровня хорионического гонадотропина человека, может быть отличительно от нормы из-за нарушения общего гормонального фона, но это не повод расслабляться. Даже если в данный момент прикрепление нормально, то нарушение гормонального фона может спровоцировать выкидыш совершенно здорового плода. Чтобы этого не допустить, назначают препараты. Назначения проходят строго индивидуально, недопустим приём препаратов вне курса, а возможен только по рекомендации фармацевта или даже доктора, но без прохождения анализов. Именно гуморальное состояние в динамике определяет требуемые дозы и частоту приёма заместительной терапии.

Прежде чем описывать признаки внематочной беременности, нужно обязательно поставить восклицательный знак возле следующего тезиса: если они начинают чувствоваться, ощущаться женщиной, то уже начинается острое хирургическое состояние, которое возможно лечить только в стационаре и зачастую исключительно оперативным путём! В противном случае может произойти смерть пациента! При своевременной помощи риск для жизни минимален, более того - после благополучно проведённой манипуляции в срок от полугода, но лучше от года, можно снова благополучно забеременеть и родить здорового нового человечка.

О том, как правильно восстанавливаться после острого состояния, будет рассказано позже. Единственное, на чём следует поставить акцент – это на том, что при правильном лечении, а особенно, при правильном выявлении проблемного состояния (правильном - имеется в виду своевременном, максимально раннем) при наступлении следующих беременностей шанс, они будут здоровыми, такими же, как и до патологической, очень велики. Но, лучше повториться, это, только если все медицинские манипуляции будут проведены вовремя и максимально качественно.

Итак, симптомы. Первый симптом - это задержка месячных, как и при нормальной беременности, а потом кровотечение, сопровождающиеся болями и . Кровотечение весьма возможно и при нормальных параметрах - это реакция эндометрия (внутреннего слоя клеток) на внедрение инородного тела, но при патологии оно более длительно и болезненно.

Общее недомогание, слабость. Любое беспорядочное изменение гормонального фона приводит к тяжёлому эмоциональному и физическому состоянию. Именно поэтому беременности считается самым непростым из всех, с точки зрения сохранения эмоциональной гармонии. Но при неправильном внедрении оплодотворённого тела, это состояние, усугубляется природной «неготовностью» организма принимать такие нехарактерные изменения - этим и объясняется интуитивное понимание женщины, что что-то идёт не так, как должно идти.

Но есть одна опасность - по статистике около 30% внематочных беременностей, имеются в виду не продиагностированные случаи, имеют такие же симптомы, как и здоровое протекающее состояние. А когда наступает резкое ухудшение состояния, боли, вплоть до шоковых, остаётся только срочное хирургическое вмешательство. И здесь слишком высок шанс не только не избежать опаснейшего перитонита, но и в будущем вовсе лишиться возможности иметь детей. Поэтому гормональное вначале, а после - ультразвуковое обследование, рекомендуется проходить каждой женщине, заметившей задержку менструации.

Дополнительные симптомы - боль при хождении, при дефекации, сходная с урологической боль при мочеиспускании, потливость, ощущение «слишком плотного воздуха, который невозможно вдохнуть полной грудью» - по отзывам перенёсших это заболевание, это первое, что они ощущали.

Нормальное оплодотворение происходит в маточной трубе, а в матку опускается уже оплодотворённая яйцеклетка.

Обычно доктора выявляют от одного до четырёх процентов, из всех случаев, как внематочную беременность. Всё зависит от региона, социального слоя, возрастного диапазона исследуемых женщин. К примеру, в более развитых странах - таких как Германия, Франция, Япония, Канада меньший процент таких случаев, чем в странах бывшего Советского Союза. Но в Германии, к примеру, определение значительно выше, чем во Франции, несмотря на сравнительно одинаковый уровень качества медицины. Причина тому - больший средний возраст рожениц. Дело в том, что чем выше возраст, тем больше шансов иметь беременность с нарушениями.

Что касается перечисления рисков, то есть ряд факторов, увеличивающих шанс получить этот диагноз и они следующие:

• возраст выше 35 лет (чем выше возраст женщины, тем более изношен и загрязнён организм, тем более нестабилен гормональный фон);
• гормональные проблемы (при гормональных скачках, недостатке или переизбытке тех или иных гормонов может быть не только проблемное зачатие и вынашивание, но и проблемное состояние всей репродуктивной системы);
• Разрастание эндометрия (эндометриоидная ткань - группа клеток, покрывающих матку внутри. При происходит нарушение разрастания данной ткани, что, в свою очередь, приводит к серьёзным проблемам);
• воспалительные заболевания мочеполовой системы (любые воспалительные заболевания вовремя не пролеченные или незамеченные, оставляют практически всегда след в виде рубцов, мешающих правильному расположению яйцеклетки);
• Запущенные венерические заболевания в латентной стадии (есть группа инфекций, которые могут проходить и развиваться без ведома носителя. К примеру, гонорея, кроме всего, вызывает уменьшение просвета фаллопиевой трубы, а это уже, в свою очередь, блокирует прохождение яйцеклетки в нужное место для прикрепления);
• ЭКО (искусственное оплодотворение может быть причиной как внематочной, так и многоплодной беременности);
• женщины (сравнительно малый, но в придачу к остальным - важный фактор увеличения риска нарушений).

Возраст свыше 35 лет

На самом деле начиная с оптимального детородного возраста 19 (+-) несколько лет, с каждым годом риск неправильного протекания этого процесса становится всё больше, но с определённого момента - а, точнее, примерно с 35 лет гормональный фон женщины начинает серьёзно меняться. Это закономерная реакция организма на время, если хотите, начало старения, хотя это и не совсем приятно осознавать. Если не происходит , включающая в себя гормонально заместительную терапию, витаминизацию и прочие мероприятия, то риск нарушений возрастает очень сильно. Дело в том, что изменение гормональной «насыщенности» меняет функционирование и структуру всего организма. Поэтому, если планируется в возрасте свыше 35 лет, то перед этим шагом разумно проходить полную диагностику.

Гормональные нарушения

Гормональные нарушения - бич сегодняшнего дня. Причина тому - отход от устоявшейся природной системы жизни, слишком раннее начало половых отношений, повышенная эмоциональная нагрузка и ещё множество практически неуловимых и непредсказуемых факторов.

Следствие гормональных нарушений - несоответствие развития организма, времени цикла, разрастание эндометриоидной ткани - более позднее или слишком раннее половое созревание.

Разрастание эндометрия или же эндометриоз

Эндометриоз на данный момент встречается у 15% нерожавших женщин после 25. Природой задумано, что первое зачатие и вынашивание, должно происходить примерно в течение до двух - трёх лет после наступления полового созревания. А если учитывать, что первая менструация начинается в срок от 11 до 14 лет, а зачатие после этого не происходит в срок более десяти лет, то организм может неправильно отреагировать, может нарушиться гомеостаз, а это, в свою очередь, влияет на риски.

Что из себя представляет эндометриоз? В норме матка внутри покрыта слоем клеток, который играет роль «почвы» для будущей оплодотворённой яйцеклетки. Но иногда из-за гормонального сбоя или непролеченных воспалений, эта ткань начинает «расти» не там, где ей полагается.

Первая стадия - разрастание эндометрия внутри мышц матки, а в более сложных вариантах - на шейке матки или маточных трубах. В самых запущенных стадиях разрастание происходит даже в брюшной полости. Есть два вида лечения: гормональная терапия (довольно дорогостоящее, но весьма эффективное лечение) и беременность. Дело в том, что в каждый цикл месячных, эндометриоидная ткань растёт неравномерно, а во время месячных она в идеале выходит из матки, а взамен там вырастает новая. Так вот, эндометриоз - один из ключевых факторов риска для внематочной беременности, и если беременность наступила у женщины, которой поставили выше обозначенный диагноз, то очень важно внимательно относиться к её протеканию на сверхранних сроках, дабы исключить этот риск.

Воспалительные заболевания мочеполовой системы

Воспалительные заболевания мочеполовой системы, рассматриваются как существенный фактор риска наступления внематочной беременности. Дело в том, что во время течения этого состояния, часто образуются спайки - своеобразные барьеры, которые оплодотворённая яйцеклетка просто не в состоянии пересечь, поэтому ей приходится «задерживаться» и в буквальном смысле «прикрепляться там, где придётся». Именно поэтому следует следить за своим здоровьем, дабы предупредить этот фактор риска.

Важно понимать, что воспаления могут проходить незамеченными ещё до того, как девушка начинает вести половую жизнь. Единственным признаком нарушений в таком случае являются слишком болезненные , но сама юная девушка не может ещё определить, что с ней что-то не так. Взрослые, более старшие женщины, в силу своей занятости, ограниченности или простом банальном недостатке внимания, не всегда вовремя замечают и пролечивают это состояние.

Ещё одна причина запуска воспалений в юном возрасте - банальный страх перед гинекологическим кабинетом. Но здесь уже нужно маме, бабушке или любой другой старшей женщине, которая их заменяет и обладает доверием девушки, спокойно объяснить ей, что посещение гинеколога - такая же нормальная практика, как и посещение любого другого врача.

Латентные венерические заболевания

Венерические заболевания в латентной стадии не только увеличивают риск развития внематочной беременности по тому же типу, как и не пролеченные до конца воспалительные заболевания мочеполовой системы, но и могут повлиять на то, что будущий плод получит очень сильные «повреждения» и в итоге родившийся ребёнок будет неполноценным.

Именно поэтому при подозрении на беременность, врачи назначают не только гормональные анализы, но и анализ на TORCH инфекции. Это такой набор инфекций, которые могут передаваться внутриутробно зародышу и существенно влиять на его развитие. В идеале эти сдаются ещё до наступления, во время планирования беременности, но как показывает практика - лишь малый процент женщин знает о таких рисках.

Такое замысловатое название переводится достаточно просто - это первые буквы от названий наиболее опасных для протекания болезни заболеваний:

• Тoxoplasmosis;
• Оthers (сифилис, гепатит В, варицелла-зостер вирус, другие вирусы и бактерии);
• Rubella;
• Сytomegalovirus;
• Нerpes simplex virus.

За исключением сифилиса, прочие вирусы и бактерии опасны лишь во время контакта, в период вынашивания. До этого перенесённое заболевание, наоборот, скорее полезно, чем вредно. Дело в том, что оно вырабатывает своеобразный иммунитет, который защищает и мать, и её ребёнка уже внутриутробно. Но если к какому-либо виду из них иммунитета нет, а заражение произошло, то существует слишком высокая вероятность серьёзнейших нарушений.

Вся проблема состоит в том, что TORCH инфекции порою переносятся совершенно латентно, то есть скрыто. Человек может переносить любое из этих заболеваний, заразиться ним и перенести и при этом совершенно не догадываться об этом. А когда обнаруживается проблема, то она уже подтягивает за собой, слишком много других неприятных моментов, с которыми порою справиться совершенно не легко.

ЭКО-оплодотворение

Возникновение такого состояния при экстракорпоральном оплодотворении несколько выше, чем при природном, но здесь пациентка в любом случае находится под постоянным, неустанным вниманием и практически никогда не запускается. Поэтому в этом случае риски для жизни мамы минимальны, в отличие от других.

Курение как фактор возникновения внематочной беременности

Как бы это ни звучало непривычно, но у женщин, которые курят риск получить внематочную беременность больше примерно на полтора процента, чем у тех, кто придерживаются здорового образа жизни. Связано это, прежде всего с нарушением эластичности сосудов, и, соответственно, сменой химического состава всего организма. Не самая приятная новость для любительниц никотина, но против статистических данных науки ничего нельзя сказать.

Процентное соотношение - виды внематочных беременностей

В 85% случаев из всех проходящих вне матки, возникает так называемая трубная внематочная беременность, то есть эмбрион прикрепляется в фаллопиевых трубах. Если обнаружить её на ранних сроках - в первые 7–10 дней после прикрепления, то есть шанс избежать оперативного вмешательства в виде вырезания всего канала. Но если такое состояние замечено уже на этапе болевых ощущений, то удаления трубы не избежать. Но здесь отчаиваться не стоит. Яичники и трубы - парный орган, поэтому удаление одной из них, не исключают беременность в будущем, а лишь уменьшают шансы на неё.

Около полутора процентов внематочных - это разрастание зародыша в животе, вне матки. Это происходит следующим образом: фаллопиева труба не может специальными ворсинками по той или иной причине «схватить» уже оплодотворённую яйцеклетку и она попадает в брюшную полость.

Самый низкий процент - от полпроцента до одного-полутора - наступление беременности в шейке матки или сверхнизкое прикрепление.

Но также ещё более низкий процент - это наступление беременности внутри яичника, при разрыве которого, кровь потом поступает в брюшную полость. Это чрезвычайно опасное состояние организма.

Процент выживаемости при наступлении этого состояния равняется практически 100%, но только если женщине предоставлена своевременная и качественная медпомощь. Но ещё в начале позапрошлого столетия, даже при правильном диагностировании и проведении оперативного вмешательства, выживала только одна из шести пациенток - о сохранении способности к деторождению речь уже тогда не шла.

Из всего сказанного выше понятно, что чем раньше будет определена внематочная беременность, тем выше шанс выйти из этого состояния с минимальными потерями. Выявление хорионического гонадотропина в крови - вот первый и самый точный вариант определения беременности ещё до наступления менструальной задержки. Этот гормон начинает выделяться примерно на седьмые сутки после оплодотворения яйцеклетки и продолжает расти по определённой прогрессии вплоть до 13 недели. Начиная с 16-й, он снижается, так как жёлтое тело - основной катализатор для роста гормона, уже не нужен для благополучного протекания. Причём растут показатели этого гормона, как уже было сказано, строго по определённой схеме, поэтому любые нарушения, которые могут присутствовать, выявляются, если тест на этот гормон сдаётся несколько раз в течение трёх - четырёх суток. То есть фактически на 10–9 день беременности, может быть ещё и до начала задержки менструального цикла - первого показателя, можно понять, правильно протекает состояние или нет.

Если выявляются риски, любые риски, то все проблемы можно очень быстро убрать. То есть внематочная беременность, сроки которой очень малы и она определена вовремя, не становится угрозой для женщины при современном уровне медицинского обслуживания и грамотном подходе к этой проблеме.

Внематочная беременность на ранних сроках легко диагностируется и лечится!

Есть один способ, который может в буквальном смысле намекнуть на то, большой ли риск нарушения - о нём будет рассказано ниже. Но точного определения в домашних условиях до образования болевого синдрома нет. Единственный точный способ определения - стационарное обследование. На ранних стадиях - гормональная диагностика, на более поздних - ультразвук. Именно ультразвуковое обследование способно выявить проблемные моменты в 100% случаев.

Самый опасный вид внематочной беременности, который даже сегодня, при современном уровне медицины, может привести к удалению матки - шейная беременность или имплантация зародыша в шейке матки. Из-за того, что шейка матки буквально пронизана миллионами сосудов, то после роста зародыша существует реальный риск разрыва. А если начинается кровотечение из этого места, то удаление всего органа, порою, единственный реальный шанс дать возможность женщине выжить.

Именно поэтому раннее определение внематочной беременности - залог не только сохранения здоровья, но и жизни. Но такой вид - чрезвычайно редкий. Причиной тому может стать нарушение эндометриоидной ткани, воспалительные заболевания матки, спайки и прочие моменты, которые делают маточную ткань неподходящей для имплантации оплодотворённой яйцеклетки, поэтому эмбрион как бы ищет место, где у него будет больше шансов выжить.

Вторая по степени опасности, да и самая распространённая (85% случаев) внематочная беременность - это трубная. Прикрепление яйцеклетки к правой или левой фаллопиевой трубе в конце концов вызывает её разрыв, внутреннее кровотечение и необходимость удаления. К счастью, при раннем диагностировании есть возможность провести стимуляцию с помощью препаратов и лапароскопии. Таким образом, есть шанс сохранить маточную трубу и тем самым сохранить возможность повторно забеременеть.

Далее, по рейтингу степени опасности идёт яичниковая беременность. Она менее опасна для жизни при своевременном выявлении, но по этой причине у женщины есть все шансы лишиться одного из яичников, и, соответственно, сократить возможность забеременеть в будущем ровно на 50%. И также интересно, что яичниковая беременность может произойти даже у совершенно здоровой женщины. Причина тому - хорошая подвижность сперматозоида партнёра и удивительное стечение обстоятельств.

Как известно, яйцеклетка отрывается от фолликула в яичнике после созревания. При яичниковой беременности созревание и внедрение сперматозоида, то есть оплодотворение яйцеклетки, проходит одновременно, а затем она тут же и прикрепляется, не пытаясь пройти сложный канал фаллопиевых труб. Это очень редкий случай беременности.

Беременность без матки как чудо

Самая редкая, а поэтому и самая интересная, с точки зрения медицинских работников - брюшная беременность. Её наступление не грозит удалением внутренних детородных органов, но, тем не менее её наступление - прямая угроза для жизни женщины. Основных причин для такой беременности две: спаечные процессы в яйцеводах, которые заставляют трубу выбросить эмбрион в брюшную полость и непосредственное оплодотворение на переходе между яичником и трубой.

Само интересное, что женщина при таком виде чувствует себя даже в нескольких первых месяцах так же, как и при обыкновенной. Особенно если в брюшной области эмбрион прикрепляется не к жизненно важным органам. К примеру, прикрепление к печени обеспечивает выживаемость для эмбриона из-за обилия кровеносных сосудов и определённого достатка в питании, но не обеспечивает возможность выжить для женщины. Во время роста эмбрион может разорвать внутренние органы и вызвать обширное поражение.

По статистике такой вид наступает в ничтожных полпроцента случаях, но всё же это неполное отсутствие риска. Поэтому здесь ещё одно подтверждение необходимости полного раннего обследования.

Иногда внутрибрюшной случай дорастает до таких размеров, что может быть определён методом пальпации - но это единичные моменты, тщательно описанные в научной литературе. В большинстве случаев эмбрион закрепляется на месте, скудно напитанном кровеносными сосудами, и просто погибает там. В некоторых случаях женщина даже не замечает наступившее необычное состояние, а недомогание связывает с другими факторами.

Как быть, если врачи обнаружили внематочную беременность? Постепенно пошагово принимать меры. Но алгоритм действий будет зависеть от того, на каком сроке была обнаружена эта проблема. На самых ранних - может помочь лечение с помощью препаратов, на более поздних - так называемая бескровная операция, на самых поздних, во время острого хирургического состояния - полостная операция.

Ни в коем случае нельзя пробовать самостоятельное медикаментозное прерывание. Во-первых, препараты назначаются строго индивидуально с учётом конституции, возраста и общего гормонального фона, а во-вторых - всё это должно чуть ли ни ежечасно или даже ежеминутно быть под надзором персонала. И даже такие предосторожности могут не дать 100% результата.
Если не прооперировать женщину с данной обнаруженной проблемой, то она может погибнуть. Если это состояние обнаружено уже на этапе кровотечений, сопровождающихся острым болевым синдромом, то даже на современном уровне развития хирургии, существует риск потери функции деторождения. А если это состояние запущено и начавшиеся кровотечение - внутрибрюшное, за которым последовал перитонит, то появляется риск не только нарушения здоровья, но и смерти пациентки.

При небольшом возрасте внематочной беременности это состояние убирается очень просто - с помощью специального препарата, блокирующего развитие зародыша, попросту убивающего его.

Здесь не идёт речь о том, этично ли поступает женщина. При любом варианте в любом случае внематочная беременность не может развиться. Зародыш погибнет, но вопрос в том, «потянет» ли он за собой женщину.

На более поздних сроках - однозначное оперативное вмешательство. Сейчас очень распространена лапароскопия - вид практически бескровной операции, при котором удаляется нежелательный элемент, с помощью нескольких надрезов длиной до полутора сантиметров. Это самый современный, «точечный» метод удаления нежелательного элемента в брюшной полости. Главная его особенности в том, что восстановительный период до того момента, как человек может встать на ноги, продолжается от нескольких часов до половины суток. Не больше. Конечно, если только нет осложнений или же специальных рекомендаций по данному поводу.
Но если сроки поздние, а труба полностью разорвана, то брюшная полость раскрывается полностью, а труба удаляется вся.

Именно поэтому в идеале так тщательно проводится ранняя диагностика, дабы предупредить острое состояние и минимизировать риски.

До XIX века, а скорее - до изобретения антибиотиков, это состояние было невероятно опасным - в зависимости от региона и развития медицины, в нём умирало порядка 70% женщин с таким диагнозом. Сейчас же всё обстоит иначе, но тем не менее стоит прислушаться к советам, как предупредить возникновение этого состояния.

Первое и главное правило для любого человека - планирование семьи. То есть любая беременность в идеальном случае должна быть запланированной. Перед её наступлением проводится полный гормональный скрининг и будущей мамы, и будущего папы. Проводится диагностика всех возможных половых инфекций, которые могут присутствовать в организме даже в латентной стадии, затем производится витаминная терапия, в случае если ни одной проблемы обнаружено не было.

Конечно же, ещё до начала попыток забеременеть и до всех тестов, оба партнёра просто обязаны избавиться от всех вредных привычек, сначала сократить, а после вовсе отказаться от любого , курения, убрать из своего рациона все неорганические продукты и прочее.
Такие как некоторым покажется, жертвы, нужны только ограниченное и определённое количество времени, позже, если, конечно, захочется, можно будет перейти к привычному режиму жизни. Но сейчас мудрые ограничения - залог здоровья не только будущей мамы, но и будущего человека, за которого берут ответственность двое взрослых. В конечном счёте: здоровье будущих детей - это благополучие семьи.

Из-за того, что трубная маточная беременность является наиболее частой, то ей следует уделить особое место. Симптомы внематочной беременности, проходящей в яйцеводах - так ещё называют фаллопиевы трубы - примерно до 5–8 недели ничем не отличаются от симптоматики нормально протекающего состояния. Единственное отличие - более выраженный симптом боли, но даже это бывает нечасто. Из-за такого положения вещей этот вид патологии наиболее часто приводит к фатальным последствиям.

Итак, начинается трубная внематочная беременность так же, как и нормальная - с оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Из-за того, что сперматозоид несравнимо меньше, чем яйцеклетка и сам по себе является подвижным, то ему не составляет особого труда пройти фаллопиеву трубу, даже если в ней будут спайки или сужения.

После оплодотворения будущий эмбрион проходит по яйцеводу, а затем попадает в матку, где и должен прикрепиться, чтобы впоследствии превратиться в младенца и по прошествии срока от 36 до 41 недели родится на свет. Но бывают случаи, когда по ряду причин яйцеклетка либо вовсе не добирается к матке, либо прикрепляется практически на выходе трубы, но ещё не в матке. Если имеет место последнее, то проходит порядка восьми недель до тех пор, пока женщина не обнаружит саму проблему, когда, конечно, она не будет выявлена с помощью ультразвука или гормональных анализов. В таком случае приходится удалять всю трубу вместе с неудачно прикрепившимся зародышем.

В очень редких случаях происходит самопроизвольное абортирование зародыша, то есть выкидыш. Тогда после выхода биоматериала женщина должна пройти ряд обследований, в особенности на наличие или же отсутствие остатков тканей эмбриона в трубе.

В особо сложных случаях, такая беременность, может протекать так же, как и нормальная, сроком до трёх месяцев. Но это крайний пороговый срок, на котором существует уже реальная угроза не только здоровью, но и, вообще, жизни пациентки. Если такая беременность не замрёт самопроизвольно, то обязательно порвёт яйцевод, чем может вызвать перитонит или острое воспаление брюшины. Тогда уже простым удалением и чисткой не обойтись. Для спасения жизни здесь уже необходима полостная операция, которая поможет удалить последствия внутреннего кровотечения, а после, длительная гормональная терапия.

Практически в 80% случаев симптомы внематочной беременности дают о себе знать очень постепенно. На протяжении дней, а то и недель женщине с каждым днём становится всё хуже. Постоянная тянущая ноющая боль сменяется приступами апатии и хронической усталости. Походы в туалет сопровождаются сначала лёгкой, а потом более сильной болью. Причём эта боль отличается от привычной практически каждой «месячной» боли. Если этот вид локализуется как бы в середине живота и имеет спазматический характер, то боль в трубах локализуется всегда с той стороны, где и произошло внедрение плодного тела. Причём она не спазматическая, а более острая.

Женщина, которая уже вынашивала ребёнка, сразу определит, что здесь что-то не так. Первая же беременность и ещё не знакомые ощущения могут спутаться с нормальными, но в подсознании, на уровне каких-то неуловимых инстинктов женщина начинает переживать.

Если же на начальных этапах нарушение замечено не было, то в один прекрасный момент развивается острое состояние, сопровождающееся изменением показателей всего организма.
Начинается всё с приступа общей слабости. Такое ощущение, что все кости, каждая клеточка кожи, каждая мускула, наполнены жидким свинцом. Появляется , . Может доходить до рвоты, но не всегда. Как правило, последние часы перед острым приступом женщина практически не может есть. В глазах темнеет, в ушах шумит - следствие изменения артериального давления. Все эти общие симптомы сопровождает острая боль, которая локализуется в строго определённом месте, но при этом расходиться «лучами» по всему телу.

Вопреки распространённому мнению, острое состояние внематочной беременности не всегда сопровождает обильное или малообильное кровотечение. Оно в любом случае присутствует, но не всегда выходит в виде привычных месячных. Если разрыв трубы уже произошёл, то начинается внутреннее кровотечение. А если же получился разрыв яичника, то идёт только внутреннее кровотечение, что гораздо опаснее наружного.

Нередко женщина при этом чувствует настолько сильную пронизывающую боль, что наступает болевой шок - тоже очень непростое состояние.

Поэтому, если женщина дошла уже к такому сроку, что у неё начинают появляться все вышеописанные симптомы, то её благополучие и даже жизнь, больше не зависят от неё самой. Нужна срочная госпитализация.

Бывают случаи, что из-за болевого шока дама сама не в состоянии даже вызвать скорую - идёт надежда только на родных.

При остром болевом приступе или кровотечении в домашних условиях до прихода скорой женщине необходимо помочь. Первое и главное - это приложить к животу на уровне матки – холод, если боль локализирована по всему животу, или же к месту особенной чувствительности. Это может быть любое содержимое морозильной камеры, предварительно обвёрнутое в тонкую ситцевую ткань. Не стоит прикладывать лёд или любой замороженный продукт, непосредственно к голой коже - это может привести к её повреждению.

Если скорую ждать долго, больше 15 минут, то следует дать женщине обезболивающий спазмолитический препарат. При отсутствии спазмолитиков по типу « », может подойти анальгин или любой другой препарат, снимающий болевой синдром.

Если присутствует активное наружное кровотечение, в идеале дать женщине выпить много сладкой, холодной жидкости. Самый лучший вариант - гранатовый сок с мёдом. Таким образом, не произойдёт эффекта обезвоживания слишком быстро.

Холод в районе живота следует держать как можно больше, а положение должно быть строго горизонтальное или же с лёгким подъёмом. Ни в коем случае не стоит пытаться самостоятельно добраться к больнице, даже шевелиться не нужно. Чем больше будут напрягаться мышцы, тем активнее будет кровотечение.

При подозрении на внутреннее кровотечение можно пить только несколько глотков жидкости, причём любая выпиваемая жидкость должна быть холодной. Но ноги при этом лучше держать в тепле - таким образом, можно добиться оттока крови от брюшной полости и уменьшить кровопотерю.

Показывает ли тест внематочную беременность? Обычная тест-полоска, которую погружают в мочу для определения наличия беременности, показать внематочную не может. Симптоматика и наличие гормонов, именно наличие, а не процентное их содержание, может быть абсолютно одинаковое при нормальной и внематочной беременности.

Первое, что должна делать женщина, которая подозревает в себе интересное состояние - пройти тест на определение беременности в домашних условиях. Сейчас это очень просто — такие тесты продаются в каждой аптеке. Единственное, что нужно сделать, чтобы получить положительный или отрицательный ответ - это погрузить тест-полоску в ёмкость с мочой. Некоторые тесты ещё более просты в использовании - нужно подставить специальную палочку-тест под струю мочи. Если беременность есть, любая, то такой тест её сразу же определит.

Как в крови, так и в моче уже на седьмой день после зачатия, уже присутствует ХГЧ или хорионический гонадотропин человека, выделяемый тканями эмбриона, вступающими в контакт с внутренним эпителием матки.

Большинство производителей тестов советуют использовать их именно с утра, потому что в утренней моче наибольший процент присутствия и гормонов, и прочих элементов. Именно поэтому все медики настаивают на том, что берутся с утра.

К чему вся эта информация? Ключ в том, что и во время внематочной беременности, и во время обыкновенной в моче и крови присутствуют совершенно одинаковые , единственное отличие - разница насыщенности. При внематочном случае количество ХГЧ или хорионический гонадотропин человека ниже, чем при нормальном, поэтому вторая полоска теста, которая, собственно, и показывает наличие беременности, будет гораздо бледней. При этом если делать несколько тестов, то один может быть положительным, а следующий за ним - отрицательный.

ВНИМАНИЕ!!! Если тест показал вторую полоску, какой бы бледной она ни была, то это ! Вторая полоска реагирует на единственное вещество - ХГЧ или хорионический гонадотропин человека, которое, в свою очередь, выделяется только еслив теле женщины присутствует новая жизнь.

В домашних условиях на ранних сроках, ещё до наступления острого хирургического состояния, определить внематочную беременность практически невозможно, существует только ряд факторов, которые могут насторожить женщину. Первый - это не полностью чёткая вторая полоска в тесте, хотя это может быть просто следствием раннего срока. По идее на следующий день вторая полоска должна быть более чёткой, ещё через день - ещё более чёткой. Если этого не происходит — появляется веская причина бить тревогу. ХГЧ или хорионический гонадотропин человека растёт каждый день в полтора раза.

Прочие признаки внематочной беременности - большая, чем обыкновенная, усталость, подавленность, вялость. Тянущие боли и непрекращающееся беспокойство.

Бывают ли случаи, что тесты ошибаются?

Случаи, когда тесты на беременность ошибаются, бывают, но ошибка чаще всего выдаётся отсутствием и первой, и второй полоски либо же потемнением, окрашиванием всего экрана. Появление более или менее чёткой второй полоски в 99% случаев говорит о присутствии беременности. Это сигнал для обращения в соответствующее медицинское учреждение, для проведения дополнительных тестов.

После внематочной беременности оптимальный период восстановления - два года. В некоторых случаях благополучное зачатие и вынашивание ребёнка, может наступить в срок от полугода, но есть единогласное мнение: такого лучше не делать. Причин для отсрочки много: восстановление организма после перенесённой травмы физическое, психологическое восстановление женщины, проведение диагностики, в том числе гормональной динамики, проведение анализов на венерическое заболевания, воспаления. Всё это нужно для того, чтобы исключить все возможные риски наступления в будущем подобной ситуации. После того как внематочная беременность была перенесена единожды, риск повторного образования подобной патологии значительно выше, чем обозначенный ранее общий - полутора-двухпроцентный риск.

Опять же, ответ на этот вопрос зависит прежде всего от сроков, в которые проблема была обнаружена. Если идёт речь о восстановлении после простого медикаментозного лечения, то алгоритм один. А если же проблема решалась обширной полостной хирургической операцией - другой.

При лёгкой форме нарушений, без удаления маточных труб, восстановление простое. Первое, что должна предпринять женщина - пройти полное гормональное обследование, обследование на венерические и иммунологические заболевания. Даже если уже перечисленные анализы сдавались - лучше пройти повторную сдачу.

Гормональная диагностика проводится в хронологии - здесь обязательная - сдача анализов в несколько этапов.

Следующий шаг, даже если прямого назначения лечащего специалиста для него нет - консультация хорошего психолога. Особенно она необходима, если беременность для женщины была просто очень желательна, и такой исход причинил не только физические нарушения, но и психолого-эмоциональные. Такая потеря очень сложно переносится, даже если внешне не происходит изменений, или просто незаметно, ни истерик, ни упадка самочувствия.

Консультация психолога необходима не только для того, чтобы успокоить женщину, но и для помощи организму нормализовать гормональный фон. Гуморальная регуляция зависит и от состояния здоровья, и от состояния нервной системы. Есть чувствительная область, которая может даже не замечаться во время бодрствования. Единственный сигнал о существующем нарушении - тяжёлые сны, кошмары, проблемы с засыпанием или синдром хронической усталости, причину которых будут относить только к перенёсшим физическим травмам.

Гормональное восстановление невозможно без восстановления нервной системы. Поэтому, кроме внимания психолога, женщине необходимо внимания близких - в идеале внимание, забота и понимание мужа. И ещё, как бы это ни звучало, насыщенная половая жизнь, но с проверенным постоянным партнёром и, конечно, только после полного физического восстановления и с разрешения врачей.

Дело в том, что активная половая жизнь именно с любимым, заботливым и понимающим человеком - залог стабильного эмоционального состояния женщины. Кроме того, эта практика поможет предупредить подсознательный страх перед половым актом, который может появиться после пережитой драмы.

При внематочной беременности выживание плода практически равно нулю, а вынашивание здорового младенца - равно нулю в ста процентах случаев. В медицине есть несколько случаев, которые описывают вынашивание ребёнка вне матки. Чаще всего - это яичниковая форма беременности. По крайней мере, два последних случая, официально задокументированных и доказанных - вовремя неопределённая яичниковая форма внематочной беременности.
Почему такое возможно? Дело в том, что ткань яичника очень уникальна. Она способна деформироваться, растягиваться до невероятных размеров. Именно с этим связано кистообразование. К слову, очень часто яичниковую форму внематочной беременности, путают именно с кистой или опухолью, а понимание, что это патология именно такая, происходит уже на хирургическом столе, после рассечения брюшной полости и извлечения предполагаемой опухоли.

В любом случае, если обнаружен такой вид беременности, показана либо хирургическая операция, либо медикаментозная остановка беременности. Никакие этические или религиозные нормы, не должны остановить женщину от этого шага. Скорее, наоборот, вовремя замеченная и благополучно ликвидированная такая патология обеспечивает возможность забеременеть и родить женщине в будущем, а затянутая проблема - в 99,9% станет причиной гибели не только плода, но и критического состояния женщины.

Не стоит рисковать вынашивать даже яичниковую беременность, не говоря уже о других видах. Яичники - парные органы, поэтому удаление одного сокращает шансы на зачатие ровно на 50%, но не уменьшает их, но вы уже об этом знаете. А при грамотном использовании после операции гормональных оральных контрацептивов, которые блокируют функцию и созревания яйцеклеток, то по истечении года или полутора лет при отсутствии прочих патологий возможна благополучная беременность и вынашивание здорового ребёнка.

После перенесённой внематочной беременности, выносить и родить здорового ребёнка шансы практически такие же, как и до, кроме тех случаев, когда существовало удаление частей детородных органов. Но даже при таких вариантах шансы остаются. Лишь в 5% при качественной помощи, женщина теряет шанс забеременеть, да и то это касается только тех моментов, когда ситуация была по неосторожности затянута.

О шансах:

• При медикаментозной остановке внематочной беременности, на сверхранних сроках, в том случае, когда внутренние органы не нарушаются, и, конечно, после полного дополнительного иммунологического и гормонального обследования шансы забеременеть остаются практически на том же уровне, что и раньше.
• После лапароскопии с сохранением детородных органов шансы сокращаются на 5–10 процентов, но после грамотной восстановительной терапии, могут прийти в состояние нормы.
• При удалении одного парного органа, таких как одна труба или один яичник, шансы сокращаются на 50%, но при правильной гормональной терапии с использованием медикаментов, всё вполне реально.
• При удалении двух труб - шансы сокращаются, но ошибочно считать, что они исчезают вовсе. Экстракорпоральное оплодотворение - вот выход из такой ситуации. Несомненно, это дорогостоящая процедура, которая может давать всего лишь 30% положительных результатов, но зато её можно проводить много раз. Она повторяется до тех пор, пока результат не станет положительным.

При экстракорпоральном оплодотворении берётся яйцеклетка женщины из заблокированного яичника, в специальной пробирке происходит её оплодотворение сперматозоидом партнёра и итог помещается в матку. ЭКО - сравнительно новый метод, но набирающий темпы распространения.

• При удалении матки беременность невозможна. Здесь единственный выход для семьи будет или суррогатное материнство, при котором ребёнка вынашивает женщина-донор либо усыновление. Но если определить внематочную беременность на сверхранних сроках и принять все соответствующие меры, то к такой ситуации проблема не дойдёт.

• Внематочная беременность в среднем наступает в 2% случаев.
• Существует ряд факторов, которые могут повысить и понизить шансы наступления этого состояния.
• 85% случаев внематочной беременности - это трубная беременность.
• Выживание плода при таком виде патологии равно практически равно нулю процентов.
• Лечение внематочной беременности возможно только в стационаре.

Внематочная беременность — развитие плодного яйца вне полости матки (на пути следования от яичника к матке). Внематочная, или эктопическая (от греч. ektopos — «неуместный», «не на своем месте»), беременность. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки: в маточной трубе, шейке матки, яичнике, интерстициальном отделе маточной трубы, брюшной полости (органах брюшной полости). Иногда случается, что ранний эмбрион вместо того, чтобы имплантироваться в матке, имплантируется где-то в другом месте. По мере развития эмбрион или плод могут повредить окружающие ткани, что станет причиной кровотечения. В некоторых случаях эмбрион может прекратить свое развитие и абсорбироваться в теле матери. Примерно одна из 200 беременностей является внематочной и может угрожать здоровью и жизни женщины. В большинстве случаев необходимо прервать такую беременность как можно скорее для спасения жизни женщины.

Внематочная беременность — патологическая локализация плодного яйца, поэтому при ее развитии формируется интенсивное кровоснабжение в месте имплантации. Поскольку беременность прогрессирует, создается риск разрыва органа. Только матка в процессе роста плода предназначена для растяжения и оптимального обеспечения жизнедеятельности плода.

Симптомы, свойственные нормальной беременности, могут и не проявляться в случае внематочной беременности. Если женщина почувствовала, что беременна, но при этом у нее возникли боли в нижней части живота, боли, исходящие от верхнего участка грудной клетки, вагинальное кровотечение или необычные боли в животе, она должна немедленно обратиться к врачу. Даже если у нее не проявилось никаких признаков беременности, но она испытывает одно из вышеописанных ощущений, то ей также надо немедленно обратиться к врачу.

Относительно недавно (25—30 лет назад) диагностика внематочной беременности представляла большие трудности для акушера-гинеколога. Поэтому данное заболевание во всем мире нередко приводило к смертельному исходу.

В связи с развитием и внедрением в практику новых технологий — методы определения β -субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), ультразвуковое исследование с высокочастотными влагалищными датчиками, а также эндоскопических (лапароскопия) методов — внематочную беременность в настоящее время в большинстве случаев своевременно диагностируют.

Однако, несмотря на имеющиеся в современной гинекологии достижения, способствующие улучшению диагностики и своевременному оперативному лечению, внематочная беременность представляет собой тяжелую патологию.

Внематочная беременность — результат множественных нарушений у женщины, в результате чего плодное яйцо внедряется и развивается вне полости матки. В конечном итоге это заканчивается гибелью плода. Без своевременно установленного диагноза и адекватного лечения внематочная беременность может представлять опасность для жизни женщины: массивному кровотечению, или смерти пациентки.

В США и других странах внематочная беременность является одной из ведущих причин смерти, связанной с беременностью в течение I триместра, составляя 9 % всех смертных случаев.

Внематочная беременность впервые описана в XI в. и до середины XVIII в. являлась заболеванием обычно со смертельным исходом. В начале XIX в. выживаемость при внематочной беременности была очень низкой: согласно описанию, выживали только 5 из 30 оперированных больных. Следует отметить, что выживаемость больных без операции составляла 1:3.

В начале XX в. развитие медицины (внедрение в практику анестезии, антибиотиков и переливания крови) снизило материнскую смертность. Так, в первой половине XX в. происходило 200—400 смертных случаев от внематочной беременности на 10 000 больных.

В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаях на 100 беременностей. Увеличению частоты внематочной беременности способствуют:

Широкое распространение воспалительных заболеваний половых органов и инфекций, передаваемых половым путем; . увеличение числа женщин, использующих ВМК; . использование вспомогательных репродуктивных технологий: стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и др.; . перенесенные ранее (при лечении бесплодия) пластические операции на трубах.

В России частота смерти женщин в I триместре беременности от внематочной беременности составляет 0,4 %, что примерно в 3 раза выше, чем в США (однако следует учитывать различное соотношение родов и абортов в этих странах).

По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы, за 1999—2005 гг. частота внематочной беременности в городе составила 3,84 % от числа родов.

МКБ-10 выделяет следующие формы внематочной беременности:

000 Внематочная (эктопическая) беременность. 000.0. Абдоминальная (брюшная) беременность. 000. 1. Трубная беременность. 000.2. Яичниковая беременность. 000.8. Другие формы внематочной беременности. 000.9. Внематочная беременность неуточненная.

Клиническая классификация эктопической беременности основана на локализации (имплантации) бластоцисты.

Наиболее часто (97,7 %) из всех внематочных беременностей встречается трубная беременность. При этом плодное яйцо может располагаться в ампулярном, истмическом, фимбриальном и интерстициальном отделах маточной трубы.

Частота различных локализаций плодного яйца при трубной беременности (по данным США и России) представлена в табл.

Таблица. Частота различных локализаций плодного яйца при трубной беременности (по данным США и России)

К редким формам внематочной беременности относят: яичниковую, шеечную, брюшную, межсвязочную, а также беременность, развивающуюся в рудиментарном роге матки. В табл. приведена частота редких форм эктопической беременности.

Таблица. Частота редких форм эктопической беременности

Крайне редко (1:30000) наблюдается сочетание маточной и внематочной беременности (гетеротопическая беременность), когда в полости матки имеется нормально развивающаяся маточная в сочетании с трубной беременностью. В последние годы, в связи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия (стимуляция овуляции), частота гетеротопической беременности увеличилась до 1:100 беременностей.

Некоторые исследователи предлагают выделять так называемые переходные формы трубной беременности, при которых плодное яйцо одновременно располагается в соседних отделах трубы или в рядом расположенных органах брюшной полости: трубно-брюшную, трубно-яичниковую, фимбриальную и др.

Причины

Существует множество факторов, увеличивающих относительный риск возникновения внематочной беременности.

Логичное объяснение повышенной частоты эктопической беременности — перенесенная или персистирующая инфекция органов малого таза.

Частой причиной эктопической беременности является хламидийная инфекция у пациенток. У этих больных имеются различные клинические проявления заболевания — от бессимптомного цервицита до сальпингоофорита и формирования воспалительных тубоовариальных образований. Более половины инфицированных женщин не отмечают каких-либо патологических выделений из половых путей и других клинических проявлений болезни, считая себя практически здоровыми.

Перенесенный в анамнезе острый сальпингит в 4—6 раз повышает риск эктопической беременности. У 70 % женщин острый сальпингит переходит в хронический. Постепенно нарастают склеротические и дистрофические изменения во всех слоях маточных труб, степень выраженности которых зависит от длительности процесса. Это приводит к анатомическим (непроходимость) и функциональным (сократительная и секреторная функция) нарушениям маточных труб.

Установлена прямая связь частоты внематочной беременности с частотой эпизодов обострения воспалительных заболеваний половых органов женщины: 13, 35 и 75 % соответственно после 1, 2 или 3 эпизодов.

Среди причин внематочной беременности выделяют локальный, длительный спазм маточной трубы как следствие вегетативно-сосудистых нарушений, стрессовых ситуаций и нейроэндокринных нарушений.

После перенесенной эктопической беременности риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7— 13 раз. В целом больные с предшествующей эктопической беременностью имеют шанс в последующем в 50—80 % случаев иметь маточную беременность, а в 10—25% — повторную внематочную.

Факторы риска развития внематочной беременности:

Воспалительные заболевания маточных труб. . Использование ВМК. . Бесплодие в анамнезе (применение индукторов овуляции). . Перенесенные ранее оперативные вмешательства на трубах. . Опухоли и опухолевидные образования матки и придатков. . Эндометриоз. . Генитальный инфантилизм. . Вегетативно-сосудистые и нейроэндокринные нарушения. . Повышенная активность трофобласта. . Стресс (психическая травма).

Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки.

Среди этиологических факторов внематочной беременности можно выделить следующие:

Воспалительные заболевания внутренних половых органов,которыеприводяткнарушению проходимости, повреждению нервно-мышечного аппарата маточной трубы и нейроэндокринным нарушениям. При воспалении эндосальпинкса возникают отек, изъязвления эпителия, формируется непроходимость.

Воспаление матки и придатков приводит к нарушению физиологической секреции, обеспечивающей нормальную жизнедеятельность яйцеклетки.

В последние годы среди факторов риска возникновения внематочной беременности особое внимание уделяют инфекции, передающейся половым путем.

Это в первую очередь касается хламидийного сальпингита, который встречается у 50—60 % пациенток с внематочной беременностью. Протекает воспаление длительно и сопровождается выраженными анатомическими изменениями.

Не менее важным фактором риска внематочной беременности являются перенесенные аборты (44 % женщин). Высокая частота абортов приводит к росту возникновения воспалительных заболеваний матки и труб, образованию в них спаек, сужений просвета, что способствует не только нарушению проходимости маточных труб, но и нарушает их перистальтику.

Внутриматочные контрацептивы. Наличие в матке различных ВМК (инертных, содержащих медь или выделяющих прогестерон) традиционно считается фактором риска возникновения эктопической беременности. При этом риск внематочной имплантации плодного яйца повышается в 3—7 раз. Исследователи полагают, что на фоне ВМК, содержащих прогестерон, частота эктопической беременности наиболее высокая. Современные ВМК с медью не увеличивают риск эктопической беременности.

Фактическая частота эктопических беременностей у пациенток, использующих в качестве контрацепции ВМК, составляет 3—4 %. Имеются данные, что при продолжительном использовании ВМК (более 5 лет) степень риска наступления внематочной беременности возрастает в 4—5 раз.

Следует подчеркнуть, что большинство авторов полагают, что к внематочной беременности приводит не само наличие ВМК, а те воспалительные изменения, которые сопровождают его присутствие в матке.

Индукция овуляции с помощью клостилбегита или гонадотропных гормонов увеличивает риск внематочной беременности в 4 раза (до 10 %) на фоне частого многоплодия и высоких уровней стероидных гормонов яичников.

Анализ 3000 беременностей, наступивших после ЭКО, показал, что частота эктопической беременности была более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции до 4—7 %. При этом до 1 % беременностей может закончиться гетеротопической беременностью по сравнению с частотой 1:30 000 беременностей в обычных условиях. Поэтому при наступлении беременности после использования различных методик стимуляции овуляции следует проводить контроль с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

Перенесенные ранее оперативные вмешательства на трубах также являются фактором риска развития внематочной беременности. Реконструктивно-пластические операций нередко сопровождаются нарушением анатомии. Этим объясняется очень высокая (до 25 %) частота внематочной беременности после проведения подобных операций.

Операциями, сопровождающимися высоким риском возникновения трубной беременности, являются сальпингостомия, неосальпингостомия, фимбриопластика, овариосальпинголизис и наложение анастомоза трубы.

После предшествующего лигирования труб с целью стерилизации также увеличивается риск развития эктопических беременностей (до 35—50 %).

Наличие опухолей или опухолевидных образований матки и придатков приводит к изменению топографических взаимоотношений органов малого таза, что ведет к нарушению транспортной функции труб и возможности имплантации в эктопических местах.

Известно, что эндометриоз часто сочетается с воспалительными заболеваниями матки и придатков. При эндометриозе выявляются нарушения транспортной функции маточных труб, что связано с изменением взаимосвязей в системе гипоталамус—гипофиз—яичники—матка. Реже эндометриоз приводит к возникновению механических повреждений труб, сужению их просвета вследствие сдавления гетеротопиями или заращению.

При генитальном инфантилизме у пациентки имеет место наличие длинных, извитых, функционально неполноценных маточных труб. Эти факторы в сочетании с нарушением секреции гормонов могут приводить к возникновению внематочной беременности.

Курение является фактором риска развития внематочной беременности. Проведенные исследования показали, что у курящих пациенток риск возникновения эктопической беременности в 1,5—3,5 раза выше, чем у некурящих женщин. Механизм воздействия никотина заключается в отсроченной овуляции, изменении сократительной активности труб и матки, а также нарушении иммунитета.

Предполагается, что у части пациенток имеет место повышенная активность трофобласта, что изменяет нидационные свойства яйцеклетки, которые проявляются раньше времени не в полости матке, а в маточной трубе.

Ряд авторов указывают на роль психической травмы (стресс) в патогенезе внематочной беременности. В частности, имеются данные, что внематочная беременность может быть обусловлена перенесенным стрессом или психической травмой, которые приводят к нарушениям сократительной функции труб. При этом возникают антиперистальтические сокращения трубы, а плодное яйцо задерживается и имплантируется в одном из отделов маточной трубы.

В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной беременности у рожавших женщин в позднем репродуктивном возрасте. Риск возникновения эктопической беременности у этих пациенток в 3-4 раза выше, по сравнению с пациентками в возрасте до 24 лет. Это может быть обусловлено снижением перистальтики маточных труб и функциональной активности яичников в сочетании с нейровегетативными нарушениями.

Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, что обусловливает ее имплантацию вне полости матки.

Эстрогены регулируют перистальтику и кровообращение в маточных трубах, пролиферацию и секрецию клеток эпителия, а также движения ресничек.

Цитотрофобласт при внематочной беременности сохраняет свои свойства: способность к пролиферации и дифференцировке. Более того, пролиферативная активность эктопического трофобласта даже выше, чем при маточной нидации, что обусловливает его разрушительное действие на стенку трубы. Труба не приспособлена к прогрессированию беременности из-за тонкого мышечного слоя. Довольно точным представляется известное выражение: «плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу».

Инвазия цитотрофобласта сопровождается преодолением базальных мембран и экстрацелюллярного матрикса вокруг плодного яйца благодаря матриксным металлопротеиназам, а также интегринам, Е-кадгеринам, активатору плазминогена — урокиназы.

Децидуальная реакция эндометрия в норме играет важную роль в осуществлении питания эмбриона, ограничении инвазии цитотрофобласта, препятствования иммунного отторжения. В стенке же маточной трубы отсутствует адекватная децидуальная реакция, что и является одной из причин раннего прерывания внематочной беременности.

При трубной беременности инвазивный рост хориального эпителия с деструкцией стенки трубы, приводит к ее разрыву. При ампулярной внематочной беременности рост плодного яйца в просвет и разрыв трубы возникает реже.

При истмической внематочной беременности плодное яйцо обычно врастает в стенку трубы, что приводит к ее разрыву, так как просвет ее узкий, а эндосальпинкс тонкий.

Симптомы

Известно, клиническая картина внематочной беременности такова, что подозрение возникает более чем в 6 раз чаще, чем это имеет место в действительности.

Ретроспективный анализ случаев внематочной беременности показывает, что у 90 % больных с гистологически подтвержденной этой патологией имелись следующие симптомы:

92 % — задержка менструации; . 84 % — боли внизу живота разной интенсивности, иррадиирущие в прямую кишку или под лопатку; . 63 % — скудные кровянистые выделения из половых путей; . 57 % — опухолевидное образование тестоватой консистенции в области придатков; . 47 % — увеличение размеров матки при гинекологическом осмотре; . 42 % — пастозность заднего свода; . 28 % — болезненность при попытке смещения матки.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного, детального изучения анамнестических данных и клинической симптоматики при подозрении на внематочную беременность.

Эктопическая беременность проходит два этапа:

1-й этап — прогрессирование беременности, с сохранением целости эктопического органа; 2-й этап — ее прерывание (разрыв трубы или трубный аборт).

Хорошо известна классическая клиническая триада внематочной беременности, которая отмечается не более чем у половины больных, — болевой симптом, задержка менструации и кровянистые выделения (или кровотечение) из половых путей.

Пациентки с внематочной беременностью могут иметь и ряд других симптомов, общих для малых сроков нормальной маточной беременности, включая тошноту, увеличение молочных желез, усталость, схваткообразные боли внизу живота, боль в области плеча и недавно появившуюся диспареунию.

У пациенток с подобными симптомами, при увеличении размеров матки, придатков и/или их болезненности, клиницист должен подозревать возможность наличия эктопической беременности и поэтому должен проводить дополнительное обследование.

Клиническая картина зависит от расположения плодного яйца, срока беременности, прогрессирования или прерывания беременности. В последнем случае — от характера прерывания: по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Прогрессирующая трубная беременность

Наиболее важной задачей является диагностика прогрессирующей внематочной беременности. Используя современные диагностические методы, в большинстве случаев данное заболевание может быть диагностировано на этом этапе. Это позволяет не допустить разрыва маточной трубы и связанной с ней острой кровопотери, провести органосохраняющее лечение для сохранения репродуктивной функции.

Пациенток с подозрением на внематочную беременность следует срочно госпитализировать в гинекологическое отделение для уточнения диагноза и лечения.

У больных с ненарушенной прогрессирующей трубной беременностью обычно отсутствуют клинические симптомы, характерные для внематочной беременности. У этих пациенток обычно имеют место изменения, связанные с гормональными нарушениями, характерными для беременности. Появляется тошнота, рвота, слабость, раздражительность, изменяются вкусовые пристрастия и обонятельные ощущения. Пациентки отмечают задержку менструации, нагрубание молочных желез, из которых при надавливании выделяется молозиво. Имеется некоторое размягчение матки и увеличение ее размеров, положительные тесты на гормоны трофобласта.

При ненарушенной трубной беременности могут наблюдаться следующие симптомы:

Нарушение менструальной функции (задержка очередной менструации от нескольких дней до 10—12 недель); . необычный характер последней менструации; . незначительные тянущие боли внизу живота без четкой локализации; . уровень ХГЧ несколько ниже, чем при маточной беременности этого срока.

При влагалищном исследовании отмечаются:

Размягчение матки и ее перешейка; . слабо выраженный цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки; . отсутствие ранних признаков маточной беременности: симптомы Пискачека, Гентера; . форма матки остается грушевидной; . размеры матки отстают от предполагаемого срока беременности; . в области придатков определяется ограниченно подвижное, образование овоидной или ретортообразной формы, эластической консистенции.

Следует отметить, что при малом сроке беременности размеры маточной трубы увеличены минимально и не могут быть выявлены при влагалищном исследовании.

Трубная беременность обычно развивается до срока 3,5— 4,5 недель без значительных повреждений стенки маточной трубы. Срок трубной беременности, при котором наступает ее прерывание, зависит от отдела трубы, в котором оно локализуется. Так, при ампулярной локализации этот срок составляет 3,5-4 недели, а при истмической — 4—5,5 недель. Значительно реже плодное яйцо может развиваться до 7—8-недельного срока, а при интерстициальной локализации — до 12 недель и более.

Первый симптом прогрессирующей эктопической беременности — задержка или «необычный» характер очередной менструации (несвоевременное начало; менее продолжительная; более скудная и т. д.).

В ряде случаев у пациенток отмечаются небольшие тянущие боли внизу живота, обусловленные растяжением стенки маточной трубы развивающимся плодным яйцом.

Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта

В связи преобладающей (до 70%) локализацией плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы, большинство трубных беременностей заканчивается трубным абортом. Происходящая при этом отслойка хориона сопровождается кровотечением в просвет маточной трубы и завершается выходом плодного яйца в брюшную полость, где может имплантироваться на различных органах с развитием брюшной беременности.

При незначительном кровотечении возникают затруднения в диагностике. Исход заболевания зависит от срока беременности. На ранних сроках наступает гибель эмбриона, кровотечение прекращается, может произойти рассасывание плодного яйца. В ряде случаев самостоятельно кровотечение не прекращается, при этом клиническая картина заболевания зависит от кровопотери и выраженности анемии у пациентки.

Собирая анамнез необходимо выявлять возможные факторы риска внематочной беременности: перенесенные воспалительные заболевания матки и ее придатков; оперативные вмешательства на матке и придатках, применение современных репродуктивных технологий, использование ВМК и др.

Клиническая картина характеризуется наличием у пациентки признаков беременности и ее прерывания. Симптоматика «стертая», течение заболевания обычно медленное — от нескольких дней до 2—3 месяцев. При трубном аборте, как правило, наблюдаются задержка менструации и схваткообразные боли внизу живота. Приступы боли чаще односторонние, периодически повторяются.

У каждой второй больной имеют скудные темно-кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Для трубного аборта нехарактерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. У этих пациенток часто отмечают лабильность показателей артериального давления и пульса при изменении положения тела.

Нарушения менструальной функции предшествуют возникновению болевого приступа. Возникновение боли у пациенток с внематочной беременностью практически всегда свидетельствует о нарушении целости плодного яйца. Причинами боли при трубном аборте являются: разрыв капсулы плодовместилища с кровоизлиянием, перерастяжение серозной оболочки трубы, а также раздражение брюшины попавшими на нее элементами плодного яйца и кровью.

Клиническая картина при трубном аборте зависит от выраженности кровотечения в брюшную полость и их рецидивов. Внезапное приступообразное (схваткообразное) начало боли может сопровождаться жалобами на резкую слабость, головокружение, тошноту, потливость. Возможна также потеря сознания. Характерна иррадиация боли в задний проход, поясницу, нижние конечности. Реже боль иррадиирует в плечо, лопатку или ключицу.

Через несколько часов после болевого приступа у большинства пациенток отмечается кровотечение из половых путей или скудные темные, иногда коричневые (в виде «кофейной гущи») кровянистые выделения.

В связи с выраженным полиморфизмом имеются определенные трудности дифференциальной диагностики заболевания.

Разрыв маточной трубы

У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы с повреждением кровеносных сосудов и внутрибрюшным кровотечением. Разрыв трубы происходит при истмической локализации плодного яйца.

Разрыв маточной трубы может произойти и при локализации плодного яйца в интерстициальном ее отделе. При этом возникает сильнейшее кровотечение — фактически, как при разрыве матки. У пациентки развивается геморрагический шок, который является основной причиной материнской смертности при внематочной беременности.

У больных с внематочной беременностью, осложнившейся разрывом трубы, как правило, имеет место яркая клиническая картина. На фоне полного благополучия внезапно возникает острая боль в виде приступа. В некоторых случаях, перед болевым приступом пациентки отмечают незначительные тянущие схваткообразные боли внизу живота.

Боль локализуется внизу живота, обычно на стороне пораженной трубы, с иррадиацией в прямую кишку, ключицу, подреберье. Следует отметить, что болевой приступ и обморочное состояние у пациентки могут повторяться. При наличии профузного внутрибрюшного кровотечения имеется характерная клиническая картина, а диагностика этого состояния обычно не представляет трудности. Если в брюшной полости скапливается значительное количество крови, то у больной появляются тенезмы и жидкий стул, а также отмечается френикус симптом (раздражение диафрагмального нерва кровью).

Во время болевого приступа происходит резкое ухудшение общего состояния пациентки. Имеет место тошнота, рвота, слабость, холодный пот, головокружение, потеря сознания.

При осмотре больной обращают внимание на апатию, заторможенность, бледность кожи и слизистых, цианоз губ, холодный пот и одышку. Степень нарушения гемодинамики находится в зависимости от объема кровопотери.

О наличии острой анемии, которая имеет место у каждой десятой больной с разрывом трубы, свидетельствуют появление шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. (геморрагический шок). При пальпации живота определяется резкая болезненность в нижних отделах. Живот напряжен, умеренно вздут, имеют место симптомы раздражения брюшины, локальная болезненность. При наличии в брюшной полости более 800 мл крови и продолжающемся внутреннем кровотечении в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука.

При влагалищном исследовании выявляются цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки, отсутствует наружное кровотечение, несмотря на признаки имеющейся острой анемии. Матка мягкой консистенции, размеры ее увеличены, имеется симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при смещении шейки матки клону — «крик Дугласа». Отмечаются сглаженность бокового свода на стороне поражения, тестоватая консистенция придатков матки, там же — пульсация сосудов.

При влагалищном исследовании часто не удается получить информацию о состоянии половых органов из-за выраженной болезненности наличия гемоперитонеума.

При наличии клиники шока — приступ боли, потеря сознания на фоне острой кровопотери — нет необходимости производить дополнительные методы исследования с целью уточнения диагноза, т. к. показана экстренная операция.

Следует подчеркнуть, что основной причиной материнской смертности при внематочной беременности является разрыв трубы, сопровождающийся массивной кровопотерей, геморрагическим шоком.

Редкие формы внематочной беременности

Общая частота редко встречающихся форм эктопической беременности очень мала (2,3 %) по сравнению с трубной беременностью (97,7 %). Однако необходимо знать о данной патологии, т. к. в практической деятельности любой специалист может столкнуться с этими формами внематочной беременности.

Яичниковая беременность . Выделяют две формы яичниковой беременности: интрафолликулярную, когда оплодотворение зрелой яйцеклетки происходит внутри полости овулировавшего фолликула, и овариальную (эпиоофоральная), при которой имплантация плодного яйца происходит на поверхности яичника. Причины возникновения подобной локализации плодного яйца не выявлены. Имеются данные о том, что у пациенток, применяющих в качестве метода контрацепции ВМС, эта патология встречается чаше, чем в обшей популяции. Для уточнения диагноза (после операции) проводят осмотр труб и, особенно, фимбриальных отделов, а также гистологическое исследование резецированной ткани яичника с имеющимися элементами плодного яйца.

Брюшная беременность . В зависимости от первичной имплантации бластоцисты выделяют первичную и вторичную брюшную беременность. При первичной брюшной беременности плодное яйцо имплантируется непосредственно на брюшине, сальнике, кишечнике или паренхиматозных органах (например, печеночная беременность).

Вторичная брюшная беременность может формироваться как исход трубного аборта с вторичной имплантацией плодного яйца на органах брюшной полости. Чаще плодное яйцо опускается в позадиматочное пространство. Имеются сведения о возможности развития первичной брюшной беременности после ЭКО.

Следует особо отметить необходимость ранней диагностики данной формы внематочной беременности. Кроме общих критериев, характерных для внематочной беременности, диагностическое значение имеют данные эхографа. Необходимо идентифицировать шейку и, далее, тело «пустой» матки, при этом плодное яйцо с живым эмбрионом визуализируется позади или сбоку от матки. При более поздних сроках беременности определяется необычное местоположение плаценты. Характерным для данной локализации внематочной беременности является отсутствие стенки матки, которая при обычной беременности окружает находящийся в амниотической жидкости плод.

Качественно произведенное ультразвуковое исследование позволяет практически во всех случаях установить правильный диагноз.

Производится оперативное лечение, объем которого зависит от срока беременности — при малых сроках плодное яйцо удаляется без особых трудностей. В случае прорастания ворсин плаценты в брыжейку кишечника, паренхиматозные органы объем операции увеличивается. Нередко приходится прибегать к помощи общего хирурга, например для наложения кишечного анастомоза.

Особый вид патологии представляет шеечная или перешеечно-шеечная беременность . Многие исследователи полагают, что эту патологию следует рассматривать обособлено, т. к. частично плодное яйцо все же находится в полости матки.

При шеечной беременности плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии цервикального канала. Среди причин, приводящих к развитию данной патологии, следует назвать травматические повреждения шейки матки, частые выскабливания матки, осложненные роды, истмико-цервикальную недостаточность, наличие аденомиоза или субмукозной миомы матки др. В связи с отсутствием в эпителии функционально активного слоя, ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечный слой шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и массивному кровотечению.

Диагностика шеечной беременности не простая. Кроме общих симптомов, встречающихся при внематочной беременности, следует обратить внимание на увеличение размеров шейки матки. Наружный зев ее обычно приоткрыт и расположен асимметрично. Характерно наличие увеличенной в размерах, «бочкообразной» формы шейки матки. Некоторые авторы сравнивают форму матки у пациенток с шеечной беременностью с формой «песочных часов». В цервикальном канале при УЗИ визуализируется плодное яйцо. Для данной патологии характерно внезапное возникновение профузного кровотечения из шейки матки, что требует проведения экстренной экстирпации матки.

Имеются данные о возможности медикаментозной терапии пациенток при ненарушенной шеечной локализацией внематочной беременности с применением метотрексата. В последние годы появились сообщения о применении при лечении шеечной беременности метода эмболизации артерий. Безусловно, каждый из указанных методов лечения может использоваться только при наличии условий с учетом показаний и противопоказаний.

К редким формам внематочной беременности относится локализация плодного яйца в зачаточном (рудиментарном, добавочном) роге матки . Имплантация плодного яйца в добавочном роге матки в конечном итоге заканчивается грозным осложнением беременности — разрывом матки, а материнская смертность при этом достигает 5 %. Диагностика данной локализации внематочной беременности трудна.

Дифференциальную диагностику следует проводить с интерстициальной локализацией трубной беременности, а также с маточной беременностью, субсерозной миомой матки, имеющей вторичные изменения, опухолями яичников.

Хирургическое лечение, заключается в иссечении добавочного рога с плодным яйцом и маточной трубы.

Крайне редко встречается межевязочная (интралигаментарная) внематочная беременность , когда плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает (вторично) после разрыва стенки трубы в сторону мезосальпинкса. Иногда беременная труба может замуровываться межевязочно. Диагностика межевязочной локализации плодного яйца трудна и практически возможна только во время оперативного лечения.

Во время операции производят разрез брюшины, вскрывают межевязочное пространство и удаляют плодное яйцо. При выраженных анатомических изменениях маточной трубы показана сальпингэктомия на стороне эктопической беременности.

После сбора и анализа анамнестических данных пациентке следует произвести УЗИ. При наличии наполненного мочевого пузыря вначале производят обследование трансабдоминальным доступом, а затем, после опорожнения пузыря — трансвагинальным.

При выявлении УЗ-признаков, позволяющих предположить наличие внематочной беременности, показано определение в крови уровня β-субъединицы ХГЧ.

При наличии УЗ-признаков нарушенной маточной беременности пациентке следует произвести выскабливание матки под контролем гистероскопии с морфологическим исследованием соскоба.

Если после проведенных исследований остается подозрение на наличие внематочной беременности — показано проведение лапароскопии, которая позволяет уточнить диагноз и провести оперативное лечение.

Методы исследования

Жалобы

Характерными жалобами больных с эктопической беременностью являются задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей. Особенности характера боли, ее иррадиация зависят от срока беременности, локализации плодного яйца, а также этапа внематочной беременности (прогрессирование, трубный аборт или разрыв трубы). В ряде случаев пациентки отмечают схваткообразные боли внизу живота различной интенсивности, с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, ключицу, межлопаточную область.

При массивной кровопотере (разрыв трубы) отмечается резкое ухудшение состояние, слабость, головокружение, выступает холодный пот, возможна потеря сознания (геморрагический шок).

При осмотре больной обращает на себя внимание заторможенность, вялость и апатия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Изменение показателей гемодинамики находится в зависимости от длительности и выраженности кровотечения и объема кровопотери.

При пальпации живот обычно мягкий, не вздут, могут наблюдаться слабовыраженные симптомы раздражения брюшины в основном на стороне трубной беременности. Обращает на себя внимание наличие болей при перкуссии живота, которая обычно появляется до перитонеальных симптомов.

Гинекологическое исследование

При влагалищном исследовании отмечают наличие цианоза слизистых влагалища и шейки матки. В зависимости от срока беременности имеет место увеличение размеров матки с характерным отставанием от возможного срока. При разрыве трубы обычно отсутствует наружное кровотечение на фоне клинической картина острой анемии. Из-за выраженной болезненности, а также возможности усиления внутреннего кровотечения проведение манипуляций при влагалищном исследовании должно быть максимально щадящим. Сбоку или сзади от матки удается пальпировать наличие болезненного, ограниченно подвижного опухолевидного образования вытянутой формы. При выраженном гемоперитонеуме имеют место симптомы «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации заднего свода и движения за шейку матки. В подобных случаях пациентка срочно должна быть доставлена в операционную для проведения реанимационных мероприятий и оперативного лечения.

При удовлетворительном состоянии больной и наличии подозрение на наличие внематочной беременности проводят дополнительные исследования.

Лабораторные и инструментальные исследования

Большое значение для диагностики внематочной беременности и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями имеют дополнительные методы исследования: УЗИ, определение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови, а также лапароскопия.

Ультразвуковое исследование является одним из важнейших методов, применяемых для диагностики внематочной беременности. Этот метод используется, чтобы выявить наличие у пациентки маточной или внематочной беременности. Визуализация плодного яйца, находящегося в полости матки, часто позволяет убедиться в отсутствии у пациентки эктопической беременности. Исключение составляют случаи гетеротопической беременности, встречающиеся в общей популяции довольно редко (1:30 000). Однако УЗИ придатков матки следует производить, несмотря на выявление у пациентки маточной беременности. Это особенно важно для больных, которым производилась стимуляция функции яичников с целью терапии бесплодия, т. к. риск гетеротопической беременности возрастает многократно.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование имеет высокую разрешающую способность. Прогрессирующая маточная беременность может быть диагностирована уже с 1,5-3 недельного срока, при этом диаметр плодного яйца составляет 4 мм. Сердечная деятельность эмбриона определяется после 3,5-недельного срока беременности. Трансвагинальная методика УЗИ позволяет визуализировать плодное яйцо примерно на 1 неделю раньше, чем при трансабдоминальной методике.

Термин «гестационный мешок» (gestational sac) не является анатомическим термином — он, скорее, сонографический. Это первая структура, которую удается визуализировать при трансвагинальном УЗИ. «Гестационный мешок» представляет анэхогенную структуру, окруженную плотным гиперэхогенным ободком — результат децидуальной реакции трофобласта. Развивающийся эмбрион в это время еще не может быть идентифицирован при УЗ.

Важным представляется визуализация на стороне обнаруженной внематочной беременности яичника, который в ряде случаев может быть кистозно изменен.

Следует иметь в виду возможность скопления жидкости в полости матки — «ложное плодное яйцо» в связи с кровотечением из эндометрия, подвергшегося при внематочной беременности децидуальной реакции. Подобная структура может быть ошибочно принята врачом за плодное яйцо при маточной беременности малого срока. Нормальное плодное яйцо («гестационный мешок») как правило, локализуется эксцентрично, в одном из углов полости матки, ниже линии эндометрия, в то время как ложное плодное яйцо («псевдогестационный мешок») обычно выполняет полость матки.

Одной из первых визуализируемых с помощью УЗИ в полости «гестационного мешка» структур является желточный мешок, который можно визуализировать после 3-недельного эмбриологического срока беременности (5 недель после последней менструации).

Желточный мешок представляет собой округлое тонкостенное анэхогенное образование. Эмбрион вначале визуализируется как эхогенное утолщение по краю желточного мешка, а сократительная активность сердца эмбриона определяется при сроке беременности 3,5—4 недели, или через 5,5—6 недель после последней менструации.

Трансвагинальное УЗИ совместно с бимануальным исследованием позволяет обнаружить минимальное количество жидкости (при внематочной беременности — крови) в брюшной полости. Во время исследования в ряде случаев целесообразно приподнять головной конец во время исследования на гинекологическом кресле, что способствует скоплению имеющейся в брюшной полости жидкости в позадиматочном пространстве.

Проведение прицельного кульдоцентеза (пункция Дугласова пространства под контролем УЗИ) повышает эффективность исследования в 1,5—2 раза, позволяя своевременно диагностировать наличие минимального внутрибрюшного кровотечения.

Таким образом, одним из ценных свойств УЗИ является способность визуализировать наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Однако выявленная в брюшной полости свободная жидкость может являться не только скопившейся там кровью, и вовсе не обязательно быть следствием нарушившейся внематочной беременности. Свободная жидкость при УЗИ может представлять собой перитонеальную жидкость или кровь, скопившуюся после ретроградной менструации, либо следствие разрыва кисты яичника, либо из других возможных источников. Поэтому УЗИ целесообразно применять для выявления других патологических состояний, которые тоже могут имитировать симптомы внематочной беременности.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) также улучшает точность диагностики многих гинекологических заболеваний. Показано, что применение данного метода позволят улучшить диагностическую чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ, особенно в случаях, когда имеется сомнение в наличии или отсутствии плодного мешка.

Установлено, что ЦДК повышает увеличить диагностическую чувствительность при внематочной беременности с 71 до 87 % (по сравнению с трансвагинальным УЗИ). При наличии неразвивающейся маточной беременности применение ЦДК увеличивает чувствительность с 24 до 59 %, а при развивающейся маточной беременности — с 90 до 99 %.

Использование ЦДК позволяет провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз в более ранние сроки, устраняя задержки, вызванные необходимостью использовать определение в динамике уровня β-субъединицы ХГЧ. Кроме того, ЦДК позволяет оценивать происходящую инволюцию плодного яйца при внематочной беременности, например на фоне медикаментозной терапии метотрексатом.

Наиболее достоверным УЗ-критерием внематочной беременности является обнаружение расположенного вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом: визуализируется сердечная деятельность, а при сроке более 7 недель — двигательная активность.

Частота подобных клинических ситуаций мала — не более 10 %. Это связано с поздним обращением женщин к врачу, значительными трудностями УЗ-диагностики эктопической беременности в малые сроки, а в ряде случаев — с отсутствием рационального обследования пациентов с учетом их индивидуальных особенностей.

Наиболее часто УЗ-критерием внематочной беременности служат подозрительные образования неоднородной (солидной и/или кистозной) структуры в области придатков, встречающиеся до 70 % случаев.

У 60-87 % пациенток с внематочной беременностью определяется свободная жидкость в брюшной полости. Особое значение этот фактор приобретает при сочетании его с наличием некистозного образования в области придатков. В этом случае точность УЗ-диагностики возрастает до 75—94 %. При обнаружении УЗ-признаков наличия жидкости в брюшной полости целесообразно произвести прицельную (под УЗ-контролем) пункцию брюшной полости через задний свод с целью уточнения характера жидкости.

В то же время только аспирация содержимого брюшной полости позволяет точно диагностировать наличие внутрибрюшного кровотечения и сформулировать показания к хирургическому лечению при подозрении на внематочную беременность.

Из других, менее информативных УЗ-признаков внематочной беременности следует назвать утолщение М-эхо (до 16—22 мм), обусловленное стимуляцией эндометрия прогестероном, увеличение размеров матки (без наличия в ней органических изменений) и др.

Диагностическая ценность трансвагинальной УЗ-диагностики при подозрении на внематочную беременность достигает 88-98 %.

Следует подчеркнуть, что результаты УЗИ в большинстве случаев должны рассматриваться в совокупности с другими диагностическими мероприятиями.

Большое значение в диагностике внематочной беременности имеет выявление уровня хорионического гонадотропина человека, который определяется, начиная с 7—8-го дня после оплодотворения.

Наличие в моче беременных женщин ХГЧ было установлено 100 лет назад, а позднее были предложены качественные биологические пробы определения этого гормона: на мышах (реакция Ашгейм—Цондека), лягушках (реакция Галли— Майнини), крольчихах (реакция Фридмана).

ХГЧ (гликопротеид с молекулярной массой 37 900 Да) — специфический гормон беременности, который исчезает из крови и мочи женщины после родов. ХГЧ синтезируется в клетках синцитиотрофобласта, по действию сходен с люте-инизирующим гормоном (ЛГ) в ранние сроки беременности.

Гормон состоит из двух пептидных цепей — а— и β-субъединица.

α —субъединица одинакова для всех гликопротеидов — ХГЧ, лютропина, фоллитропина, тиреотропина, ее выявление обусловливает высокую частоту ложноположительных результатов исследования.

β-субъединица ХГЧ отличается по углеводному и аминокислотному составу, поэтому количественное определение ее повышает специфичность и значительно увеличивает точность диагностики.

Установлено, что у здоровых женщин с маточной беременностью показатели уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови удваиваются приблизительно каждые 2 дня.

Поданным Каdаг и соавт. (1994), уровень β-субъединицы ХГЧ в крови при нормальной маточной беременности должен возрастать в течение 2-дневного периода не менее чем на 66 %. Например, если у беременной уровень β-субъединицы ХГЧ составляет 100 мМЕ/мл, то через 2 дня показатель должен достичь, по крайней мере, 166 мМЕ/мл. В случае увеличения уровня β-субъединицы ХГЧ меньше чем на 66 % следует думать либо о наличии у пациентки патологически развивающейся (самопроизвольный аборт) маточной беременности, либо о наливши внематочной.

Необходимо иметь в виду, что у 15 % женщин с нормально развивающейся маточной беременностью уровень β-субъединицы ХГЧ увеличивается за этот период времени менее чем на 66 %, в то время как у 13 % женщин с эктопической беременностью, наоборот, имеет место повышение уровня β-субъединицы ХГЧ, по крайней мере, на 66 % через 2 дня.

Имеются данные, что у 64 % пациенток с внематочной беременностью (при малых сроках) вначале могут определяться нормальные темпы удвоения уровня β-субъединицы ХГЧ.

Следует учитывать, что несмотря на то, что при внематочной беременности средний уровень β-субъединицы ХГЧ ниже, чем при маточной беременности, однократное определение его не может с высокой точностью диагностировать заболевание. Поэтому важным является повторное (в динамике) определение уровня данного гормона в сыворотке крови для дифференциальной диагностики нормальной маточной беременности с патологически развивающейся или внематочной беременностью. Исследование ХГЧ в динамике необходимо для контроля за происходящей инволюцией плодного яйца при проведении медикаментозной терапии внематочной беременности (метотрексат).

Основным недостатком этого метода является потеря времени, необходимого для проведения повторного (в динамике) исследования уровня гормона с целью уточнения диагноза.

При внематочной беременности, даже при ее прогрессировании, продукция ХГЧ нарушается, а при ее прерывании титр гормона еще более снижается. Этим объясняется низкая информативность иммунологических методов определения ХГЧ. Так, частота отрицательных или сомнительных результатов иммунологического тестирования ХГЧ в моче достигает 70-80 %.

В настоящее время возможность радиоиммунологического тестирования ХГЧ в сыворотке крови позволяет установить диагноз внематочной беременности в 98,8 % наблюдений.

Если иммунологическими пробами улавливаются количества ХГЧ около 1 МЕ/мл, то радиоиммунологическое тестирование выявляет значительно меньшие количества ХГЧ —1 мМЕ/мл. Радиоиммунологический метод обладает наиболее высокой избирательностью и чувствительностью диагностики данного гормона.

Разновидностью радиоиммунологического контроля является иммунорадиометрический метод — определение антигена с помощью меченых антител, что позволяет обнаруживать ХГЧ в сыворотке за неделю до предполагаемой менструации.

Преимуществами радиоиммунологического метода определения ХГЧ являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие перекрестных реакций с другими гормонами и белками, идентичными по структуре, а также возможность точного определения суточного количества секретируемого гормона.

Что касается различных «пробирочных» и других тестов, то при их постановке может иметь место перекрестная реакция с ЛГ, поэтому многие из них недостаточно информативны, особенно для диагностики внематочной беременности.

Критический уровень β-субъединицы ХГЧ в плазме крови на фоне отсутствия УЗ-признаков беременности (как в матке, так и вне нее) служит показанием к диагностической лапароскопии.

В комплексном обследовании больных с подозрением на эктопическую беременность определение β-субъединицы ХГЧ имеет большое значение. При уровне его выше 6000 МЕ/л у пациентки имеется беременность, поэтому при отсутствии УЗ-признаков беременности показана диагностическая лапароскопия. Если у пациентки невозможно определить с достаточной точностью время овуляции, то так называемая «пограничная», или «разграничительная», зона ypoвня β-субъединицы ХГЧ может подтвердить результаты, полученные при УЗИ.

«Пограничная» зона уровня β-субъединицы ХГЧ — это уровень данного гормона, при котором все маточные беременности должны быть видимы при УЗИ. При использовании трансабдоминальной методики данный уровень составляет 6000-6500 МЕ/л, а при использовании высокочастотных трансвагинальных датчиков уровень β-субъединицы ХГЧ, при котором в полости матки визуализируется плодное яйцо, уменьшается до 1500—1800 МЕ/л.

Если при трансвагинальном сканировании в полости матки не выявлено плодного яйца, а показатели β-субъединицы ХГЧ достигли «пограничного» уровня, то можно достоверно считать, что у пациентки имеет место внематочная беременность.

Исключение для подобного подхода составляют женщины с многоплодной беременностью. При этом содержание β-субъединицы ХГЧ выше (2300 МЕ/л). Если у пациентки в связи с проведением стимуляции овуляции подозревается возможность многоплодной беременности, то уровень «пограничной» зоны β-субъединицы ХГЧ должна использоваться очень осторожно. Следует также иметь в виду, что показатели «пограничного» уровня β-субъединицы зависят от используемой в конкретном учреждении УЗ-аппаратуры и особенностей интерпретации получаемых результатов, а также квалификации врача.

Другим методом, позволяющим дифференцировать наличие патологической (в частности, внематочной) беременности, является определение уровня прогестерона в сыворотке крови. Известно, что при внематочной беременности продукция прогестерона значительно меньше, чем при маточной локализации плодного яйца.

Предложены различные показатели прогестерона в крови, позволяющие повысить чувствительность и специфичность метода. Так, при уровне прогестерона больше чем 25 нг/мл с точностью 97,4 % можно исключить внематочную беременность, а при уровне прогестерона 5 нг/мл или меньше в 100 % случаев можно утверждать, что у пациентки имеет место не-развивающаяся внематочная или маточная беременность.

Ценность определения уровня прогестерона в крови все же ограничена довольно большим интервалом с сомнительными результатами — диапазон 5—25 нг/мл. Имеются данные, что уровень прогестерона в крови менее 15 нг/мл в 80 % случаев свидетельствует о внематочной беременности у пациентки.

Данное исследование ненадежно в дифференциации между нормальной и патологической беременностью у пациенток после ЭКО в связи с повышенной продукцией прогестерона имеющимся множеством желтых тел, а также в случае использования пациентками фармакологических препаратов со свойствами прогестерона.

Лапароскопия является наиболее точным, надежным и информативным методом выявления внематочной беременности: почти в 100 % случаев позволяет установить правильный диагноз. Диагностическую лапароскопию производят при недостаточной информативности клинического и УЗ-методов исследования, причем чаще всего в случаях, когда не удается уточнить характер имеющейся в брюшной полости жидкости.

Этот метод дает возможность визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях — провести оперативное лечение.

При лапароскопии прогрессирующая трубная беременность выглядит в виде веретенообразного утолщения синюшно-багрового цвета одного из отделов трубы. Величина трубы зависит от срока беременности.

Сосуды широкой связки, мезосальпинкса и мезовариума значительно расширены на стороне поражения. Перитонеальная жидкость не изменена.

При нарушении целости трубы в ней видно одно или несколько отверстий неправильной формы с изъеденными краями. Настенке трубы могут быть кровоизлияния, из ее просвета может вытекать темная кровь. В заднем своде скапливается жидкая темная кровь с наличием сгустков.

Если плодное яйцо находится в ампулярном отделе, то фимбриальный отдел трубы расширен, а из его просвета видна кровоточащая, губчатая, синюшно-багровая ткань.

При прерывании беременности по типу трубного аборта из просвета трубы вытекает темная кровь, а в позадиматочном пространстве имеется образование неправильной формы, напоминающее кровяной сгусток, которое представляет собой плодное яйцо.

Лапароскопия имеет и известные недостатки. Обычно при подозрении на наличие у пациентки внематочной беременности лапароскопия должна производиться на завершающем этапе, когда использование других, менее инвазивных методов исследования не позволяют врачу установить точный диагноз.

Выскабливание матки с целью диагностики внематочной беременности производится в настоящее время значительно реже, чем в прежние годы, когда лапароскопия и УЗИ не применялись в гинекологической практике. Выскабливание эндометрия довольно простой метод, однако далеко не всегда обнаружение в соскобе ворсин хориона исключает наличие внематочной беременности. Кроме того, при проведении дифференциального диагноза между маточной и внематочной беременностью во время выскабливания матки можно нарушить имеющуюся маточную беременность малого срока. Метод выскабливания матки можно использовать в случаях, когда пролонгирование беременности нежелательно, даже если это была маточная беременность. Поэтому данный метод целесообразен при проведении дифференциального диагноза внематочной с нарушенной маточной беременностью (неполный аборт), а также с дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК). Безусловно, в настоящее время любое выскабливание матки следует проводить под гистероскопическим контролем, что позволяет повысить точность диагностики и лечения (после анализа результата гистологического исследования соскоба эндометрия).

Гистологическое исследование соскоба эндометрия

Один из наиболее достоверных признаков внематочной беременности — децидуальная реакция стромы эндометрия при отсутствии в соскобе элементов хориона. Однако отсутствие элементов хориона не всегда свидетельствует о внематочной беременности, т. к. плодное яйцо при малом сроке маточной беременности или остатки плодного яйца при выскабливании без гистероскопического контроля могли остаться не удаленными.

Известно, что децидуальные превращения эндометрия могут быть и у небеременных женщин, например, при наличии персистирующего желтого тела или лютеиновой кисты яичника.

В 1954 г. Ариас-Стелла описал изменения эндометрия, связанные с наличием в организме женщины функционирующего хориона. Эти изменения выражаются в увеличении размеров клеток, гиперхромазии, крупном ядре и вакуолизации цитоплазмы.

При влагалищном исследовании матка и придатки без пальпаторных изменений, болезненность в области дугласова пространства. Тест на ХГЧ — отрицательный, УЗИ матки и придатков — без видимых изменений. Целесообразна консультация хирурга.

Нарушение внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать с рядом заболеваний, которые также сопровождаются симптомами острого внутри-брюшного кровотечения (апоплексия яичника, травмы печени или селезенки) или развитием картины острого живота (перитонит). При картине внутрибрюшного кровотечения показано проведение оперативного вмешательства, во время которого уточняется его источник и производится гемостаз.

Развитие острого перитонита чаще происходит как осложнение гнойных хирургических или гинекологических заболеваний либо при повреждении органов брюшной полости.

В гинекологической практике гнойный перитонит в результате перфорации гнойных тубоовариальных образований обычно протекает тяжело, дифференциальная диагностика с внематочной беременностью основывается на данных анамнеза, оценке общего состояния, результатов объективного и лабораторного исследований.

При перфорации гнойного придаткового образования возникает резкое усиление боли (чувство разрыва в животе), которая принимает постоянный характер.

Больные жалуются на резкую слабость, тошноту, рвоту, затрудненное, частое дыхание. Язык сухой, температура тела гектическая, в анализе крови — рост показателей лейкоцитоза и СОЭ. При пальпации живота — резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. В связи с наличием картины диффузного перитонита больной показано экстренное хирургическое вмешательство.

Лечение

На современном этапе существует несколько различных подходов к лечению трубной беременности: хирургическое, медикаментозное и выжидательная тактика ведения больных.

Общепринятым методом лечения эктопической беременности является хирургический.

Преимуществами хирургического лечения являются эффективное оказание лечебной помощи, независимо от локализации, размера плодного яйца, наличия разрыва трубы и гемоперитонеума.

Показанием к хирургическому вмешательству является наличие эктопически расположенного плодного яйца.

Хирургическое лечение целесообразно в случаях, когда плодное яйцо расположено в шейке матки, яичнике, а также в интерстициальном отделе или рудиментарном роге матки. Подобные локализации нередко сопровождаются массивными кровотечениями, нередко заканчиваются экстирпацией матки или удалением яичника.

При лечении больных с прогрессирующей внематочной беременностью, в течение последних двух десятилетий, с целью сохранения трубы и ее функции, преимущественно применяются методики минимально инвазивной хирургии. Лапароскопический доступ при лечении больных с внематочной беременностью во всем мире в большинстве случаев стал методом выбора. Лапаротомия применяется для лечения тех пациенток, у которых имеют место гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Лапаротомический доступ является предпочтительным, также, для хирургов, не владеющих лапароскопией, и у больных, где лапароскопический доступ заведомо труден (например, при выраженном ожирение, наличии в брюшной полости значительного количества крови, а также при выраженном спаечном процессе в брюшной полости).

У больных, имеющих в анамнезе эктопическую беременность в той же самой трубе, или у пациенток с выраженными изменения в трубах предпочтение следует отдать удалению трубы (сальпингэктомии).

Таким образом, выбор хирургического доступа и характера операции при трубной беременности зависит от общего состояния больной, объема кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, локализации и размеров плодного яйца, качества эндоскопического оборудования и квалификации эндоскописта.

Впервые об успешно выполненной лапароскопической тубэктомии путем электрокоагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы сообщили в 1973 г. Шапиро и Эдле. При лапароскопии осуществляют как радикальные (сальпингэктомия), так и консервативно-пластические (сальпингостомия, резекция сегмента) операции.

Необходимыми условиями для лапароскопических операций являются удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика.

1. Видны яичник и маточная труба с эктопической беременностью внутри нее. 2. Маточную трубу вскрывают продольным разрезом. 3. Ткани трофобласта удаляют по частям с помощью специальных щипцов. 4. На марлевой салфетке лежат удаленные ткани трофобласта. 5. С гемостатической целью выполняют электрокоагуляцию мелких сосудов. 6. Разрез не ушивают

Абсолютное противопоказание для лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок 3—4-й степени, который чаще имеет место при кровопотере, превышающей 1500 мл.

Относительными противопоказаниями являются:

Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок 1—2-й степени) с кровопотерей, превышающей 500 мл; . интерстициальная локализация плодного яйца; . расположение плодного яйца в добавочном роге матки; . разрыв стенки маточной трубы; . общие противопоказания к лапароскопии (ожирение, выраженный спаечный процесс, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность).

Однако есть сообщения об успешном использовании лапароскопических операций при значительной кровопотере, разрыве трубы, интерстициальной и «старой» трубной беременности.

При внематочной беременности с помощью лапароскопии возможно проведение радикальных (сальпингэктомия) или консервативно-пластических (органосохраняющих) операций.

Показания ксальпингэктомии:

Спаечный процесс 3—4-й степени в малом тазу и выраженные анатомические изменения маточной трубы; . пластические операции на трубах в анамнезе по поводу трубно-перитонеального бесплодия; . повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Операцию проводят под интубационным наркозом, хотя в некоторых случаях, когда имеет место ограничение по времени, можно оперировать и при внутривенном обезболивании.

Используют 10-мм троакар для введения лапароскопа и два 5-мм троакара для проведения инструментов и манипуляторов. После санации брюшной полости (аспирация крови и промывание физиологическим раствором) производят поэтапную коагуляцию мезосальпинкса и истмического отдела беременной трубы чаще биполярным (возможно использование и монополярного) коагулятором. Маточную трубу отсекают ножницами. Оставшуюся культю при необходимости дополнительно коагулируют биполярным коагулятором. Удаленную маточную трубу извлекают через 10-мм троакар, после чего проводят санацию брюшной полости и контроль гемостаза.

Органосохраняющие операции

Основной целью органосохраняющих операций является сохранение репродуктивной функции. Для этого важна ранняя диагностика внематочной беременности, что снижает риск разрыва трубы. Важно произвести органосохраняющую операцию молодым, нерожавшим пациенткам, имеющим бесплодием в анамнезе, а также после удаления ранее второй трубы.

Виды органосохраняющих операций: линейная сальпинготомия, сегментарная резекция трубы и выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

Противопоказания:

Выраженные морфологические изменения стенки трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища); . повторная беременность в трубе, на которой ранее проводили органосохраняющую операцию; . локализация плодного яйца в интерстициальном отделе; . длительность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет; . выраженный спаечный процесс в малом тазу; . внематочная беременность после пластических операций на трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Размеры плодного яйца не более 4 см в диаметре; . целость стенки трубы; . проведение мониторинга уровня β-субъединицы ХГЧ в крови после операции.

Характер пластической операции зависит от локализации яйца. При локализации в фимбриальном отделе производят выдавливание плодного яйца (довольно травматичная манипуляция) или аспирацию его при помощи аквапуратора. В связи с травматичностью данной методики многие хирурги методом выбора считают сальпинготомию.

При локализации плодного яйца в ампуле трубы также чаще производят сальпинготомию.

При истмической локализации плодного яйца производят сальпинготомию или резекцию сегмента трубы с плодным яйцом с наложением анастомоза конец в конец. Обычно подобный анастомоз накладывается пациентке через несколько месяцев при повторной операции. Для этого необходимы соответствующие условия и должна использоваться специальная, микрохирургическая техника.

При интерстициальной локализации плодного яйца целесообразны лапаротомия и сальпингэктомия с иссечением трубного угла матки. Использовать лапароскопический доступ обычно не представляется возможным.

Если хирург владеет только консервативными методами, то обычно следует выбирать между линейной сальпинготомией, которая используется наиболее часто, и частичной резекцией сегмента трубы.

Сальпинготомия

При линейной сальпинготомии после санации брюшной полости производится разрез трубы длиной 2,0—2,5 см над проекцией плодного яйца в противоположном от брыжейки участке трубы. Через этот разрез щипцами или аквапуратором (методом аквадисекция) удаляют плодное яйцо и сгустки крови, затем производят тщательное промывание трубы физиологическим раствором. Кровоточащие участки коагулируют. Производят осмотр ложе плодного яйца, для того чтобы убедиться в полном удалении его элементов из трубы. Края раны на маточной трубе в большинстве случаев оставляют для заживления вторичным натяжением (реже и с меньшим успехом накладывают отдельные швы). Преимуществами безлигатурного метода является отсутствие риска воспалительных инфильтратов в тканях, окружающих лигатуры, т. е. ниже риск возникновения непроходимости трубы. Кроме того, не нарушается ориентация складок слизистой оболочки трубы, что важно для восстановления репродуктивной функции пациентки. Постепенное восстановление целости трубы обеспечивает физиологическое течение репаративных процессов.

Сегментарная резекция трубы

В последние годы операция резекции трубы при внематочной беременности производится редко. Резекцию сегмента трубы целесообразно производить при локализации плодного яйца в истмическом отделе трубы, а при выраженных морфологических изменениях (некроз, кровоизлияние и т. д.) стенки трубы в области локализации плодного яйца. После сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся отделов трубы не должна быть менее 5—6 см, при соотношении с диаметром ее конечных участков не более 1:3.

После коагуляции биполярным коагулятором дистального и проксимального, по отношению к плодному яйцу, отделов трубы коагулированные участки пересекают ножницами.

Затем после коагуляции мезосальпинкса ножницами отсекают сегмент трубы с плодным яйцом и удаляют из брюшной полости.

Операция выдавливания плодного яйца из трубы

Метод является травматичным для трубы, поэтому в настоящее время практически не применяется. Однако в ряде случаев, при наличии в брюшной полости некоторого количества крови, что свидетельствует о начавшемся трубном аборте, производят выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы с целью перевести начавшийся трубный аборт в полный.

После санации малого таза и проведения овариосальпинголизиса необходимо создать условия для выхода плодного яйца из ампулярного отдела трубы. Для этого восстанавливается проходимость дистального отдела трубы (ликвидация имеющего место стеноза данного отдела). Методом аквадисекции полностью отслаивают плодное яйцо от стенок трубы и двумя атравматичными щипцами поочередно производят бережное выдавливание плодного яйца наружу. Далее промывают маточную трубу физиологическим раствором, контролируют гемостаз, проводят санацию брюшной полости.

Осложнения во время операции

Во время лапароскопии возможны осложнения, связанные с техническими погрешностями: травма органов троакарами или другими инструментами, электрохирургические повреждения труб или других органов (термические ожоги), а также кровотечение во время и после лапароскопии.

Послеоперационные осложнения:

1. Персистенция хориона у 5—10% больных после консервативно-пластических операций. Необходимо исследовать уровень β-субъединицы ХГЧ 2—3 раза в неделю, а в группе риска развития персистенции хориона или при возникновении этого осложнения — ежедневно. 2. Трубно-перитонеальные свищи, которые могут возникать у 15 % больных после линейной сальпинготомии. 3. Послеоперационный спаечный процесс и непроходимость оперированной трубы, что может привести к повторной внематочной беременности, а также к бесплодию. Профилактику спаек важно начинать уже во время операции и в послеоперационном периоде. Следует проводить тщательное промывание брюшной полости для удаления сгустков и жидкой крови. В брюшную полость предлагается вводить различные растворы (например, 500—1000 мл раствора Рингера) для создания эффекта гидрофлотации, что предотвращает образование спаек. Если во время операции производилось разделение большого количества спаек, то в раннем послеоперационном периоде (через 24-48 ч) целесообразна санирующая динамическая лапароскопия с повторным разделением спаек.

Динамическая лапароскопия особо показана в случае подозрения на персистенцию хориона (визуальный контроль за маточной трубой, ее санация, а по показаниям — локальное введение метотрексата).

У значительного числа больных с внематочной беременностью возникает разрыв трубы. В этом случае показана экстренная операция на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Целесообразно проведение срединной лапаротомии с возможностью быстрой остановки кровотечения и полноценной ревизии органов брюшной полости. Методика оперативного лечения зависит от квалификации и опыта хирурга.

Накладываются зажимы на источник кровотечения (гемостаз), далее хирург, ориентируясь в обстановке, принимает решение об объеме операции индивидуально в каждом случае, чаще производится удаление трубы.

Консервативно-пластические операции не следует проводить при тяжелом состоянии больной, обширном разрыве трубы с участками некроза и кровоизлияниями, выраженном воспалительном процессе в придатках.

В случае отсутствия инфекции, в острых случаях при большой кровопотере следует проводить реинфузию крови из брюшной полости (обычно, если прошло не более 12 ч после разрыва трубы).

Собранную кровь необходимо процедить через 8 слоев стерильной марли, рекомендуют развести ее 1:1 изотоническим раствором хлорида натрия и добавить 1000 ед. гепарина на 1000 мл крови (для предотвращения фибринолиза). Раньше добавляли 10 мл 4% раствора цитрата натрия на 200 мл крови.

Медикаментозное лечение

Одно из перспективных направлений в терапии внематочной беременности у некоторых пациенток связано с применением медикаментов (чаще всего — метотрексата), мысль о возможности которого возникла в связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременности. Перед назначением медикаментозной терапии внематочной беременности необходимо рассмотреть множество факторов.

Условия для проведения консервативного лечения внематочной беременности:

1. Наличие ненарушенной трубной беременности. 2. Размер плодного яйца, по данным УЗИ, не должен превышать 3,5 см. 3. Отсутствие симптомов активного кровотечения или гемоперитонеума. 4. Наличие стабильных гемодинамических показателей у пациентки. 5. Отсутствие заболеваний печени, почек и системы кроветворения. 6. Тщательное наблюдение за состоянием больной (контроль клинических и биохимических показателей крови и мочи). 7. Определение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови дважды в неделю в течение первых 2 недель, а далее 1 раз в неделю до его исчезновения. 8. У больной не должно быть противопоказаний к приему метотрексата.

Показания для прекращения консервативной терапии и переходу к хирургическому лечению:

1. Ухудшение состояния больной. 2. Наличие боли внизу живота, симптомов внутреннего кровотечения или клинических проявлений токсического действия препарата. 3. Нарастание или отсутствие изменений уровня β-субъединицы ХГЧ в крови.

Наиболее часто применяют противоопухолевый препарат метотрексат, являющийся структурным аналогом фолиевой кислоты. Метотрексат препятствует переходу последней в активную форму, таким образом, нарушаются процессы синтеза аминокислот, которые необходимы для образования ДНК у эмбриона.

При передозировке метотрексата имеет место угнетение костно-мозговго кроветворения, может вызывать анемию, лейкопению, поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нарушение функции печени и почек.

Впервые, в 1982 г. Tanaka сообщил об успешном лечении интерстициальной беременности метотрексатом у 19-летней женщины. Диагноз больной был установлен при лапаротомии, брюшная стенка зашита наглухо и парентерально назначен метотрексат. По результатам гистеросалыгангографии, произведенной после лечения, обе трубы оказались проходимы.

В дальнейшем были разработаны показания и противопоказания, а также различные способы введения метотрексата при внематочной беременности.

Показания к применению метотрексата:

1. Прогрессирующая трубная беременность, особенно интерстициальная локализация плодного яйца. 2. Профилактика и лечение прогрессирующей внематочной беременности после консервативно-пластических лапароскопических операций. 3. Предварительное введение перед консервативной лапароскопической операцией для облегчения хирургического вмешательства (перевод прогрессирующей трубной беременности в трубный аборт).

Противопоказания для терапии метотрексатом:

1. Тромбопения менее 100х10 9 /л, лейкопения, анемия, заболевания печени и почек, нарушения свертывающей системы крови. 2. Уровень β-субъединицы ХГЧ более 15 000 МЕ/мл. 3. Диаметр плодного яйца более 3 см. 4. Количество крови в дугласовом пространстве, превышающее 100 мл. 5. Непереносимость метотрексата. 6. Иммунодефицитные состояния. 7. Алкоголизм. 8. Язвенная болезнь. 9. Активная легочная патология.

Проведение нехирургического лечения (метотрексатом) больным с внематочной беременностью противопоказано при суммарной оценке 13 баллов и более по шкале Н. Fernandez и соавт. (1987).

Способы введения метотрексата:

1. Системное введение (перорально и парентерально). 2. Локальное введение (при лапароскопии, под УЗ-контролем или трансцервикально). 3. Сочетанное введение (комбинация системного и локального способов). .

Дозировка метотрексата — индивидуальная.

Необходимо следить за уровнем β-субъединицы ХГЧ в крови каждые 48 ч.

Если имеются признаки персистенции трофобласта, курс метотрексата можно повторить через 9 дней или увеличить дозу вводимого препарата.

Наблюдение за пациенткой продолжают до снижения уровня β-субъединицы ХГЧ ниже 5 мМЕ/мл.

Перед началом лечения исследуют общий и биохимический анализы крови (печеночные пробы, трансаминазы, коагулограмма). Эти исследования следует повторять 1—2 раза в неделю.

Процедура облегчается при пероральном приеме препарата.

Доза препарата составляет от 0,3 до 1 мг/кг (оптимальная доза составляет 0,4 мг/кг).

Прием продолжается в течение 4—5 дней.

Лапароскопический способ введения препарата. Проводят при очень маленьких сроках прогрессирующей беременности. Доза препарата — 12,5 мг. Эффективность лечения составляет 89 %.

Трансцервикальный способ. Препарат вводят катетером без обезболивания в амбулаторных условиях. Доза — от 10 до 50 мг (средняя доза составляет 25 мг).

Осложнения:

1. Гематологические — лейкопения, тромбопения. 2. Желудочно-кишечные — энтерит, стоматит, диарея. 3. Печеночные — увеличение уровня трансаминаз, желтуха.

Профилактика осложнений:

1. Следует стремиться к назначению малых доз. 2. При повышении трансаминаз назначают гепатопро-текторы. 3. При лейко- и тромбопении назначают цитроворум-фактор в дозе 0,1 мг/кг массы тела и лейкоген (лейковорин) в дозе 0,1 мг/кг.

Неудачи в лечении отмечаются в 5—20 % случаях. При этом, если отмечается повышение уровня β-субъединицы ХГЧ, то достаточно назначить 40 мг метотрексата в/м. При появлении крови в дугласовом пространстве и признаках персистенции трофобласта необходимо перейти к лапароскопическому лечению.

Профилактика персистенции хориона

Некоторые авторы полагают, что профилактическое назначение метотрексата необходимо всем больным после консервативно-пластических операций по поводу внематочной беременности (локальное введение во время операции и внутримышечное — в раннем послеоперационном периоде из расчета 1 мг/кг).

Большинство считают, что профилактически метотрексат следует назначать пациенткам группы риска развития персистирующей внематочной беременности.

Группа риска

1. Возникают сомнения в полном удалении хориона. 2. Размеры гематосальпинкса превышают 3 см. 3. Содержание прогестерона в крови перед операцией выше 35 нмоль/л. 4. Ежедневное увеличение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови в послеоперационном периоде более 100 мМЕ/мл, или больше 40 % от его уровня в предыдущий день.

С целью профилактики метотрексат вводят однократно в послеоперационном периоде из расчета 1 мг/кг.

Для лечения персистирующей внематочной беременности метотрексат назначают перорально в дозе 25 мг в день однократно в течение 5 дней.

При необходимости курс лечения повторяют через 9 дней, до тех пор пока уровеньβ-субъединицы ХГЧ не станет ниже 10 мМЕ/мл.

Другая схема — парентеральное введение одной дозы препарата в количестве 40—50 мг.

Выжидательная тактика. Редко прерывание трубной беременности может привести к спонтанному выздоровлению.

Выжидательную тактику нельзя признать общепринятой, но в определенных случаях она может быть допустима. Это, прежде всего, пациентки без клинических симптомов внематочной беременности. Кроме того, у них должны иметь место объективные признаки, свидетельствующие о гибели плодного яйца (снижение уровня β-субъединицы ХГЧ в динамике).

Критерии для применения выжидательной тактики:

1. Размеры плодного яйца не более 2x2 см. 2. Гемоперитонеум не более 50 мл. 3. Отсутствует кровотечение из трубы. 4. Уровень β -субъединицы ХГЧ менее 1000 мМЕ/мл.

Следует ежедневно проводить исследования β —субъединицы ХГЧ в крови: при снижении его уровня наблюдение необходимо продолжить. При увеличении показателей (3— субъединицы ХГЧ или выявлении кривой в виде «плато» назначают лечение метотрексатом.

При соблюдении указанных критериев излечение наступает в 80 % случаях.

Подобную тактику можно использовать только в условиях стационара, где имеется возможность проводить динамический контроль за уровнем β-субъединицы ХГЧ в крови и УЗ-мониторинг, а также оказать экстренную хирургическую помощь в любое время.

Реабилитация после операции

Реабилитационные мероприятия преследуют, прежде всего, цель восстановления репродуктивной функции после операции.

Реабилитация заключается:

1. В предупреждении спаечного процесса 2. Использовании контрацепции. 3. Нормализации гормональных изменений в организме.

Мероприятия назначают на ранних этапах послеоперационного периода. Известно, что спайки обычно начинают формироваться в ближайшие часы после операции. Так, при динамической лапароскопии установлено, что уже через 8—12 ч образуются фибриновые спайки, степень и выраженность которых зависит от объема проведенной операции, а также ее травматичности.

Поэтому физиотерапию необходимо начинать с ранних часов или первых суток после операции. Рекомендуется использовать физиотерапевтическое воздействие: переменное

импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивная лазерная терапия, электростимуляция маточных труб. Под влиянием физиотерапии происходят улучшение локального кровотока, активизация обменных процессов, усиление регенерации тканей, уменьшение выраженности болевого синдрома и седативный эффект.

В дальнейшем можно назначать УВЧ, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме.

Следует также проводить общеукрепляющую, гемостимулирующую и рассасывающую терапию.

Что касается отношения клиницистов к проведению гидротубаций, то оно неоднозначное. Большинство авторов к данному методу относятся негативно, считая, что в условиях обычно имеющегося патологического изменения трубы происходят истончение и атрофия стенки трубы, а также повреждение нервных рецепторов и реснитчатого эпителия эндосальпинкса. Проведение гидротубаций способствует нарушению некоторых функций труб в связи с отрицательным влиянием на реснитчатый эпителий эндосальпинкса, что приводит к атрофии последнего. Имеются данные, что гидротубации снижают сократительную активность труб, увеличивает риск развития воспалительных заболеваний маточных труб.

На время курса противовоспалительной терапии рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции.

У нерожавших пациенток молодого возраста целесообразно использовать комбинированные монофазные эстроген-гестагенные низкодозированные гормональные препараты. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно не менее 6 месяцев после операции. Рожавшим женщинам старшего возраста следует также рекомендовать комбинированные монофазные эстроген-гестагенные низкодозированные гормональные препараты.

ВМС следует применять с осторожностью (после санации и обследования на наличие инфекции), учитывая высокий риск повторной внематочной беременности. Целесообразно на фоне введенного ВМС в течение первых 3—4 менструаций профилактически проводить антибактериальное лечение пациентки.

У женщин позднего репродуктивного периода возможна контрацепция с использованием чистых гестагенов (мини-пили), барьерных методов, а также применять добровольную хирургическую стерилизацию при наличии соответствующих условий.

После окончания реабилитационных мероприятий целесообразно произвести диагностическую лапароскопию, позволяющую оценить состояние маточных труб и других органов малого таза.

Риск наступления повторной внематочной беременности составляет не менее 10—20 %. Поэтому в случае задержки очередной менструации и при подозрении на возможность наступления беременности следует провести трансвагинальное УЗИ с целью уточнения локализации плодного яйца.

Из 60 % пациенток, забеременевших повторно, частота наступления повторной эктопической беременности составляет 15 %, а привычное невынашивание беременности отмечается у 20 % женщин.